Мочегонные при гипертонии: зачем их назначают и какие бывают

24 июля, 2026

12 минут

Мочегонные при гипертонии: зачем их назначают и какие бывают

Рубрика: Кардиология

Термины: Артериальная гипертензия (АГ) Гидрохлоротиазид Диуретики (мочегонные) Индапамид Спиронолактон Торасемид Триамтерен Фуросемид Хлорталидон Эплеренон

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о мочегонных препаратах при гипертонии — индапамиде, гидрохлоротиазиде, хлорталидоне, фуросемиде и спиронолактоне. Разберём, почему выведение натрия снижает давление, чем тиазидные диуретики отличаются от петлевых и калийсберегающих, почему при гипертонии почти никогда не назначают фуросемид и какие анализы обязательно контролировать на фоне такого лечения.

Мы подробно разберём механизм: как избыток натрия задерживает воду и повышает давление, в каком отделе почечного канальца работает каждая группа препаратов и почему эффект тиазидов со временем меняет свою природу. Отдельно обсудим, зачем мочегонные добавляют к сартанам и ингибиторам АПФ, почему такая комбинация усиливает эффект сильнее, чем простое сложение, и в чём преимущество индапамида перед гидрохлоротиазидом.

Дальше речь пойдёт о рисках: снижении калия и натрия, подъёме мочевой кислоты с провокацией подагры, влиянии на сахар крови и опасном обезвоживании при кишечных инфекциях. Объясним, кому мочегонные противопоказаны, как правильно принимать их по времени суток и что означает отдельная роль спиронолактона при устойчивой к лечению гипертонии. В конце вас ждёт пошаговый план действий, ответы на распространённые мифы и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему выведение натрия снижает давление

1.1. Соль и объём крови

Натрий — основной ион внеклеточной жидкости, и он обладает способностью удерживать воду. Где натрий, там и вода: это правило определяет объём циркулирующей крови¹.

При избыточном потреблении соли организм задерживает жидкость, чтобы разбавить натрий до безопасной концентрации. Объём крови растёт, и сердцу приходится перекачивать больший объём — давление повышается.

Но объём — только часть истории. Избыток натрия накапливается и в самой стенке сосудов, делая её более чувствительной к сосудосуживающим сигналам и менее способной к расслаблению.

Отсюда следует несколько практических выводов о роли соли в развитии гипертонии:

Ограничение соли снижает систолическое давление в среднем на 4–5 мм рт. ст.
Чувствительность к соли различается между людьми и выше у пожилых и при болезнях почек.
На фоне избытка соли эффективность мочегонных и сартанов заметно падает.
До 70–80 процентов натрия поступает из промышленных продуктов, а не из солонки.

1.2. Как работает почка

Почка фильтрует около 180 литров первичной мочи в сутки, но выделяется наружу лишь около полутора литров. Всё остальное всасывается обратно по ходу почечного канальца.

Каналец — это извитая трубочка с несколькими отделами, и в каждом отделе натрий возвращается в кровь своим механизмом. Мочегонные препараты блокируют эти механизмы, каждый в своём отделе².

Точки приложения основных групп мочегонных распределяются так:

Петлевые диуретики: восходящее колено петли Генле, где всасывается до 25 процентов натрия.
Тиазидные диуретики: начальный отдел дистального канальца, около 5–8 процентов натрия.
Калийсберегающие: собирательные трубочки, где натрий обменивается на калий.

Разница в доле натрия объясняет силу препаратов. Петлевые диуретики выводят жидкости в разы больше тиазидных, но именно поэтому для планового лечения гипертонии они не подходят.

1.3. Двухфазный эффект тиазидов

Здесь кроется неочевидный момент. Механизм действия тиазидного мочегонного меняется со временем, и снижение давления через месяц обеспечивается уже не тем же процессом, что в первые дни.

Эффект развивается в две фазы:

Первые дни и недели: выведение натрия и воды, уменьшение объёма циркулирующей крови.
Через 4–8 недель: объём крови частично восстанавливается, но давление остаётся сниженным за счёт расширения сосудов.

Вторая фаза связана с уменьшением содержания натрия в стенке сосуда и снижением её чувствительности к сосудосуживающим веществам. Именно поэтому мочегонный эффект со временем ослабевает, а гипотензивный сохраняется³.

