Мочегонные при сердечной недостаточности: как убирают отёки и одышку

27 июля, 2026

18 минут

Мочегонные при сердечной недостаточности: как убирают отёки и одышку

Рубрика: Кардиология

Термины: Ацетазоламид Гидрохлоротиазид Дапаглифлозин Диуретики (мочегонные) Индапамид Спиронолактон Торасемид Фуросемид Хлорталидон Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Эмпаглифлозин Эплеренон

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как мочегонные препараты убирают отёки и одышку при сердечной недостаточности и почему они не заменяют остальное лечение. Почему отёки возвращаются, стоит пропустить пару дней? Можно ли самому увеличивать дозу? Правда ли, что мочегонные вымывают калий и портят почки?

Мы разберём, откуда берётся застой жидкости при слабом сердце, как устроена почка и в каких её отделах работают разные группы диуретиков. Подробно рассмотрим петлевые, тиазидные и калийсберегающие препараты, их дозы и правила приёма, поговорим о гибкой схеме дозирования, о контроле веса и электролитов, о резистентности к мочегонным и о разумных ограничениях соли и жидкости.

Материал носит образовательный характер и не заменяет консультации кардиолога: дозу мочегонного, режим приёма и допустимость самостоятельной коррекции определяет врач. В конце вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Откуда берутся отёки и застой в лёгких

1.1. Что происходит, когда сердце не справляется

Сердце работает как два насоса, соединённых последовательно. Правый желудочек гонит кровь в лёгкие, левый — в большой круг кровообращения. Если один из них перестаёт справляться, кровь начинает застаиваться перед ним.

Слабость левого желудочка приводит к росту давления в лёгочных венах и капиллярах. Жидкая часть крови начинает пропотевать в лёгочную ткань, а затем и в просвет альвеол — так возникает одышка и, в крайнем случае, отёк лёгких¹.

Слабость правого желудочка даёт другую картину: кровь застаивается в венах большого круга. Появляются отёки голеней, увеличивается печень, накапливается жидкость в брюшной полости, набухают шейные вены.

Чаще всего оба механизма сосуществуют, поэтому у одного и того же пациента можно увидеть и одышку при нагрузке, и вечерние отёки на стопах.

Отёки при сердечной недостаточности имеют характерные особенности, отличающие их от почечных и венозных:

Симметричность — отекают обе ноги примерно одинаково.
Нарастание к вечеру и уменьшение после ночного сна.
Начало с лодыжек и постепенное распространение вверх по голеням.
Плотность и холодность на ощупь, синюшный оттенок кожи.
Появление ямки при надавливании пальцем, которая расправляется медленно.
У лежачих пациентов — смещение отёков на поясницу и крестец.

1.2. Почему организм сам задерживает воду

Логично было бы ожидать, что при избытке жидкости в тканях организм начнёт от неё избавляться. Происходит обратное: почки задерживают натрий и воду ещё активнее, усугубляя застой.

Причина в том, что почка ориентируется не на общее количество жидкости в теле, а на кровоток в собственных сосудах. При слабом сердце этот кровоток снижен, и почка расценивает ситуацию как обезвоживание.

В ответ включается ренин-ангиотензин-альдостероновая система, выделяется антидиуретический гормон, растёт активность симпатической нервной системы. Все три механизма работают на удержание натрия и воды².

Получается порочный круг, разорвать который одними мочегонными невозможно — они убирают уже накопленную жидкость, но не влияют на причину её задержки. Именно поэтому диуретики всегда назначают вместе с базовыми препаратами.

Миф

Мочегонные лечат сердечную недостаточность, а остальные таблетки можно не пить.

Факт

Диуретики устраняют симптомы застоя, но не влияют ни на перестройку миокарда, ни на выживаемость. Продолжительность жизни увеличивают блокаторы РААС, бета-блокаторы, антагонисты альдостерона и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра второго типа, а изолированный приём мочегонных лишь маскирует прогрессирование болезни.

1.3. Скрытые отёки и роль веса

Видимые отёки появляются далеко не сразу. Чтобы голени начали заметно отекать, в организме должно задержаться от трёх до пяти литров лишней жидкости — до этого момента застой остаётся скрытым.

