Как подбирают лечение при гипертонии: с чего начинают и почему не сразу таблетки

Рубрика: Кардиология

Термины: Артериальная гипертензия (АГ) Бета-адреноблокаторы Блокаторы кальциевых каналов Диуретики (мочегонные) Ингибиторы АПФ Самоконтроль артериального давления (СКАД) Сартаны Суточное мониторирование АД (СМАД)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как врач подбирает лечение при артериальной гипертонии и почему первым шагом почти никогда не становится рецепт на таблетки. Разберём, какие цифры давления считаются поводом для тревоги, зачем нужны домашние измерения и суточный мониторинг, какие анализы придётся сдать до начала терапии и как оценивается общий сердечно-сосудистый риск. Ответим на частые вопросы: обязательно ли пить лекарства пожизненно, можно ли обойтись диетой, почему одному человеку назначают один препарат, а другому сразу два.

Мы подробно разберём алгоритм, по которому работает современный кардиолог или терапевт: от подтверждения диагноза и исключения вторичных причин повышенного давления до выбора конкретной группы препаратов и оценки эффекта через месяц. Отдельно поговорим о немедикаментозных мерах — соли, весе, алкоголе, физической активности и сне, — которые в лёгких случаях действительно позволяют отложить таблетки, а в тяжёлых усиливают действие лекарств.

Также обсудим, что такое целевое давление и почему оно разное у молодого человека и у пациента восьмидесяти лет, как понять, что схема подобрана правильно, и что делать, если через три месяца цифры не сдвинулись. В конце вас ждёт пошаговый план действий, чек-лист тревожных признаков, разбор популярных мифов и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Что такое гипертония и когда диагноз действительно ставят

1.1. Цифры, за которыми стоит диагноз

Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления) — это не единичный неудачный замер на приёме, а устойчивое состояние. Российские клинические рекомендации и Европейское общество кардиологов сходятся в пороге: давление 140/90 мм рт. ст. и выше при офисном измерении¹.

Ключевое слово здесь — «устойчивое». Диагноз ставится минимум по двум визитам, на каждом из которых давление измеряют дважды или трижды с интервалом в одну-две минуты. Разброс между измерениями не должен превышать 5 мм рт. ст., иначе делают дополнительный замер.

Само деление на степени помогает понять, насколько срочно нужно вмешательство и какой стартовой тактики придерживаться. Оно основано на офисных цифрах систолического (верхнего) и диастолического (нижнего) давления.

Классификация уровней давления выглядит так:

• Оптимальное — ниже 120/80 мм рт. ст.
• Нормальное — 120–129 / 80–84 мм рт. ст.
• Высокое нормальное — 130–139 / 85–89 мм рт. ст.
• Гипертония 1 степени — 140–159 / 90–99 мм рт. ст.
• Гипертония 2 степени — 160–179 / 100–109 мм рт. ст.
• Гипертония 3 степени — 180/110 мм рт. ст. и выше.

Важно понимать, что артериальное давление — величина принципиально непостоянная. В течение суток оно колеблется на 20–30 мм рт. ст.: минимум приходится на глубокую фазу ночного сна, первый подъём происходит за час-полтора до пробуждения, второй пик — в вечерние часы. Именно на утренний подъём приходится максимум инфарктов и инсультов.

Поэтому единичная цифра, зафиксированная после подъёма по лестнице, спора с начальником или чашки крепкого кофе, диагностической ценности не имеет. Ценность имеет тенденция, набранная за несколько дней в спокойных условиях.

Отдельно выделяют изолированную систолическую гипертензию, когда верхнее давление выше 140, а нижнее остаётся ниже 90. Это типичный вариант у людей старше 65 лет: с возрастом крупные артерии теряют эластичность, и пульсовая волна становится более резкой².

1.2. Почему одного измерения на приёме недостаточно

Примерно у каждого пятого пациента давление поднимается только в кабинете врача. Это «гипертония белого халата» — реакция на обстановку, а не болезнь. Назначать таблетки такому человеку не нужно, но и полностью игнорировать явление нельзя: со временем часть таких пациентов действительно становится гипертониками.

