Дигоксин

ДИГОКСИН (DIGOXIN)

1. Определение

Дигоксин представляет собой сердечный гликозид, получаемый из наперстянки шерстистой, который используется для лечения хронической сердечной недостаточности и некоторых нарушений сердечного ритма. Препарат оказывает положительное инотропное действие (увеличивает силу сердечных сокращений) и отрицательное хронотропное действие (урежает частоту сердечных сокращений). Благодаря узкому терапевтическому диапазону и высокому риску токсичности, дигоксин в настоящее время применяется преимущественно как препарат второй линии.

2. Механизм действия

Основной механизм действия дигоксина связан с обратимым ингибированием мембранного фермента Na⁺/K⁺-АТФазы в кардиомиоцитах. Это приводит к повышению внутриклеточной концентрации натрия и, через стимуляцию натрий-кальциевого обмена, к увеличению внутриклеточного кальция, что усиливает сократимость миокарда (положительный инотропный эффект).

Клинические эффекты дигоксина реализуются через два основных механизма:

Усиление сократимости миокарда — за счет повышения внутриклеточного кальция увеличивается сила и скорость систолического сокращения, что улучшает сердечный выброс и снижает конечно-диастолическое давление в желудочках
Замедление AV-проводимости — за счет вагомиметического действия (стимуляция парасимпатической нервной системы) и прямого действия на AV-узел дигоксин замедляет проведение импульсов и удлиняет рефрактерный период, снижая частоту желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий

Другие эффекты включают повышение чувствительности барорецепторов, что приводит к снижению активности симпатической нервной системы и ренин-ангиотензиновой системы (нейрогормональный дезактивирующий эффект).

Фармакокинетика:

Абсорбция: при приеме внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ; прием пищи замедляет скорость, но не степень всасывания
Связывание с белками плазмы: около 25%
Метаболизм: небольшой процент (около 13%) метаболизируется в печени; метаболизм не зависит от системы цитохрома Р450
Период полувыведения: 34–51 часов, при анурии удлиняется до 3,5–5 дней
Выведение: 50–70% дозы выводится почками в неизмененном виде; выведение пропорционально клиренсу креатинина
Кумуляция: обладает выраженной способностью к материальной кумуляции

3. Показания к применению

Хроническая сердечная недостаточность II–IV функционального класса (в составе комплексной терапии)
Тахисистолическая форма мерцания и трепетания предсердий (для контроля частоты желудочковых сокращений)
Пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Гликозидная интоксикация; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; AV-блокада II степени; желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; гиперчувствительность к компонентам препарата; период грудного вскармливания; детский возраст до 3 лет
Относительные (с осторожностью)	AV-блокада I степени; синдром слабости синусового узла; гипертрофический обструктивный субаортальный стеноз; изолированный митральный стеноз с редкой ЧСС; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия; гипотиреоз; пожилой возраст; почечная недостаточность

Тип

Описание

Абсолютные

Гликозидная интоксикация; синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта; AV-блокада II степени; желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков; гиперчувствительность к компонентам препарата; период грудного вскармливания; детский возраст до 3 лет

Относительные (с осторожностью)

AV-блокада I степени; синдром слабости синусового узла; гипертрофический обструктивный субаортальный стеноз; изолированный митральный стеноз с редкой ЧСС; острый инфаркт миокарда; нестабильная стенокардия; гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия; гипотиреоз; пожилой возраст; почечная недостаточность

5. Режим дозирования

Общие правила приема: Препарат принимают внутрь; дозу подбирают индивидуально, с осторожностью, особенно у пациентов, ранее принимавших сердечные гликозиды.