Единственный доступный дома способ поймать скрытое накопление — ежедневное взвешивание. Вес реагирует раньше, чем появляется отёчность, и раньше, чем усиливается одышка.

Прибавка более двух килограммов за трое суток или более полутора килограммов за сутки почти всегда означает задержку жидкости, а не набор массы тела: жировая ткань так быстро не растёт⁷.

Именно на этом принципе построена гибкая схема дозирования мочегонных, о которой мы поговорим подробнее в третьей части.

1.4. Как врач оценивает степень застоя

Одних жалоб для решения о дозе мочегонного мало. Врач опирается на набор объективных признаков, часть которых можно заметить и самостоятельно, а часть требует осмотра и обследования.

Оценка застоя складывается из следующих данных:

Динамика веса за последние дни и недели по дневнику пациента.
Отёчность голеней, стоп, а у лежачих пациентов — поясничной области.
Набухание шейных вен в положении полусидя под углом сорок пять градусов.
Влажные хрипы в нижних отделах лёгких при выслушивании.
Увеличение печени и болезненность в правом подреберье.
Уровень натрийуретического пептида в крови и признаки застоя на рентгенограмме грудной клетки.

Ультразвуковое исследование лёгких с подсчётом так называемых B-линий и оценка нижней полой вены дают дополнительную информацию об объёме жидкости и всё чаще используются в повседневной практике⁸.

Часть 2. Как работают мочегонные препараты

2.1. Почка и точки приложения диуретиков

Рабочая единица почки называется нефроном. Кровь фильтруется в клубочке, после чего образовавшаяся первичная моча проходит по извитой системе канальцев, где большая часть воды и солей возвращается обратно в кровь.

За сутки через клубочки фильтруется около ста восьмидесяти литров жидкости, а выделяется наружу лишь около полутора литров. Всё остальное всасывается обратно, и именно на этот процесс действуют мочегонные.

Разные группы препаратов работают в разных отделах канальца, и от этого зависит сила их действия:

Проксимальный каналец — здесь работают ингибиторы карбоангидразы, например ацетазоламид.
Восходящее колено петли Генле — точка приложения петлевых диуретиков, самых мощных из всех.
Дистальный извитой каналец — здесь действуют тиазидные и тиазидоподобные препараты.
Собирательные трубочки — зона работы антагонистов альдостерона и других калийсберегающих средств.
Проксимальный каналец, участок обратного всасывания глюкозы и натрия — мишень ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра второго типа.

Чем ближе к началу канальца действует препарат, тем больше натрия он способен вывести. Именно поэтому петлевые диуретики, работающие в петле Генле, где всасывается до четверти всего натрия, остаются основой лечения застоя.

2.2. Петлевые диуретики: рабочая лошадь терапии

Фуросемид и торасемид блокируют белок-переносчик, который возвращает натрий, калий и хлор из первичной мочи обратно в кровь. Натрий остаётся в канальце и тянет за собой воду.

Действие начинается быстро: при приёме внутрь эффект развивается в течение получаса-часа, при внутривенном введении — за считаные минуты. Это делает петлевые диуретики средством выбора при остром застое.

Между двумя основными препаратами есть практические различия, которые влияют на выбор:

Фуросемид действует быстрее и короче, около шести часов, что даёт выраженный мочегонный пик.
Торасемид действует мягче и дольше, до двенадцати часов, с более предсказуемым эффектом.
Биодоступность фуросемида колеблется и заметно снижается при отёке стенки кишечника.
Биодоступность торасемида стабильна и мало зависит от состояния кишечника.
Торасемид меньше выводит калий и обладает дополнительным противофиброзным действием.
Фуросемид дешевле и шире доступен, что важно при длительном лечении.

Для постоянного приёма чаще выбирают торасемид, для быстрого устранения выраженного застоя в стационаре — внутривенный фуросемид⁶.

2.3. Тиазидные и тиазидоподобные препараты

Гидрохлоротиазид, индапамид и хлорталидон действуют в дистальном канальце и выводят значительно меньше натрия. Самостоятельно при сердечной недостаточности их применяют редко.

Зато они незаменимы в комбинации. Когда петлевой диуретик перестаёт справляться, добавление тиазида блокирует обратное всасывание натрия ниже по канальцу и восстанавливает эффект — это называют последовательной блокадой нефрона.