Существует и обратная ситуация — маскированная гипертензия. На приёме цифры нормальные, а дома или на работе давление регулярно превышает норму. Такой вариант опаснее, потому что человек годами не получает лечения и не подозревает о риске³.

Чтобы отличить эти состояния, используют два инструмента вне кабинета врача:

• Домашнее самоконтрольное измерение (СКАД) — утром и вечером в течение 7 дней, порог гипертонии 135/85 мм рт. ст.
• Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — прибор на поясе измеряет давление каждые 15–30 минут в течение суток, порог среднесуточного значения 130/80 мм рт. ст.

СМАД даёт то, что не даст никакое офисное измерение: картину ночного давления. В норме ночью давление снижается на 10–20 % по сравнению с дневным. Люди, у которых этого снижения нет («нон-дипперы»), имеют заметно более высокий риск инсульта и поражения почек.

Миф

Если давление поднялось один раз до 150, у меня гипертония и нужно срочно начинать таблетки.

Факт

Однократный подъём — не диагноз. Давление физиологически колеблется от стресса, кофе, боли, недосыпа. Диагноз ставят по повторным измерениям минимум на двух визитах, а лучше — по данным домашнего контроля или суточного мониторинга.

1.3. Первичная и вторичная гипертония

Примерно у 90 % пациентов гипертония первичная (эссенциальная) — то есть у неё нет одной конкретной устранимой причины. Она складывается из наследственности, возраста, избытка соли, лишнего веса и хронического стресса.

Оставшиеся 5–10 % — вторичная гипертензия, следствие другого заболевания. Здесь принципиально другая логика лечения: устраняя причину, часто можно нормализовать давление без пожизненной терапии⁴.

Механизм первичной гипертонии складывается из нескольких процессов. Почки задерживают избыток натрия, растёт объём циркулирующей крови. Одновременно повышается тонус симпатической нервной системы и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система — гормональный каскад, сужающий сосуды и удерживающий жидкость.

Со временем стенки мелких артерий утолщаются, просвет сужается, и сосудистое сопротивление растёт уже необратимо. Это объясняет, почему давление, годами оставленное без лечения, становится всё труднее нормализовать: изменяется сама структура сосудистого русла.

Заподозрить вторичную природу стоит в следующих ситуациях:

• Гипертония дебютировала в возрасте до 30 лет или после 65 лет внезапно и резко.
• Давление держится выше 180/110 мм рт. ст. с самого начала.
• Три и более препарата в полных дозах не дают эффекта (резистентная гипертензия).
• В анализах обнаружен низкий калий крови без приёма мочегонных.
• Есть храп с остановками дыхания во сне, дневная сонливость.
• Быстро прогрессирует поражение почек или появились приступы сердцебиения с потливостью и бледностью.

Основные причины вторичной гипертонии — синдром обструктивного апноэ сна, первичный гиперальдостеронизм (избыточная выработка гормона альдостерона надпочечниками), болезни почек и почечных артерий, заболевания щитовидной железы, приём некоторых лекарств. Отдельно стоит упомянуть нестероидные противовоспалительные препараты и комбинированные оральные контрацептивы: они способны поднимать давление на 5–10 мм рт. ст.

Часть 2. Обследование до назначения лечения

2.1. Зачем нужны анализы, если давление и так измерено

Обследование перед стартом терапии решает три задачи: исключить вторичную гипертонию, оценить поражение органов-мишеней и понять общий сердечно-сосудистый риск. От результата напрямую зависит, начнут ли с одного препарата или сразу с комбинации.

Органы-мишени — это сердце, почки, сосуды, глаза и головной мозг. Высокое давление годами повреждает их бессимптомно, и первым сигналом нередко становится уже инфаркт или инсульт.

Базовый набор обследований при впервые выявленной гипертонии включает:

• Общий анализ крови и общий анализ мочи.
• Биохимия крови: креатинин с расчётом скорости клубочковой фильтрации, калий, натрий, глюкоза натощак, мочевая кислота.
• Липидный профиль: общий холестерин, липопротеины низкой и высокой плотности, триглицериды.
• Электрокардиограмма в 12 отведениях.
• Определение альбумина в моче (соотношение альбумин/креатинин) для раннего выявления поражения почек.
• Осмотр глазного дна при давлении 2–3 степени.