Миф

Мочегонные при давлении работают только за счёт того, что выводят лишнюю воду, поэтому от них постоянно хочется в туалет.

Факт

Учащённое мочеиспускание характерно для первых дней приёма. Через месяц объём выделяемой мочи возвращается к обычному, а давление остаётся сниженным за счёт расширения сосудов. Постоянный выраженный мочегонный эффект при плановом лечении гипертонии не нужен и не ожидается.

Часть 2. Какие бывают мочегонные

2.1. Тиазидные и тиазидоподобные

Это основная группа для лечения гипертонии. К ней относятся гидрохлоротиазид, индапамид и хлорталидон. Первый — собственно тиазид, два других — тиазидоподобные диуретики со сходным механизмом.

Их общие характеристики:

Умеренный мочегонный эффект, достаточный для контроля давления.
Длительность действия от 12 до 48 часов в зависимости от препарата.
Доказанное снижение риска инсульта и сердечно-сосудистых событий.
Хорошая сочетаемость с ингибиторами АПФ, сартанами и амлодипином.
Потеря эффективности при снижении фильтрации почек ниже 30 мл/мин.

Последний пункт важен практически. При выраженной почечной недостаточности тиазиды перестают работать, и их заменяют на петлевые диуретики⁴.

2.2. Петлевые диуретики

Фуросемид и торасемид действуют сильнее и быстрее, но для планового лечения гипертонии не предназначены. Причина в характере их действия.

Почему петлевые диуретики не подходят при обычной гипертонии:

Короткое действие фуросемида: 4–6 часов, затем возможен обратный подъём давления.
Резкая потеря жидкости с риском обезвоживания и падения давления.
Выраженная потеря калия, магния и натрия.
Активация ренин-ангиотензиновой системы в ответ на потерю объёма.
Отсутствие доказательств снижения сердечно-сосудистого риска при гипертонии.

Их назначают в конкретных ситуациях: при сердечной недостаточности с застоем и отёками, при почечной недостаточности с фильтрацией ниже 30 мл/мин, при выраженных отёках любого происхождения. Торасемид при этом предпочтительнее фуросемида благодаря более длительному и ровному действию⁵.

2.3. Калийсберегающие и антагонисты альдостерона

Спиронолактон и эплеренон блокируют рецепторы альдостерона — гормона, заставляющего почку задерживать натрий и выводить калий. Триамтерен и амилорид действуют иначе, но с тем же итогом.

Их особенности и место в лечении:

Слабый самостоятельный мочегонный эффект.
Сохранение калия в организме вместо его потери.
Ключевая роль при резистентной гипертонии в качестве четвёртого препарата.
Доказанная польза при хронической сердечной недостаточности.
Риск опасного повышения калия при сочетании с сартанами и ингибиторами АПФ.

Спиронолактон заслуживает отдельного упоминания. При гипертонии, не поддающейся трём препаратам, добавление спиронолактона в дозе 25–50 мг показало наибольшую эффективность среди всех вариантов четвёртого препарата⁶.

Таблица 1. Сравнение групп мочегонных препаратов

Группа	Примеры	Место действия в почке	Роль при гипертонии	Главный риск
Тиазидные и тиазидоподобные	Индапамид, гидрохлоротиазид, хлорталидон	Дистальный каналец	Препараты первой линии, базовая терапия	Снижение калия и натрия, подъём мочевой кислоты
Петлевые	Фуросемид, торасемид	Петля Генле	Только при почечной или сердечной недостаточности	Обезвоживание, потеря калия и магния
Антагонисты альдостерона	Спиронолактон, эплеренон	Собирательные трубочки	Четвёртый препарат при резистентной гипертонии	Повышение калия, у мужчин увеличение грудных желёз
Калийсберегающие прочие	Триамтерен, амилорид	Собирательные трубочки	В составе комбинаций для сохранения калия	Повышение калия

2.4. Индапамид или гидрохлоротиазид

Вопрос практический, поскольку оба препарата широко назначаются. Различия между ними существенны.

Основные отличия индапамида:

Более длительное действие — до 24 часов у формы с замедленным высвобождением.
Меньшее влияние на сахар крови и липидный профиль.
Дополнительное сосудорасширяющее действие помимо мочегонного.
Сохранение части эффекта при умеренном снижении функции почек.
Меньшая выраженность потери калия в стандартной дозе 1,5 мг.