Комбинация двух диуретиков резко усиливает потерю калия, магния и натрия, поэтому её назначают только под контролем анализов и обычно на ограниченный срок⁹.

Важное ограничение: тиазидные препараты теряют эффективность при снижении скорости клубочковой фильтрации ниже тридцати миллилитров в минуту. При выраженной почечной недостаточности используют другие сочетания.

2.4. Калийсберегающие препараты

Спиронолактон и эплеренон блокируют рецепторы к альдостерону в собирательных трубочках. Мочегонное действие у них слабое, зато они удерживают калий вместо того, чтобы его выводить.

При сердечной недостаточности их назначают в первую очередь не как диуретики, а как базовую группу, влияющую на прогноз: они уменьшают фиброз миокарда и снижают риск внезапной смерти.

Тем не менее в комбинации с петлевым диуретиком они выполняют и вторую задачу — компенсируют потерю калия и позволяют обойтись без дополнительных препаратов калия.

Существует и другой представитель группы — амилорид, который блокирует натриевые каналы напрямую, не затрагивая рецепторы альдостерона. В российской практике он применяется реже.

2.5. Новые участники: ингибиторы SGLT2 и ацетазоламид

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра второго типа — дапаглифлозин и эмпаглифлозин — обладают умеренным мочегонным действием, выводя натрий и глюкозу в проксимальном канальце.

Их особенность в том, что они убирают преимущественно избыток жидкости из тканей, а не из сосудистого русла, и почти не активируют гормоны стресса. Это принципиальное отличие от классических диуретиков¹¹.

Ацетазоламид, старый препарат из группы ингибиторов карбоангидразы, вернулся в схемы лечения после исследований, показавших ускорение устранения застоя при его добавлении к петлевому диуретику у госпитализированных пациентов.

Сравнить основные группы мочегонных удобнее всего в таблице.

Таблица 1. Сравнение групп мочегонных препаратов при сердечной недостаточности

Группа	Препараты	Место действия в нефроне	Сила действия	Роль при ХСН
Петлевые диуретики	Фуросемид, торасемид	Восходящее колено петли Генле	Максимальная	Основа устранения отёков и одышки.
Тиазидные и тиазидоподобные	Гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон	Дистальный извитой каналец	Умеренная	Добавление при устойчивости к петлевым диуретикам.
Антагонисты альдостерона	Спиронолактон, эплеренон	Собирательные трубочки	Слабая	Базовая терапия, влияющая на прогноз, плюс сохранение калия.
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид	Проксимальный каналец	Слабая	Дополнение при упорном застое в стационаре.
Ингибиторы SGLT2	Дапаглифлозин, эмпаглифлозин	Проксимальный каналец	Умеренная	Базовая терапия с мягким выведением жидкости из тканей.

Часть 3. Как принимать мочегонные правильно

3.1. Время приёма и распорядок дня

Петлевой диуретик принимают утром, чтобы основное действие пришлось на первую половину дня. При двукратном приёме второй раз назначают не позднее середины дня, иначе ночь пройдёт без сна.

Планировать день в первые часы после приёма стоит с учётом близости туалета. Через два-три часа после утренней дозы выходить из дома обычно уже комфортно.

Есть несколько практических правил, облегчающих жизнь на мочегонных:

Принимайте препарат в одно и то же время утром, натощак или до еды.
Не переносите приём на вечер без указания врача.
Не пропускайте приём в дни, когда неудобно быть дома, — лучше сместите его на пару часов.
Взвешивайтесь до приёма таблетки, после посещения туалета, в одинаковой одежде.
Записывайте вес ежедневно в дневник, а не полагайтесь на память.
Сообщайте врачу о днях, когда вес резко изменился в любую сторону.

3.2. Гибкая схема дозирования

Обученному пациенту врач нередко разрешает самостоятельно корректировать дозу мочегонного в заранее оговорённых пределах. Такой подход снижает число госпитализаций, поскольку задержка жидкости устраняется в первые же дни.

Схема обычно выглядит так: при прибавке веса выше оговорённого порога доза увеличивается на несколько дней, при возвращении веса к обычному — снижается обратно к базовой.