По показаниям добавляют эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца) для оценки толщины стенок левого желудочка, ультразвуковое исследование почек и почечных артерий, а также анализ на гормоны щитовидной железы⁵.

Признаки поражения органов-мишеней меняют тактику радикально: их наличие автоматически переводит пациента в категорию высокого риска, даже если давление всего 145/90, и требует немедленного старта медикаментов.

На что смотрят в первую очередь:

• Гипертрофия левого желудочка на электрокардиограмме или эхокардиографии — утолщение стенки сердца в ответ на нагрузку.
• Микроальбуминурия — появление белка в моче как ранний признак повреждения почечного фильтра.
• Снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м².
• Атеросклеротические бляшки в сонных артериях по данным ультразвукового исследования.
• Изменения сосудов глазного дна: сужение артерий, кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва.

Особенности, которые влияют на выбор препарата

Врач подбирает лекарство не «от давления вообще», а с учётом сопутствующих состояний. Это принцип персонализированной терапии, и именно он объясняет, почему двум соседям с одинаковыми цифрами назначают разные таблетки.

• Сахарный диабет и белок в моче — приоритет ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или сартанам.
• Перенесённый инфаркт миокарда или стенокардия — обязательны бета-блокаторы.
• Хроническая болезнь почек — блокаторы ренин-ангиотензиновой системы плюс петлевые или тиазидоподобные мочегонные.
• Подагра — избегают тиазидных диуретиков, повышающих мочевую кислоту.
• Бронхиальная астма — осторожность с неселективными бета-блокаторами.
• Планируемая беременность — исключаются ингибиторы АПФ и сартаны из-за тератогенного действия.

2.2. Оценка сердечно-сосудистого риска

Одни и те же 150/95 мм рт. ст. у 35-летнего некурящего человека без других проблем и у 65-летнего курильщика с диабетом означают совершенно разный прогноз. Поэтому решение о медикаментах принимается не по цифре давления, а по суммарному риску.

Для оценки в России и Европе используют шкалу SCORE2 и SCORE2-OP, которая рассчитывает вероятность фатального и нефатального сердечно-сосудистого события в ближайшие 10 лет. Учитываются возраст, пол, курение, систолическое давление и уровень холестерина липопротеинов не-высокой плотности⁶.

Автоматически к категории очень высокого риска относят пациентов, у которых уже есть:

• Перенесённый инфаркт миокарда, инсульт или транзиторная ишемическая атака.
• Атеросклеротические бляшки в сонных или коронарных артериях по данным визуализации.
• Сахарный диабет с поражением органов-мишеней.
• Хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин/1,73 м².
• Семейная гиперхолестеринемия.

Миф

Гипертония лечится одинаково у всех — есть стандартная таблетка от давления.

Факт

Универсальной таблетки не существует. Выбор зависит от возраста, наличия диабета, состояния почек, перенесённого инфаркта, планов на беременность и даже от расы пациента. Именно поэтому нельзя пить лекарство, которое помогло соседу.

Часть 3. Почему сначала не таблетки: немедикаментозная база

3.1. Кому можно начинать без лекарств

Современные рекомендации допускают период немедикаментозного лечения продолжительностью 3–6 месяцев для строго определённой группы: гипертония 1 степени (140–159/90–99 мм рт. ст.) при низком или умеренном сердечно-сосудистом риске и отсутствии поражения органов-мишеней⁷.

Для всех остальных лекарства назначают сразу, параллельно с изменением образа жизни. Пациенту с давлением 170/105 или с уже перенесённым инфарктом ждать три месяца попросту опасно.

При этом немедикаментозные меры не отменяются после назначения таблеток. Наоборот: они усиливают действие препаратов и нередко позволяют обойтись меньшими дозами или меньшим числом лекарств.

