Диабетическая микроангиопатия

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МИКРОАНГИОПАТИЯ (МИКРОСОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА; MICROANGIOPATHIA DIABETICA)

1. Определение

Диабетическая микроангиопатия представляет собой генерализованное поражение мелких сосудов (артериол, капилляров и венул), развивающееся при сахарном диабете вследствие длительной хронической гипергликемии. Морфологической основой являются утолщение базальной мембраны капилляров, эндотелиальная дисфункция, потеря перицитов, повышение проницаемости сосудистой стенки и окклюзия капилляров. Клинически микроангиопатия проявляется прежде всего диабетической ретинопатией, диабетической нефропатией (диабетической болезнью почек) и, вместе с метаболическими механизмами, диабетической нейропатией, которые относят к микрососудистым осложнениям сахарного диабета.

Микроангиопатия развивается как при сахарном диабете 1 типа, так и при сахарном диабете 2 типа; её риск определяется прежде всего длительностью диабета и степенью гипергликемии, а также артериальной гипертензией, дислипидемией и курением. Микрососудистые осложнения являются ведущими причинами слепоты у лиц трудоспособного возраста, терминальной почечной недостаточности и нетравматических ампутаций нижних конечностей.

2. Этиология и патогенез

Эндотелиальные клетки сетчатки, почечных клубочков и периферических нервов не способны эффективно снижать поступление глюкозы внутрь клетки при гипергликемии, поэтому именно эти ткани наиболее уязвимы. Обсуждается несколько взаимосвязанных механизмов повреждения:

• Полиоловый путь: превращение избытка глюкозы в сорбит под действием альдозоредуктазы с осмотическим и окислительным стрессом.

• Конечные продукты гликирования: неферментативное гликирование белков базальной мембраны и внеклеточного матрикса с образованием поперечных сшивок, активацией рецепторов RAGE и воспаления.

• Активация протеинкиназы C: нарушение регуляции кровотока, проницаемости и продукции факторов роста.

• Гексозаминовый путь и окислительный стресс: избыточное образование активных форм кислорода в митохондриях рассматривается как объединяющее звено перечисленных механизмов.

• Ишемия и факторы роста: окклюзия капилляров вызывает тканевую гипоксию и выработку сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), что ведёт к повышению проницаемости, макулярному отёку и патологической неоваскуляризации.

Важную роль играет «метаболическая память»: длительная гипергликемия в начале заболевания продолжает влиять на риск осложнений в течение многих лет, что подтверждено долгосрочным наблюдением участников исследований DCCT/EDIC и UKPDS.

3. Клинические формы

По данным клинических рекомендаций Минздрава России по диабетической ретинопатии, её распространённость в мире составляет около 34,6% среди людей с диабетом; в России ретинопатия зарегистрирована у 38,3% больных сахарным диабетом 1 типа и у 15% больных диабетом 2 типа. Поражение микрососудов сочетается с макроангиопатией (атеросклеротическим поражением крупных артерий) и вносит вклад в развитие синдрома диабетической стопы.

4. Клиническая картина

На ранних стадиях микроангиопатия протекает бессимптомно: ретинопатия не влияет на зрение до развития макулярного отёка или пролиферативных изменений, а альбуминурия и снижение СКФ не сопровождаются жалобами. Поэтому выявление осложнений основано на регулярном скрининге. По мере прогрессирования появляются снижение и искажение центрального зрения, «плавающие» помутнения и внезапная потеря зрения при кровоизлиянии в стекловидное тело; отёки, артериальная гипертензия и признаки хронической болезни почек; онемение, жжение, боли в стопах, снижение чувствительности, ортостатическая гипотензия, гастропарез.

5. Диагностика и скрининг

• Осмотр глазного дна: офтальмоскопия или фотографирование глазного дна с расширением зрачка; при сахарном диабете 2 типа — с момента установления диагноза, при сахарном диабете 1 типа — в течение пяти лет от начала заболевания, затем не реже одного раза в год, чаще — при выявленной ретинопатии и беременности. Для оценки макулярного отёка применяется оптическая когерентная томография.

• Оценка функции почек: определение отношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи и расчёт СКФ по креатинину сыворотки; при диабете 2 типа — с момента постановки диагноза, при диабете 1 типа — через пять лет от начала заболевания, затем ежегодно.

• Скрининг нейропатии: исследование вибрационной (камертон 128 Гц), тактильной (монофиламент 10 г), температурной и болевой чувствительности, ахилловых рефлексов, осмотр стоп.

6. Лечение и профилактика

Контроль факторов риска:

Основой профилактики и замедления прогрессирования является достижение индивидуального целевого уровня гликированного гемоглобина. В исследовании DCCT интенсивная инсулинотерапия при диабете 1 типа снижала риск возникновения ретинопатии на 76% и её прогрессирования на 54%; в исследовании UKPDS интенсивный контроль гликемии при диабете 2 типа снижал суммарный риск микрососудистых осложнений на 25%. Не менее важны контроль артериального давления, коррекция дислипидемии и отказ от курения. Препаратов, которые прицельно «укрепляют» капилляры при диабете, с доказанной эффективностью не существует.

Органопротективная терапия:

• Почки: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II при альбуминурии и/или артериальной гипертензии; ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа и нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов финеренон у пациентов с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек — по показаниям согласно клиническим рекомендациям.

• Глаза: лазерная коагуляция сетчатки при пролиферативной ретинопатии, интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF препаратов) и глюкокортикоидов при макулярном отёке, витрэктомия при кровоизлиянии в стекловидное тело и тракционной отслойке.

• Нервы: симптоматическое лечение болевой нейропатии (прегабалин, габапентин, дулоксетин, амитриптилин), профилактика синдрома диабетической стопы.

7. Осложнения и прогноз

Без своевременного выявления и лечения микроангиопатия приводит к необратимой потере зрения, терминальной почечной недостаточности с необходимостью заместительной почечной терапии, трофическим язвам стоп и ампутациям. Альбуминурия и снижение СКФ ассоциированы также с повышением сердечно-сосудистого риска. Прогноз существенно улучшается при раннем выявлении, достижении целевых показателей гликемии и артериального давления, применении органопротективных препаратов и своевременном лечении ретинопатии.

---

Ключевое клиническое положение: Диабетическая микроангиопатия — поражение мелких сосудов при сахарном диабете, обусловленное хронической гипергликемией и проявляющееся диабетической ретинопатией, нефропатией и (вместе с метаболическими механизмами) нейропатией. На ранних стадиях она протекает бессимптомно, поэтому ключевое значение имеет регулярный скрининг: осмотр глазного дна и определение отношения альбумин/креатинин в моче и СКФ при диабете 2 типа с момента диагноза, при диабете 1 типа — через пять лет от начала заболевания, далее ежегодно. Основой профилактики и замедления прогрессирования является контроль гликемии, артериального давления и липидов и отказ от курения; интенсивный контроль гликемии в исследованиях DCCT и UKPDS достоверно снижал риск микрососудистых осложнений. При поражении почек применяются ингибиторы АПФ или сартаны, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа и финеренон по показаниям, при ретинопатии — лазерная коагуляция сетчатки и интравитреальные анти-VEGF препараты.