Важно понимать границы такой самостоятельности. Она допустима только после обучения, только в согласованных пределах и только при ежедневном взвешивании⁴.

ВАЖНО:

Не увеличивайте дозу мочегонного самостоятельно без предварительной договорённости с врачом и без ежедневного взвешивания. Избыточное выведение жидкости так же опасно, как её задержка: оно снижает давление, ухудшает работу почек, приводит к падению калия и натрия и делает невозможным наращивание доз базовых препаратов, которые действительно продлевают жизнь.

3.3. Дозы и способы введения

Дозу подбирают по принципу минимально достаточной. После устранения застоя её стремятся снизить до поддерживающей, а у части пациентов со стабильным состоянием мочегонное удаётся отменить полностью.

Приведённые ниже дозировки даны исключительно в ознакомительных целях. Конкретную дозу, кратность приёма и допустимость самостоятельной коррекции определяет лечащий врач по результатам осмотра и анализов.

Таблица 2. Дозы мочегонных препаратов при ХСН (в ознакомительных целях)

Препарат	Стартовая доза	Обычная поддерживающая доза	Максимальная суточная доза	Особенности приёма
Фуросемид внутрь	20–40 мг	40–120 мг	До 240–400 мг при тяжёлом застое	Утром; при дозе более 80 мг делят на два приёма.
Фуросемид внутривенно	20–40 мг	40–80 мг	Определяется в стационаре	Применяется при остром застое и отёке кишечной стенки.
Торасемид	2,5–5 мг	5–20 мг	До 100–200 мг при тяжёлом течении	1 раз в сутки утром, действие до 12 часов.
Гидрохлоротиазид	12,5–25 мг	25 мг	50 мг	Только в комбинации, коротким курсом.
Индапамид	1,5–2,5 мг	2,5 мг	2,5 мг	Чаще при сопутствующей гипертензии.
Спиронолактон	12,5–25 мг	25–50 мг	50 мг при ХСН	Контроль калия через неделю после начала.
Эплеренон	25 мг	50 мг	50 мг	Альтернатива при гинекомастии на спиронолактоне.
Ацетазоламид	250–500 мг	Курсом 3–4 дня	500 мг	Дополнение к петлевому диуретику в стационаре.

При тяжёлом застое таблетки могут не работать вовсе: отёк стенки кишечника нарушает всасывание препарата. В такой ситуации переходят на внутривенное введение, после чего возвращаются к приёму внутрь¹⁰.

3.4. Как понять, что доза подобрана верно

Правильная доза мочегонного — это не самая большая и не самая маленькая, а та, при которой человек живёт без застоя и без обезвоживания. Найти эту точку помогает несколько простых ориентиров.

О правильно подобранной дозе говорят такие признаки:

Вес удерживается на одном уровне с колебаниями не более килограмма.
Отёков голеней нет или они минимальны и полностью исчезают за ночь.
Для сна достаточно одной привычной подушки.
Одышка при привычной нагрузке не нарастает.
Давление и пульс остаются стабильными, головокружения при вставании нет.
Калий, натрий и креатинин в анализах держатся в пределах нормы.

Если все шесть условий выполняются несколько месяцев подряд, врач может обсудить постепенное снижение дозы. Это особенно актуально для пациентов, у которых базовая терапия выведена на целевые дозы и состояние стабильно¹⁴.

Часть 4. Побочные эффекты и осложнения

4.1. Электролитные нарушения

Главная плата за мочегонный эффект — потеря солей вместе с водой. Петлевые и тиазидные препараты выводят калий, магний и натрий, а их дефицит опасен прежде всего нарушениями сердечного ритма.

Признаки, которые должны насторожить, довольно конкретны:

Мышечная слабость, судороги в икроножных мышцах.
Ощущение перебоев в работе сердца и учащённого сердцебиения.
Выраженная сонливость, спутанность сознания, головная боль.
Тошнота и потеря аппетита.
Сухость во рту и постоянная жажда.
Резкое снижение количества мочи, несмотря на приём препарата.

Снижение натрия крови при сердечной недостаточности имеет особое значение: оно отражает не столько нехватку соли, сколько избыток воды и высокую гормональную активацию, и служит неблагоприятным прогностическим признаком³.