ВАЖНО:

Немедикаментозный период — не бесконечное ожидание. Если через 3 месяца добросовестного соблюдения рекомендаций давление остаётся выше 140/90 мм рт. ст., лекарственную терапию начинают. Затягивание этого срока на годы — распространённая и опасная ошибка, потому что повреждение сосудов и сердца идёт бессимптомно.

3.2. Что реально снижает давление без таблеток

Эффективность немедикаментозных мер измерена в клинических исследованиях, и цифры вполне сопоставимы с действием слабого препарата. Важно, что эффекты суммируются.

Доказанное влияние отдельных мер на систолическое давление:

• Снижение потребления соли до 5 г в сутки — минус 4–5 мм рт. ст., у солечувствительных людей до 8–10.
• Снижение массы тела — примерно минус 1 мм рт. ст. на каждый сброшенный килограмм.
• Регулярная аэробная нагрузка 30 минут 5–7 раз в неделю — минус 5–8 мм рт. ст.
• Ограничение алкоголя до 14 порций в неделю у мужчин и 8 у женщин — минус 3–4 мм рт. ст.
• Диета DASH с упором на овощи, фрукты, цельные злаки и нежирные молочные продукты — минус 8–11 мм рт. ст.
• Отказ от курения — прямого снижения давления не даёт, но радикально снижает сердечно-сосудистый риск.

Про соль стоит сказать отдельно. Основной её источник — не солонка на столе, а промышленно обработанные продукты: хлеб, колбасы, сыры, полуфабрикаты, соусы. На них приходится до 70 % суточного потребления натрия⁸.

Практические шаги по снижению соли выглядят так:

• Убрать солонку со стола и не досаливать готовую еду.
• Читать этикетки: содержание натрия выше 0,5 г на 100 г продукта считается высоким.
• Заменить колбасы и сосиски на отварное или запечённое мясо.
• Использовать вместо соли лимонный сок, травы, чеснок, специи.
• Ограничить готовые соусы, бульонные кубики и консервы.

Миф

Если я похудею и уберу соль, таблетки можно будет бросить навсегда.

Факт

Иногда — да, особенно при гипертонии 1 степени у человека с выраженным ожирением. Но чаще образ жизни позволяет снизить дозы, а не отменить лечение. Решение об отмене принимает врач после длительного периода стабильно нормальных цифр, и происходит это постепенно.

Физическая активность: что именно работает

Снижение давления дают в первую очередь аэробные нагрузки умеренной интенсивности — те, при которых можно разговаривать, но уже нельзя петь. Эффект развивается через 4–8 недель регулярных занятий и исчезает через 2–3 недели после прекращения.

Оптимальный режим выглядит так:

• Ходьба быстрым шагом, плавание, велосипед или скандинавская ходьба по 30 минут.
• Частота — не менее пяти дней в неделю, суммарно 150 минут.
• Дополнительно два раза в неделю силовые упражнения с умеренным весом.
• Изометрические нагрузки — планка, удержание рукоятки динамометра — дают дополнительное снижение на 4–5 мм рт. ст.
• При давлении выше 180/110 интенсивные нагрузки откладывают до стабилизации цифр.

3.3. Сон, стресс и скрытые провокаторы

Синдром обструктивного апноэ сна — одна из самых недооценённых причин устойчиво высокого давления, особенно ночного. При храпе с остановками дыхания насыщение крови кислородом падает, активируется симпатическая нервная система, и давление растёт.

Лечение апноэ с помощью аппарата постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия) снижает систолическое давление в среднем на 2–5 мм рт. ст., а у пациентов с резистентной гипертонией — существенно больше.

Хронический недосып менее 6 часов в сутки сам по себе повышает риск гипертонии. То же касается регулярного приёма обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, некоторых сосудосуживающих капель в нос и энергетических напитков.

Часть 4. Как выбирают конкретный препарат

4.1. Пять основных классов

Международные и российские рекомендации сходятся: существует пять классов препаратов первой линии, доказанно снижающих риск инфаркта, инсульта и смерти. Все они примерно равны по способности снижать давление, но различаются по дополнительным эффектам и противопоказаниям⁹.

