Офтальмоскопия (осмотр глазного дна)

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ (ОСМОТР ГЛАЗНОГО ДНА, ФУНДУСКОПИЯ; OPHTHALMOSCOPY, FUNDUSCOPY)

1. Определение

Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) представляет собой метод визуального исследования внутренних структур глаза — сетчатки, диска зрительного нерва, макулярной области, сосудов сетчатки и сосудистой оболочки, а также стекловидного тела — в отражённом свете через зрачок с помощью специальных приборов и линз. Глазное дно — единственное место в организме, где врач может непосредственно и неинвазивно увидеть артериолы, венулы и нервную ткань, поэтому офтальмоскопия используется не только для диагностики заболеваний глаз, но и для оценки поражения мелких сосудов при сахарном диабете, артериальной гипертензии и признаков повышения внутричерепного давления.

Исследование проводит офтальмолог, а в упрощённом варианте (прямая офтальмоскопия) — также врачи других специальностей. Для полноценного осмотра, особенно периферии сетчатки, необходимо медикаментозное расширение зрачка (мидриаз).

2. Принцип метода и виды

Свет от осветителя направляется через зрачок на глазное дно, а отражённый свет попадает в глаз исследователя через оптическую систему, формирующую изображение. Различные методы отличаются увеличением, полем зрения, наличием стереоскопического эффекта и удобством осмотра периферии.

Метод	Принцип и изображение	Особенности применения
Прямая офтальмоскопия	Ручной электрический офтальмоскоп; прямое (неперевёрнутое) изображение с увеличением около 15 раз, малое поле зрения	Быстрый осмотр диска зрительного нерва и заднего полюса; доступна врачам разных специальностей; не даёт стереоскопического изображения и плохо выявляет периферические изменения
Обратная (непрямая) офтальмоскопия	Источник света (налобный бинокулярный офтальмоскоп) и собирающая линза; перевёрнутое изображение с небольшим увеличением и широким полем зрения	Осмотр периферии сетчатки, выявление разрывов и отслойки; бинокулярный вариант даёт стереоскопическое изображение
Биомикроофтальмоскопия	Осмотр за щелевой лампой с помощью бесконтактных асферических линз (например, 78 и 90 диоптрий) или контактных линз (трёхзеркальная линза Гольдмана)	Детальная стереоскопическая оценка макулы и диска зрительного нерва; основной метод осмотра глазного дна в офтальмологической практике
Фотографирование глазного дна	Фундус-камера, в том числе широкопольная и с возможностью съёмки без мидриаза	Документирование, динамическое наблюдение, телемедицинский скрининг диабетической ретинопатии

3. Показания

Сахарный диабет: скрининг и наблюдение диабетической ретинопатии и макулярного отёка: при диабете 2 типа — с момента установления диагноза, при диабете 1 типа — в течение пяти лет от начала заболевания, затем не реже одного раза в год, а при беременности и выявленной ретинопатии — чаще.
Артериальная гипертензия: оценка гипертонической ретинопатии как проявления поражения органов-мишеней; выявление кровоизлияний, экссудатов и отёка диска зрительного нерва при тяжёлой и злокачественной гипертензии.
Неврологические состояния: головная боль с признаками повышения внутричерепного давления (застойный диск зрительного нерва), подозрение на неврит зрительного нерва, оценка атрофии зрительного нерва.
Заболевания глаз: снижение остроты зрения, «вспышки» и «плавающие» помутнения, подозрение на отслойку сетчатки, глаукому, возрастную макулярную дегенерацию, окклюзии сосудов сетчатки, опухоли, воспалительные заболевания.
Другие показания: миопия высокой степени, системные заболевания (болезни крови, инфекционный эндокардит, системные васкулиты), травма глаза, скрининг ретинопатии недоношенных, контроль терапии препаратами с токсическим действием на сетчатку (например, гидроксихлорохином).