Контроль электролитов проводят перед началом лечения, через неделю после старта или изменения дозы, а затем по графику, установленному врачом — обычно не реже одного раза в три-шесть месяцев.

Миф

Раз мочегонные вымывают калий, надо постоянно пить препараты калия.

Факт

Самостоятельный приём калия опасен: большинство пациентов одновременно получают ингибитор АПФ и антагонист альдостерона, которые калий задерживают. Решение о добавлении калия принимает врач по результатам анализа крови, а не по общим соображениям.

4.2. Обезвоживание и работа почек

Второй риск — избыточное выведение жидкости. Внешне это выглядит благополучно: отёков нет, вес снижается. На деле объём циркулирующей крови падает, давление снижается, а почки получают меньше кровотока.

Проявляется передозировка сухостью во рту, головокружением при вставании, слабостью, ростом креатинина и мочевины в анализах, а иногда и парадоксальным ухудшением самочувствия при формально хороших отёках.

Особенно опасны ситуации острой потери жидкости другим путём. При рвоте, поносе, высокой температуре или сильной жаре приём мочегонных вместе с блокаторами РААС временно приостанавливают до восстановления питьевого режима¹³.

4.3. Устойчивость к мочегонным

Иногда привычная доза перестаёт работать: вес не снижается, отёки держатся, мочи выделяется меньше ожидаемого. Такое состояние называют резистентностью к диуретикам.

Причин обычно несколько, и большинство из них устранимы:

Избыток поваренной соли в питании, перекрывающий действие препарата.
Приём нестероидных противовоспалительных средств.
Отёк стенки кишечника с нарушением всасывания таблеток.
Ухудшение функции почек и снижение фильтрации.
Компенсаторное разрастание клеток канальца ниже места действия препарата.
Нерегулярный приём и пропуски доз.

Врачебная тактика зависит от причины: увеличение дозы, переход на внутривенное введение, добавление второго диуретика с другой точкой приложения или отмена мешающих препаратов.

4.4. Другие нежелательные эффекты

Помимо электролитных сдвигов и обезвоживания мочегонные способны вызывать ряд менее очевидных проблем, о которых стоит знать заранее.

К ним относятся:

Повышение уровня мочевой кислоты и обострение подагры.
Рост глюкозы крови, чаще на тиазидных препаратах.
Шум в ушах и снижение слуха при быстром внутривенном введении больших доз фуросемида.
Учащение мочеиспускания в ночные часы при позднем приёме.
Повышение чувствительности кожи к солнечному свету на тиазидах.
Гинекомастия у мужчин при длительном приёме спиронолактона.

Большинство этих явлений дозозависимы и уменьшаются при снижении дозы. Часть решается заменой препарата внутри группы, как в случае перехода со спиронолактона на эплеренон.

Миф

Если отёков нет, мочегонное можно бросить совсем.

Факт

У части стабильных пациентов диуретик действительно удаётся отменить, но решение принимает врач, а вес после отмены контролируют особенно тщательно. Самостоятельное прекращение приёма нередко заканчивается возвращением застоя в течение одной-двух недель и внеплановой госпитализацией.

4.5. Особые группы пациентов

Возраст, состояние почек и сопутствующие болезни меняют и выбор препарата, и допустимую скорость выведения жидкости.

Наиболее важные особенности выглядят так:

Пожилые пациенты — выше риск обезвоживания, падений и спутанности сознания, поэтому дозы наращивают осторожнее.
Хроническая болезнь почек — тиазидные препараты теряют эффективность, дозы петлевых требуется увеличивать.
Сахарный диабет — тиазидные диуретики могут повышать уровень глюкозы и требуют контроля сахара.
Подагра — петлевые и тиазидные препараты повышают мочевую кислоту и способны спровоцировать приступ.
Цирроз печени с асцитом — предпочтение отдают комбинации спиронолактона с петлевым диуретиком.
Приём препаратов лития — мочегонные повышают его концентрацию и риск интоксикации.

Во всех этих ситуациях частота контрольных анализов увеличивается, а темп снижения веса при устранении застоя выбирают более щадящий — обычно не более полукилограмма-килограмма в сутки.