Механизмы у этих классов принципиально разные, и понимание логики помогает не пугаться назначений. Ингибиторы АПФ и сартаны блокируют ренин-ангиотензиновую систему на разных её этапах, снижая сосудистый тонус и выработку альдостерона. Блокаторы кальциевых каналов расслабляют гладкие мышцы артериальной стенки напрямую.

Диуретики выводят избыток натрия и воды, уменьшая объём циркулирующей крови, а при длительном приёме дополнительно снижают сосудистое сопротивление. Бета-блокаторы уменьшают частоту сердечных сокращений и силу выброса, снижая нагрузку на сосуды.

Основные группы препаратов первой линии:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) — эналаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) — лозартан, валсартан, телмисартан, кандесартан.
• Блокаторы кальциевых каналов — амлодипин, лерканидипин, нифедипин пролонгированный.
• Тиазидные и тиазидоподобные диуретики — гидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон.
• Бета-адреноблокаторы — бисопролол, метопролола сукцинат, небиволол, карведилол.

Бета-блокаторы занимают в этом списке особое положение. Они уступают остальным классам в профилактике инсульта у пациентов без сопутствующей патологии сердца, поэтому в качестве стартовой монотерапии при неосложнённой гипертонии их выбирают реже. Зато при стенокардии, после инфаркта, при хронической сердечной недостаточности или тахиаритмии они незаменимы.

Таблица 1. Сравнение основных классов препаратов от давления

4.2. Один препарат или сразу два

Ещё десять лет назад стандартом было начинать с одного лекарства в минимальной дозе и постепенно её наращивать. Сегодня подход изменился: у большинства пациентов терапию начинают сразу с комбинации двух препаратов в низких дозах, желательно в одной таблетке¹⁰.

Причина проста. Монотерапия в полной дозе нормализует давление лишь у 30–40 % пациентов, зато вероятность побочных эффектов растёт с дозой нелинейно. Два препарата разных классов в половинных дозах дают более выраженное снижение при меньшем числе нежелательных реакций.

Монотерапию оставляют для узкого круга ситуаций:

• Гипертония 1 степени при низком сердечно-сосудистом риске.
• Возраст старше 80 лет.
• Синдром старческой астении (хрупкости).
• Систолическое давление ниже 150 мм рт. ст. у пожилого пациента.

Предпочтительные комбинации строятся по принципу разных механизмов действия: блокатор ренин-ангиотензиновой системы (ингибитор АПФ или сартан) плюс блокатор кальциевых каналов, либо блокатор ренин-ангиотензиновой системы плюс диуретик. Запрещённая комбинация — ингибитор АПФ вместе с сартаном: она не усиливает эффект, но резко повышает риск почечной недостаточности и гиперкалиемии.

4.3. Дозы и режим приёма

Ниже приведены типичные стартовые и целевые суточные дозы препаратов первой линии. Они помогают понять логику назначений, но не заменяют рецепт.

Информация о дозировках приведена исключительно в ознакомительных целях. Подбор препарата, дозы и режима приёма выполняет только лечащий врач с учётом результатов обследования.

Таблица 2. Диапазоны суточных доз препаратов первой линии

Оценивать эффект стартовой дозы имеет смысл не раньше чем через 2–4 недели: большинству препаратов нужно время, чтобы выйти на плато действия. Исключение — гипертонический криз, где требуется немедленное вмешательство¹¹.

Миф

Таблетки от давления нужно пить только тогда, когда давление поднялось.

Факт

Это самая частая и самая опасная ошибка. Препараты первой линии работают за счёт постоянной концентрации в крови и защищают сосуды круглосуточно. Приём «по потребности» оставляет организм без защиты большую часть времени и вызывает скачки давления, которые особенно вредны для сосудов мозга.

Часть 5. Целевое давление и контроль результата

5.1. До каких цифр снижать

Цель лечения — не «нормальное давление вообще», а конкретный диапазон, зависящий от возраста и сопутствующих болезней. Слишком агрессивное снижение у пожилых людей повышает риск падений, обмороков и ухудшения кровоснабжения почек¹².