Хлорталидон, в свою очередь, имеет самое длительное действие — до 48 часов — и наиболее прочную доказательную базу по снижению сердечно-сосудистых событий, но сильнее снижает калий⁷.

Миф

Фуросемид — самое сильное мочегонное, поэтому при высоком давлении он подойдёт лучше всего.

Факт

Сила мочегонного эффекта и эффективность при гипертонии — разные вещи. Фуросемид действует всего 4–6 часов, резко выводит жидкость и запускает ответную активацию гормональной системы, повышающей давление. Для планового лечения гипертонии он не применяется и назначается только при сердечной или почечной недостаточности.

Часть 3. Кому назначают мочегонные

3.1. Приоритетные показания

Тиазидные диуретики — один из пяти базовых классов для старта терапии. Но существуют группы пациентов, у которых они особенно эффективны⁸.

Состояния, при которых мочегонные предпочтительны:

Возраст старше 65 лет и изолированная систолическая гипертония.
Склонность к задержке жидкости и отёкам.
Солечувствительная гипертония с выраженной реакцией на избыток соли.
Хроническая сердечная недостаточность с застойными явлениями.
Резистентная гипертония — как обязательный компонент трёхкомпонентной схемы.
Пациенты африканского происхождения, у которых эффективность ингибиторов АПФ ниже.

3.2. Почему мочегонное часто добавляют вторым препаратом

Комбинация мочегонного с ингибитором АПФ или сартаном даёт эффект больше, чем простое сложение действий двух препаратов. Причина — во взаимной компенсации механизмов.

Как именно два класса усиливают друг друга:

Мочегонное выводит натрий, из-за чего активируется ренин-ангиотензиновая система.
Ингибитор АПФ или сартан эту активацию блокирует, снимая ограничение эффекта.
Блокатор ренин-ангиотензиновой системы задерживает калий, компенсируя его потерю с мочой.
Мочегонное усиливает эффект блокатора, который сам по себе слабее при избытке натрия.

Именно поэтому фиксированные комбинации вроде периндоприла с индапамидом или лозартана с гидрохлоротиазидом стали одними из самых назначаемых препаратов в мире⁹.

3.3. Противопоказания

Ограничения к назначению мочегонных различаются по группам, но ряд из них общий.

Основные противопоказания к тиазидным диуретикам:

Подагра и выраженное бессимптомное повышение мочевой кислоты.
Снижение калия в крови ниже 3,5 ммоль/л до начала лечения.
Снижение натрия крови — гипонатриемия.
Тяжёлая почечная недостаточность с фильтрацией ниже 30 мл/мин.
Беременность — из-за уменьшения объёма плазмы и кровотока в плаценте.
Аллергия на сульфонамиды в анамнезе.

Для спиронолактона список иной: он запрещён при уровне калия выше 5 ммоль/л, при тяжёлой почечной недостаточности и требует осторожности при сочетании с сартанами и ингибиторами АПФ¹⁰.

Все дозировки ниже приведены исключительно в ознакомительных целях и не заменяют назначение врача. Подбор препарата и дозы возможен только очно, с учётом функции почек, уровня калия, натрия и сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Дозы мочегонных препаратов (в ознакомительных целях)

Препарат	Стартовая доза	Обычная доза при гипертонии	Максимальная суточная доза	Время приёма
Индапамид ретард	1,5 мг	1,5 мг в сутки	2,5 мг	1 раз утром
Индапамид обычный	2,5 мг	2,5 мг в сутки	2,5 мг	1 раз утром
Гидрохлоротиазид	12,5 мг	12,5–25 мг в сутки	50 мг	1 раз утром
Хлорталидон	12,5 мг	12,5–25 мг в сутки	50 мг	1 раз утром
Спиронолактон	25 мг	25–50 мг в сутки	100 мг	1 раз утром
Эплеренон	25 мг	25–50 мг в сутки	50 мг	1 раз утром
Торасемид	5 мг	5–10 мг в сутки	20 мг	1 раз утром
Фуросемид	20 мг	20–80 мг в сутки	по показаниям	1–2 раза, не позднее 16 часов

Обратите внимание: повышение дозы гидрохлоротиазида выше 25 мг почти не усиливает снижение давления, но заметно увеличивает потерю калия и подъём мочевой кислоты. Поэтому вместо наращивания дозы добавляют препарат другого класса¹¹.