Часть 5. Соль, жидкость и повседневные привычки

5.1. Сколько соли можно

Поваренная соль — прямой антагонист мочегонных. Каждый лишний грамм натрия удерживает в организме дополнительный объём воды, и никакая доза диуретика полностью этого не компенсирует.

Современные рекомендации не требуют полного отказа от соли: бессолевая диета ухудшает аппетит, ведёт к недоеданию и может усилить гормональную активацию. Обычный ориентир — около пяти граммов соли в сутки.

Основной источник натрия — не солонка, а готовые продукты:

Колбасы, сосиски, копчёности и мясные полуфабрикаты.
Твёрдые и плавленые сыры, брынза.
Консервы, маринады, соленья и квашеные овощи.
Хлеб и хлебобулочные изделия промышленного производства.
Соусы, кетчуп, соевый соус, готовые приправы и бульонные кубики.
Чипсы, солёные орехи, сухарики и другие снеки.

Заменители соли на основе хлорида калия при сердечной недостаточности использовать нельзя без разрешения врача: в сочетании с антагонистом альдостерона и ингибитором АПФ они способны поднять калий до опасных значений⁵.

5.2. Сколько пить

Жёсткое ограничение жидкости всем подряд сегодня не рекомендуется. При стабильном состоянии и нормальном уровне натрия достаточно пить по жажде, не форсируя объём искусственно.

Ограничение до полутора литров в сутки обсуждают при выраженном застое, стойких отёках и низком уровне натрия крови. Решение принимается индивидуально и пересматривается при улучшении состояния¹².

В подсчёт входит не только вода, но и супы, чай, кофе, соки, компоты, а также жидкие молочные продукты. Это часто становится неприятным открытием для пациентов, ведущих подсчёт.

Жара, поездки и особые дни

Летняя жара и дальние поездки — две ситуации, в которых привычная доза мочегонного перестаёт быть безопасной. В жару человек теряет жидкость с потом, и обычная доза приводит к обезвоживанию.

Разумная тактика в такие дни включает несколько шагов:

Заранее обсудите с врачом, как менять дозу при жаре выше тридцати градусов.
Продолжайте ежедневное взвешивание в поездке, взяв с собой компактные весы или пользуясь весами в отеле.
Избегайте бани, сауны и длительного пребывания на солнце в середине дня.
Берите запас препаратов с расчётом на задержки в дороге.
При многочасовом перелёте или переезде обсудите время приёма мочегонного заранее.
При рвоте, поносе или высокой температуре временно приостановите приём и свяжитесь с врачом.

Последний пункт особенно важен. Сочетание мочегонного, блокатора РААС и острой потери жидкости — самая частая причина внезапного ухудшения работы почек у пациентов с сердечной недостаточностью.

Миф

В жару нужно пить как можно больше воды, ведь организм теряет жидкость.

Факт

При сердечной недостаточности резкое увеличение объёма выпитого способно спровоцировать застой, а резкое сокращение — обезвоживание. Правильная тактика в жару обсуждается с врачом заранее и опирается на ежедневный контроль веса, а не на общие рекомендации для здоровых людей.

5.3. Чего избегать

Есть привычные действия, которые способны свести на нет эффект тщательно подобранной схемы мочегонных.

К ним относятся:

Приём обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных средств без согласования с врачом.
Шипучие и растворимые формы лекарств, содержащие значительное количество натрия.
Минеральные воды с высоким содержанием натрия.
Экстракты солодки в составе средств от кашля и биодобавок.
Пропуск приёма в дни поездок и застолий, когда соли съедено больше обычного.
Длительное пребывание в жаре и бане без коррекции питьевого режима.

Отдельно стоит предупредить о так называемых мочегонных сборах и чаях. Их эффект непредсказуем, состав часто не стандартизирован, а взаимодействие с назначенными препаратами не изучено.

Миф

Мочегонные травы безопаснее таблеток, потому что они натуральные.

Факт

Растительные средства действуют слабее и непредсказуемее, но точно так же выводят калий и способны взаимодействовать с назначенными лекарствами. При сердечной недостаточности они не заменяют препарат с рассчитанной дозой, а их бесконтрольный приём затрудняет подбор основной терапии.