Целевые значения при хорошей переносимости терапии:

• Возраст 18–64 года — систолическое давление 120–129 мм рт. ст.
• Возраст 65 лет и старше — систолическое давление 130–139 мм рт. ст.
• Диастолическое давление для всех групп — 70–79 мм рт. ст.
• При хронической болезни почек — систолическое 130–139 мм рт. ст.
• Нижняя граница безопасности — не ниже 120/70 мм рт. ст.

Первый этап для всех пациентов одинаков: добиться значений ниже 140/90 мм рт. ст. Дальнейшее снижение до целевых цифр проводится, только если пациент хорошо переносит терапию — нет головокружения, слабости, эпизодов резкого падения давления при вставании.

5.2. Как отслеживать эффект

После назначения лечения врач приглашает на контроль через 2–4 недели. К этому визиту у пациента должен быть дневник домашних измерений — без него оценка эффекта превращается в угадывание.

Правила корректного домашнего измерения:

• Использовать автоматический тонометр с манжетой на плечо, а не на запястье.
• Подобрать манжету по окружности плеча: узкая манжета завышает результат на 10–15 мм рт. ст.
• Посидеть спокойно 5 минут перед измерением, не разговаривать во время процедуры.
• Опереться спиной о спинку стула, поставить ступни на пол, не скрещивать ноги.
• Расположить руку на столе так, чтобы манжета была на уровне сердца.
• Делать два измерения с интервалом 1–2 минуты и записывать среднее.

Измерять давление нужно утром до приёма таблеток и еды и вечером перед сном, по два измерения за раз, в течение 7 дней подряд перед визитом к врачу. Первый день из расчёта обычно исключают как наименее показательный.

5.3. Что делать, если цифры не снижаются

Через 4 недели после старта возможны три сценария. Если давление достигло цели — терапию сохраняют и переходят на контроль раз в 3–6 месяцев. Если снизилось, но недостаточно — усиливают лечение. Если не изменилось вовсе — сначала ищут причину.

Прежде чем менять препараты, проверяют следующее:

• Действительно ли пациент принимает лекарство ежедневно и в назначенной дозе.
• Не принимает ли он одновременно нестероидные противовоспалительные препараты, деконгестанты или гормональные контрацептивы.
• Соблюдается ли ограничение соли и алкоголя.
• Правильно ли измеряется давление дома, подходит ли размер манжеты.
• Нет ли нелеченого апноэ сна или вторичной причины гипертонии.

Если всё соблюдено, а давление выше цели, следующим шагом становится трёхкомпонентная терапия: блокатор ренин-ангиотензиновой системы плюс блокатор кальциевых каналов плюс диуретик, желательно в одной таблетке. При неэффективности такой схемы в полных дозах говорят о резистентной гипертонии и добавляют спиронолактон 25–50 мг в сутки под контролем калия и креатинина¹³.

Миф

Если давление снизилось до нормы, лечение можно прекратить — цель достигнута.

Факт

Нормальное давление на фоне лечения означает, что лечение работает, а не что болезнь прошла. Отмена приводит к возврату прежних цифр в течение нескольких недель, иногда с феноменом рикошета — резким подъёмом выше исходного уровня.

Отдельно проверяют ортостатическую гипотензию — падение систолического давления более чем на 20 мм рт. ст. при переходе из положения лёжа в положение стоя. Она особенно частая у пожилых и у пациентов с диабетом, вызывает головокружение и падения и требует смягчения схемы, а не её усиления.

5.4. Приверженность лечению

По данным исследований, через год после назначения терапии её продолжают принимать лишь около половины пациентов. Основные причины — отсутствие симптомов, страх привыкания, побочные эффекты и сложность режима из нескольких таблеток¹⁴.

Именно поэтому современный подход делает ставку на фиксированные комбинации: одна таблетка вместо трёх повышает приверженность примерно на 20–30 %. Помогают также приём в одно и то же время суток, привязка к ежедневному ритуалу и напоминания в телефоне.

