Отношение альбумин/креатинин в моче

ОТНОШЕНИЕ АЛЬБУМИН/КРЕАТИНИН В МОЧЕ (АКС, ACR; URINE ALBUMIN-TO-CREATININE RATIO, UACR)

1. Определение

Отношение альбумин/креатинин в моче (АКС, ACR) представляет собой лабораторный показатель, рассчитываемый как частное от деления концентрации альбумина на концентрацию креатинина в одной разовой порции мочи. Пересчёт на креатинин позволяет учесть степень концентрирования или разведения мочи и получить результат, близкий к суточной экскреции альбумина, без сбора суточной мочи. Показатель является основным методом выявления и количественной оценки альбуминурии — раннего маркёра повреждения почечных клубочков и эндотелия при сахарном диабете, артериальной гипертензии и хронической болезни почек.

Согласно классификации KDIGO, отношение альбумин/креатинин используется для определения категории альбуминурии (A1–A3), которая вместе со скоростью клубочковой фильтрации определяет стадию хронической болезни почек, прогноз и тактику лечения. Термин «микроальбуминурия» в современных рекомендациях заменён на «умеренно повышенную альбуминурию» (категория A2).

2. Принцип метода

В норме гломерулярный фильтр (фенестрированный эндотелий, базальная мембрана и подоциты) практически не пропускает альбумин, а небольшое профильтровавшееся количество реабсорбируется в проксимальных канальцах. При повреждении клубочков, в том числе при диабетической микроангиопатии и гипертоническом поражении, экскреция альбумина с мочой возрастает. Повышенная альбуминурия отражает также генерализованную эндотелиальную дисфункцию и ассоциирована с повышением сердечно-сосудистого риска.

Альбумин в моче определяют иммунохимическими методами (иммунотурбидиметрия, иммунонефелометрия), специфичными для альбумина и позволяющими выявлять его концентрации ниже порога чувствительности обычных тест-полосок на белок. Креатинин выделяется почками с относительно постоянной скоростью, поэтому служит знаменателем, корректирующим концентрацию альбумина на объём мочи. Результат выражается в мг/ммоль или мг/г; для перевода значения из мг/ммоль в мг/г его умножают примерно на 8,84.

3. Показания

• Сахарный диабет 2 типа: при установлении диагноза и затем ежегодно.

• Сахарный диабет 1 типа: через пять лет от начала заболевания и затем ежегодно (у подростков — в сроки, установленные педиатрическими рекомендациями).

• Артериальная гипертензия: для выявления бессимптомного поражения почек как органа-мишени и стратификации сердечно-сосудистого риска.

• Хроническая болезнь почек: установление категории альбуминурии, оценка прогноза, контроль эффективности нефропротективной терапии.

• Группы риска поражения почек: сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, отягощённый семейный анамнез по болезням почек, системные заболевания, длительный приём нефротоксичных препаратов.

4. Подготовка и проведение

Предпочтительным материалом является первая утренняя порция мочи, поскольку она меньше зависит от физической активности и положения тела; при невозможности допускается случайная порция. За сутки до исследования рекомендуется избегать интенсивной физической нагрузки. Анализ не выполняют во время менструации, при остром заболевании с лихорадкой, остро возникшей инфекции мочевых путей, выраженной декомпенсации гликемии или артериального давления, острой сердечной недостаточности — в этих ситуациях результат может быть ложно повышен.

Сбор мочи проводят в чистый контейнер после гигиенической обработки наружных половых органов, образец доставляют в лабораторию в установленные сроки. Поскольку экскреция альбумина подвержена значительной внутрииндивидуальной вариабельности, повышенный результат требует подтверждения: согласно рекомендациям, диагноз устойчивой альбуминурии устанавливают, если повышенные значения выявлены как минимум в двух из трёх образцов, полученных в течение 3–6 месяцев.

5. Интерпретация результатов

Категория альбуминурии оценивается совместно с категорией СКФ (G1–G5): чем выше альбуминурия и ниже СКФ, тем выше риск прогрессирования хронической болезни почек, развития терминальной почечной недостаточности, сердечно-сосудистых событий и смерти. Устойчивое повышение АКС до категории A2 и выше в течение более трёх месяцев является признаком повреждения почек и критерием хронической болезни почек даже при сохранной СКФ.

Выявление альбуминурии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией служит основанием для назначения ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II, а у пациентов с диабетом 2 типа и хронической болезнью почек — также ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа и, по показаниям, финеренона. Снижение альбуминурии на фоне терапии ассоциировано с лучшим почечным прогнозом, поэтому показатель используется для мониторинга лечения.

6. Ограничения

• Вариабельность: суточные колебания экскреции альбумина значительны, поэтому решение не принимают по единичному измерению.

• Транзиторное повышение: физическая нагрузка, лихорадка, инфекция мочевых путей, менструация, выраженная гипергликемия, высокое артериальное давление, сердечная недостаточность.

• Зависимость от мышечной массы: креатинин мочи ниже у женщин, пожилых, людей с малой мышечной массой и выше у мускулистых лиц, что может завышать или занижать отношение.

• Ортостатическая протеинурия: у подростков и молодых людей возможна альбуминурия в вертикальном положении при нормальных значениях в утренней порции; утренний образец позволяет её исключить.

• Неальбуминовые белки: АКС не выявляет протеинурию, обусловленную лёгкими цепями иммуноглобулинов или канальцевыми белками; при подозрении на такие состояния применяются иные методы.

• Тест-полоски: стандартные тест-полоски на белок недостаточно чувствительны для выявления умеренно повышенной альбуминурии, поэтому скрининг должен проводиться количественным методом.

Ключевое клиническое положение: Отношение альбумин/креатинин в моче — количественный метод оценки альбуминурии по разовой, предпочтительно утренней, порции мочи, позволяющий без сбора суточной мочи выявить раннее повреждение почечных клубочков. По классификации KDIGO выделяют категории A1 (менее 3 мг/ммоль, менее 30 мг/г), A2 (3–30 мг/ммоль, 30–300 мг/г) и A3 (более 30 мг/ммоль, более 300 мг/г); вместе с СКФ они определяют стадию хронической болезни почек и прогноз. Исследование выполняется ежегодно при сахарном диабете 2 типа с момента диагноза и при диабете 1 типа через пять лет от начала заболевания, а также при артериальной гипертензии и хронической болезни почек. Из-за высокой вариабельности повышенный результат подтверждают как минимум в двух из трёх образцов за 3–6 месяцев и исключают транзиторные причины (нагрузка, лихорадка, инфекция, менструация). Выявление альбуминурии служит основанием для нефропротективной терапии и используется для контроля её эффективности.