Пошаговый план контроля застоя

Ежедневная рутина занимает пару минут, но именно она позволяет заметить задержку жидкости раньше, чем появятся одышка и отёки.

01

Взвешивайтесь каждое утро после посещения туалета, до завтрака и до приёма таблеток.

02

Записывайте вес, давление и пульс в дневник ежедневно, даже в дни хорошего самочувствия.

03

Осматривайте голени и лодыжки вечером, отмечая появление или исчезновение отёков.

04

Отмечайте, сколько подушек нужно для комфортного сна и меняется ли это число.

05

При прибавке более двух килограммов за три дня действуйте по согласованной с врачом схеме.

06

Сдавайте калий, натрий и креатинин по установленному врачом графику и показывайте результаты на приёме.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если появился хотя бы один из следующих признаков:

Резкая одышка в покое или удушье, не проходящее в положении сидя.

Кашель с розовой пенистой мокротой.

Прибавка более двух килограммов за трое суток с нарастанием отёков.

Обморок или выраженное головокружение при вставании.

Полное отсутствие мочи в течение двенадцати часов.

Выраженная мышечная слабость с перебоями в работе сердца.

Краткое резюме

Отёки и одышка при сердечной недостаточности возникают из-за застоя крови перед ослабленным желудочком и активной задержки натрия и воды почками. Почка ориентируется на собственный кровоток, а не на общий объём жидкости, поэтому при слабом сердце она удерживает воду даже при явном её избытке. Мочегонные препараты убирают уже накопленную жидкость, быстро облегчая самочувствие, но не влияют ни на перестройку миокарда, ни на выживаемость, поэтому они дополняют, а не заменяют базовую терапию.

Основу составляют петлевые диуретики — фуросемид и торасемид, действующие в петле Генле. Тиазидные препараты добавляют при устойчивости к петлевым, антагонисты альдостерона выполняют двойную роль базового препарата и средства сохранения калия, а ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра второго типа выводят жидкость мягко и без активации гормонов стресса. Дозу подбирают минимально достаточную, принимают препарат утром, а обученным пациентам врач разрешает гибкую коррекцию по весу.

Основные риски — потеря калия, магния и натрия, обезвоживание с ухудшением работы почек и развитие устойчивости к препарату. Контроль строится на ежедневном взвешивании и регулярных анализах крови на калий, натрий и креатинин. Отдельного внимания требуют пожилые пациенты, люди с болезнями почек, диабетом и подагрой. Соль ограничивают примерно до пяти граммов в сутки, но полностью не исключают, а жидкость сокращают только при выраженном застое и низком уровне натрия. Нестероидные противовоспалительные средства, шипучие формы лекарств и мочегонные травы способны свести эффект тщательно подобранного лечения к нулю. Правильно подобранная доза — та, при которой нет ни отёков, ни признаков обезвоживания.

Источники

Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2024.
Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. Общество специалистов по сердечной недостаточности, Россия, 2018.
Кардиология. Национальное руководство. Издательство ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2021.
Обучение и самоконтроль пациентов с хронической сердечной недостаточностью: методические материалы. Общество специалистов по сердечной недостаточности, Россия, 2019.
Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению диуретиков. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2024.
Сравнительная эффективность торасемида и фуросемида при хронической сердечной недостаточности. Российский кардиологический журнал, Россия, 2019.
Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек». Ассоциация нефрологов России, Россия, 2021.
2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Society of Cardiology, Европа, 2021.
Diuretic strategies and sequential nephron blockade in heart failure. European Journal of Heart Failure, Европа, 2019.
2022 AHA, ACC and HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. American Heart Association, США, 2022.
SGLT2 inhibitors and decongestion in heart failure: position statement. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Европа, 2022.
Chronic heart failure in adults: diagnosis and management. Clinical guideline NG106. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2018.
Sick day rules for diuretics and medicines affecting the kidneys. National Health Service, Великобритания, 2022.
Diuretics: types, uses and side effects. Mayo Clinic, США, 2023.

Материал подготовлен в информационно-образовательных целях и не является руководством к самолечению. Названия препаратов и дозировки приведены для общего понимания принципов терапии. Решение о назначении, замене или отмене любого лекарства принимает только лечащий врач после очного осмотра и обследования.