5.5. Побочные эффекты и как их переживают

Страх побочных эффектов — вторая по частоте причина, по которой пациенты бросают лечение. Между тем большинство нежелательных реакций либо проходят самостоятельно за 2–4 недели, либо устраняются заменой препарата внутри того же класса или переходом на другой класс.

Типичные реакции и их судьба:

• Сухой кашель на ингибиторах АПФ — не проходит сам, требует замены на сартан.
• Отёки голеней на амлодипине — уменьшаются при снижении дозы или добавлении блокатора ренин-ангиотензиновой системы.
• Учащённое мочеиспускание на диуретике — стихает через 1–2 недели, приём переносят на утро.
• Головокружение и слабость в первые дни — обычно признак того, что организм привыкает к новому уровню давления.
• Урежение пульса на бета-блокаторе — требует внимания, если частота падает ниже 50 ударов в минуту.

Отдельного упоминания заслуживает эффект первой дозы: у части пациентов, особенно обезвоженных или уже получающих мочегонное, первый приём ингибитора АПФ вызывает заметное падение давления. Поэтому стартовую дозу нередко советуют принять вечером, находясь дома.

5.6. Гипертония у отдельных групп пациентов

Возраст и сопутствующие состояния меняют не только выбор препарата, но и саму скорость, с которой снижают давление. У пожилых людей торопливость опаснее промедления.

Ключевые особенности разных групп:

• Пожилые старше 80 лет — начинают с монотерапии в половинной дозе, целевое систолическое давление 130–139 мм рт. ст.
• Пациенты с сахарным диабетом — предпочтительны сартаны или ингибиторы АПФ из-за защиты почек.
• Беременные — разрешены метилдопа, нифедипин пролонгированный и лабеталол, категорически запрещены ингибиторы АПФ и сартаны.
• Пациенты с подагрой — избегают тиазидных диуретиков, отдают предпочтение блокаторам кальциевых каналов и сартанам.
• Пациенты африканского происхождения — лучше отвечают на блокаторы кальциевых каналов и диуретики, чем на ингибиторы АПФ.

Пошаговый план действий при впервые выявленном повышении давления

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызывайте скорую помощь, если на фоне повышенного давления появился хотя бы один из признаков:

Внезапная сильная головная боль, не похожая на обычную, с рвотой.

Асимметрия лица, слабость в руке или ноге с одной стороны, нарушение речи.

Давящая или жгучая боль за грудиной дольше пятнадцати минут.

Резкая одышка в покое, невозможность лежать, розовая пенистая мокрота.

Внезапное нарушение зрения, двоение в глазах или потеря сознания.

Давление выше 180 на 120 миллиметров ртутного столба вместе с любым из перечисленных симптомов.

Источники

1. Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество, Министерство здравоохранения Российской Федерации. Россия, 2024.
2. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. European Society of Cardiology. Европа, 2024.
3. Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE Guideline NG136. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2023.
4. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертензии. Национальное медицинское исследовательское общество кардиологов. Россия, 2022.
5. 2017 ACC/AHA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. American College of Cardiology, American Heart Association. США, 2018.
6. SCORE2 and SCORE2-OP risk prediction algorithms. European Society of Cardiology Cardiovascular Risk Collaboration. Европа, 2021.
7. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации. Национальное общество профилактической кардиологии. Россия, 2022.
8. Guideline: Sodium intake for adults and children. World Health Organization. Швейцария, 2023.
9. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention. The Lancet. Великобритания, 2021.
10. Влияние фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов на приверженность терапии. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
11. Гипертонический криз: диагностика и неотложная помощь. Общество специалистов по неотложной кардиологии. Россия, 2020.
12. Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. SPRINT Research Group. New England Journal of Medicine. США, 2015.
13. Resistant hypertension: detection, evaluation and management. American Heart Association Scientific Statement. США, 2018.
14. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization. Швейцария, 2015.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Диагностика артериальной гипертонии, выбор препаратов, доз и режима приёма находятся в компетенции лечащего врача. Не начинайте, не изменяйте и не прекращайте приём лекарственных средств самостоятельно.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций