Функциональное расстройство желчного пузыря

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ; FUNCTIONAL GALLBLADDER DISORDER)

1. Определение

Функциональное расстройство желчного пузыря представляет собой нарушение моторики желчного пузыря, проявляющееся приступами типичной билиарной боли при отсутствии камней, сладжа и других структурных изменений желчевыводящих путей. Термин введён Римскими критериями IV пересмотра (2016) и заменил применявшиеся ранее понятия «дискинезия желчного пузыря» и «дискинезия желчевыводящих путей». В основе расстройства лежит нарушение сократительной функции пузыря и координации его опорожнения со сфинктером Одди, что приводит к повышению давления в пузыре и болевому синдрому. Диагноз ставится после исключения органических заболеваний; одним из подтверждающих признаков считается сниженная фракция выброса желчного пузыря.

В Римских критериях IV функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди объединены в одну группу, которая включает функциональное расстройство желчного пузыря, функциональное билиарное расстройство сфинктера Одди и функциональное панкреатическое расстройство сфинктера Одди.

2. Этиология и патогенез

Опорожнение желчного пузыря после еды регулируется главным образом холецистокинином, который выделяется в двенадцатиперстной кишке в ответ на поступление жиров и белков, вызывает сокращение пузыря и расслабление сфинктера Одди. При функциональном расстройстве нарушается сократительная способность мышечной стенки пузыря, его чувствительность к холецистокинину или согласованность работы со сфинктером. Предполагается роль начальных литогенных изменений жёлчи, микровоспаления стенки пузыря, висцеральной гиперчувствительности и нарушений нервной регуляции.

Особенности при беременности:

Прогестерон расслабляет гладкую мускулатуру, поэтому во время беременности объём желчного пузыря натощак и остаточный объём после сокращения увеличиваются, а опорожнение замедляется. Одновременно эстрогены повышают насыщенность жёлчи холестерином. Эти физиологические изменения способствуют застою жёлчи, образованию билиарного сладжа и камней. Поэтому у беременных с болью в правом подреберье в первую очередь исключают желчнокаменную болезнь и холестаз беременных, а не ограничиваются функциональным диагнозом.

3. Клиническая картина

Основное проявление — билиарная боль. По Римским критериям IV она характеризуется следующими признаками:

• Боль локализуется в эпигастрии и (или) в правом подреберье.

• Нарастает до постоянного уровня и длится не менее 30 минут.

• Повторяется с разными интервалами (не ежедневно).

• Достаточно интенсивна, чтобы нарушать повседневную активность или приводить к обращению за неотложной помощью.

• Не связана существенно с дефекацией, не уменьшается при смене положения тела и после приёма антацидов или антисекреторных препаратов.

Подтверждающими признаками служат тошнота и рвота, иррадиация боли в спину или правую подлопаточную область, пробуждение от боли ночью. Постоянная, ежедневная, кратковременная или слабая боль не соответствует определению билиарной и указывает на иной диагноз, например функциональную диспепсию.

4. Диагностика

Критерии функционального расстройства желчного пузыря (Рим IV):

Обследование:

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: исключает камни, сладж, полипы, утолщение стенки пузыря и расширение протоков; при сомнениях используют эндоскопическое ультразвуковое исследование для выявления микролитиаза.

• Лабораторные исследования: печёночные пробы, билирубин, амилаза и липаза во время или вскоре после приступа.

• Эзофагогастродуоденоскопия: для исключения язвенной болезни и других причин эпигастральной боли.

• Динамическая холесцинтиграфия с холецистокинином: количественная оценка фракции выброса желчного пузыря; при беременности не проводится из-за лучевой нагрузки.

• Ультразвуковая оценка сократимости: измерение объёма пузыря натощак и после желчегонного завтрака широко применяется в отечественной практике, однако не входит в критерии Рим IV.

5. Лечение

• Питание: регулярный дробный приём пищи, ограничение жирных и жареных блюд, переедания; при беременности это основа ведения.

• Спазмолитики: применяются для купирования боли; в отечественной практике используют селективные спазмолитики, в том числе гимекромон, мебеверин и другие препараты.

• Урсодезоксихолевая кислота: назначается при сопутствующем билиарном сладже.

• Холецистэктомия: по Римским критериям IV может рассматриваться у пациентов с типичной билиарной болью и сниженной фракцией выброса, однако доказательная база её эффективности ограничена, и решение принимается индивидуально.

• Коррекция сопутствующих нарушений: лечение функциональной диспепсии, синдрома раздражённого кишечника, психоэмоциональных нарушений, усиливающих висцеральную чувствительность.

6. Осложнения и прогноз

Функциональное расстройство желчного пузыря не приводит к угрожающим жизни осложнениям. Длительный застой жёлчи может способствовать образованию сладжа и камней, поэтому при сохранении симптомов показано повторное ультразвуковое исследование. У части пациентов симптомы стихают самостоятельно; после холецистэктомии боль сохраняется у некоторых больных, что требует исключения функционального расстройства сфинктера Одди и других причин. После родов физиологические изменения моторики желчного пузыря у большинства женщин проходят.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра дискинезия желчного пузыря кодируется в рубрике K82.8 «Другие уточнённые болезни желчного пузыря», а спазм сфинктера Одди — K83.4.

---

Ключевое клиническое положение: Функциональное расстройство желчного пузыря — современный термин Римских критериев IV для состояния, ранее называвшегося дискинезией желчного пузыря: типичная билиарная боль длительностью не менее 30 минут при отсутствии камней, сладжа и других структурных изменений. Диагноз устанавливают только после исключения желчнокаменной болезни, язвенной болезни, панкреатита и заболеваний печени; подтверждающим признаком служит фракция выброса желчного пузыря менее 40% при сцинтиграфии. Лечение включает коррекцию питания и спазмолитики, холецистэктомию рассматривают индивидуально. Во время беременности замедление опорожнения желчного пузыря обусловлено действием прогестерона, поэтому при билиарной боли у беременных прежде всего исключают желчнокаменную болезнь и холестаз.