4. Подготовка и проведение

Для расширения зрачка в конъюнктивальную полость закапывают мидриатики короткого действия — тропикамид, при необходимости в сочетании с фенилэфрином; максимальный мидриаз развивается обычно через 15–30 минут. Перед закапыванием оценивают глубину передней камеры, поскольку у пациентов с узким углом передней камеры мидриаз может спровоцировать приступ закрытоугольной глаукомы. Пациента предупреждают, что после исследования в течение нескольких часов сохраняются нечёткость зрения вблизи и светобоязнь, поэтому управлять транспортным средством в этот период не рекомендуется.

Осмотр проводят в затемнённом помещении. Последовательно оценивают прозрачность сред, диск зрительного нерва (цвет, границы, размер и форму экскавации, отношение экскавации к диску), сосуды (калибр, ход, соотношение артерий и вен, артериовенозные перекресты, рефлекс), макулярную область и фовеолярный рефлекс, затем периферию сетчатки по всем меридианам.

5. Интерпретация результатов

Изменение	Возможное значение
Микроаневризмы, точечные кровоизлияния, твёрдые экссудаты	Непролиферативная диабетическая ретинопатия
Венозные чётки, интраретинальные микрососудистые аномалии, множественные кровоизлияния	Препролиферативная диабетическая ретинопатия
Новообразованные сосуды на диске или сетчатке, преретинальные кровоизлияния	Пролиферативная диабетическая ретинопатия
Сужение артериол, симптом артериовенозного перекреста, ватообразные очаги, пламеобразные кровоизлияния	Гипертоническая ретинопатия
Отёк и стушёванность границ диска с обеих сторон, расширение вен	Застойный диск зрительного нерва при повышении внутричерепного давления (требует срочного обследования)
Увеличение экскавации диска, истончение нейроретинального пояска	Подозрение на глаукому
Друзы, изменения пигментного эпителия, кровоизлияния в макуле	Возрастная макулярная дегенерация

Для уточнения диагноза используются дополнительные методы: оптическая когерентная томография (толщина сетчатки, макулярный отёк, слой нервных волокон), флуоресцентная ангиография (зоны неперфузии, неоваскуляризация, ликедж) и ОКТ-ангиография.

6. Ограничения и осложнения

Ограничения: без мидриаза осмотр периферии сетчатки затруднён и чувствительность скрининга ретинопатии снижается; помутнения роговицы, хрусталика (катаракта) и стекловидного тела ухудшают визуализацию; прямая офтальмоскопия неспециалистом имеет ограниченную чувствительность; ранний макулярный отёк может быть не виден без оптической когерентной томографии.
Осложнения мидриаза: кратковременное нарушение зрения вблизи и светобоязнь; редко — провокация острого приступа закрытоугольной глаукомы у предрасположенных лиц; системные эффекты фенилэфрина (повышение артериального давления, тахикардия) у чувствительных пациентов.
Контактные методы: при использовании контактных линз возможны раздражение и эрозия роговицы; применяется местная анестезия.

Ключевое клиническое положение: Офтальмоскопия — метод прямого неинвазивного осмотра сетчатки, диска зрительного нерва, макулы и сосудов глазного дна; это единственный способ непосредственно увидеть мелкие сосуды человека. Существуют прямая и обратная офтальмоскопия, биомикроофтальмоскопия за щелевой лампой и фотографирование глазного дна; для полноценного осмотра, особенно периферии, требуется медикаментозный мидриаз с предварительной оценкой глубины передней камеры. Метод является основой скрининга диабетической ретинопатии (при диабете 2 типа — с момента диагноза, при диабете 1 типа — в течение пяти лет от начала заболевания, затем не реже раза в год), оценки гипертонического поражения сосудов сетчатки и выявления застойного диска зрительного нерва. Для уточнения изменений макулы и сосудов применяются оптическая когерентная томография и флуоресцентная ангиография.