Схема дигитализации	Режим дозирования
Умеренно быстрая (24–36 ч, экстренные случаи)	0,75–1,25 мг/сут в 2 приема под контролем ЭКГ; затем переход на поддерживающую дозу
Медленная (5–7 дней)	0,125–0,5 мг/сут 1 раз/сут в течение 5–7 дней; затем переход на поддерживающую дозу
Хроническая сердечная недостаточность (взрослые)	До 0,25 мг/сут; при массе тела >85 кг — до 0,375 мг/сут
Пожилые пациенты	0,0625–0,125 мг/сут (1/4–1/2 таблетки)
Дети 3–10 лет	Насыщающая доза: 0,05–0,08 мг/кг/сут в течение 3–7 дней; поддерживающая: 0,01–0,025 мг/кг/сут

Коррекция дозы при почечной недостаточности:

Клиренс креатинина	Рекомендуемая доза
50–80 мл/мин	50% от стандартной поддерживающей дозы
< 10 мл/мин	25% от стандартной поддерживающей дозы

Терапевтический диапазон: 0,8–2,0 нг/мл. При хронической сердечной недостаточности оптимальный уровень — 0,8–1,1 нг/мл. Уровень токсичности: >2,5 нг/мл.

6. Побочные эффекты и гликозидная интоксикация

Отмечаемые побочные эффекты часто являются начальными признаками передозировки.

Система органов	Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая	Желудочковая пароксизмальная тахикардия, политопная желудочковая экстрасистолия (часто бигеминия), узловая тахикардия, синусовая брадикардия, синоаурикулярная блокада, AV-блокада; на ЭКГ — корытообразная депрессия сегмента ST
Желудочно-кишечный тракт	Анорексия, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные боли, некроз кишечника
Нервная система	Головная боль, головокружение, слабость, нарушения сна; у пожилых — дезориентация, спутанность сознания, одноцветные зрительные галлюцинации
Орган зрения	Окрашивание видимых предметов в желто-зеленый цвет (ксантопсия), мелькание «мушек» перед глазами, снижение остроты зрения, макро- и микропсия
Аллергические реакции	Кожная сыпь, крапивница
Система крови	Тромбоцитопеническая пурпура, носовые кровотечения, петехии
Другие	Гипокалиемия, гинекомастия

Лечение передозировки: отмена дигоксина, прием активированного угля, введение антидотов (димеркаптопропансульфонат натрия), симптоматическая терапия, постоянное мониторирование ЭКГ.

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Антибиотики	Могут повышать абсорбцию дигоксина за счет подавления бактериальной деградации препарата в кишечнике
Амиодарон, верапамил, хинидин	Повышают концентрацию дигоксина в крови
Препараты, вызывающие гипокалиемию (диуретики, кортикостероиды)	Повышают риск гликозидной интоксикации

8. Особые указания

Мониторинг терапии: Необходим регулярный контроль ЭКГ, уровня калия и магния сыворотки, функции почек (креатинин, клиренс креатинина). Контроль концентрации дигоксина в крови рекомендуется при подборе дозы, при почечной недостаточности, у пожилых пациентов и при появлении симптомов токсичности.

Факторы риска гликозидной интоксикации: гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия, гипотиреоз, пожилой возраст, почечная недостаточность, гипоксия.

Беременность и лактация: Дигоксин проникает через плацентарный барьер, концентрация в сыворотке новорожденного сопоставима с материнской. В период грудного вскармливания применение противопоказано.

Влияние на способность управлять автомобилем: Препарат может вызывать головокружение, затуманивание зрения и другие побочные эффекты, что следует учитывать при управлении транспортными средствами и работе с механизмами.

Диализ: Дигоксин эффективно не удаляется при гемодиализе, перитонеальном диализе или экстракорпоральном кровообращении, так как большая часть препарата связана с внесосудистыми тканями.

Ключевое клиническое положение: Дигоксин является сердечным гликозидом с узким терапевтическим диапазоном, применяемым для лечения хронической сердечной недостаточности и контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий. Механизм действия связан с ингибированием Na⁺/K⁺-АТФазы, что приводит к усилению сократимости миокарда и замедлению AV-проводимости. Препарат требует строгого индивидуального подбора дозы с учетом возраста, массы тела и функции почек, а также регулярного мониторинга концентрации в крови, ЭКГ и уровня электролитов. Основная опасность — гликозидная интоксикация, проявляющаяся желудочковыми аритмиями, тошнотой, р呕吐, нарушением зрения (ксантопсия) и неврологическими расстройствами.