Часть 4. Побочные эффекты и контроль

4.1. Электролитные нарушения

Главный риск мочегонных — потеря вместе с натрием других важных ионов. Эти нарушения часто протекают бессимптомно и выявляются только по анализу крови.

Наиболее значимые электролитные проблемы:

Снижение калия — гипокалиемия: слабость, судороги в икрах, нарушения ритма сердца.
Снижение натрия — гипонатриемия: спутанность сознания, головная боль, тошнота, особенно у пожилых.
Снижение магния — судороги и повышенная возбудимость миокарда.
Повышение кальция в крови при длительном приёме тиазидов.

Гипонатриемия у пожилых заслуживает отдельного внимания. Это самое частое осложнение тиазидов у людей старше 75 лет, и оно может проявляться падениями, спутанностью и слабостью, которые ошибочно списывают на возраст¹².

ВАЖНО:

Контроль калия, натрия и креатинина обязателен через 2–4 недели после начала приёма мочегонного и после каждого повышения дозы. При стабильной терапии анализ повторяют не реже раза в год, а при добавлении спиронолактона, сартана или ингибитора АПФ — внеочередно. Во время кишечной инфекции с рвотой и поносом, при высокой температуре и обильном потоотделении мочегонное временно отменяют по согласованию с врачом: продолжение приёма на фоне обезвоживания грозит острым повреждением почек.

4.2. Обменные нарушения

Помимо электролитов тиазидные диуретики влияют на обмен веществ, и эти эффекты зависят от дозы.

Возможные метаболические эффекты:

Повышение мочевой кислоты с риском приступа подагры.
Умеренное повышение сахара крови и снижение чувствительности к инсулину.
Небольшое повышение холестерина и триглицеридов в начале приёма.
Крайне редко — нарушение эрекции при длительном приёме высоких доз.

Все эти эффекты выражены преимущественно при высоких дозах. В современных дозировках — гидрохлоротиазид 12,5 мг, индапамид 1,5 мг — они минимальны и клинически чаще незначимы¹³.

Миф

Раз мочегонное вымывает калий, нужно каждый день есть бананы и курагу — этого достаточно.

Факт

Продукты, богатые калием, полезны, но количественно не всегда компенсируют потери. Один банан содержит около 400 мг калия при суточной потребности порядка 3500 мг. Решение принимается по анализу крови: при подтверждённом снижении калия врач назначает препараты калия либо добавляет калийсберегающее средство. Самостоятельный приём препаратов калия при этом опасен.

4.3. Как правильно принимать

Время приёма мочегонных имеет практическое значение, в отличие от большинства других гипотензивных препаратов.

Основные правила приёма:

Принимайте мочегонное утром, чтобы мочегонный эффект не мешал ночному сну.
Не откладывайте приём на вечер даже при пропуске утренней дозы.
Не ограничивайте питьё, если врач не назначил этого отдельно.
Ограничивайте соль — без этого эффективность мочегонного заметно падает.
Не сочетайте с нестероидными противовоспалительными средствами длительными курсами.
Вставайте с постели постепенно, особенно в первые недели приёма.

Ограничение соли особенно важно. Мочегонное выводит натрий, но при избыточном его поступлении с пищей эффект препарата попросту нейтрализуется¹⁴.

4.4. Опасные сочетания

Ряд комбинаций требует особого внимания, поскольку повышает риск осложнений.

Значимые лекарственные взаимодействия:

Нестероидные противовоспалительные средства ослабляют эффект и повышают риск повреждения почек.
Сочетание мочегонного, обезболивающего и блокатора ренин-ангиотензиновой системы — тройной удар по почкам.
Препараты лития задерживаются в организме на фоне тиазидов с риском отравления.
Спиронолактон с сартаном или ингибитором АПФ повышает риск опасной гиперкалиемии.
Слабительные при длительном применении усиливают потерю калия.

Миф

Мочегонное можно принять дополнительно, если давление сегодня выше обычного.

Факт

Мочегонные не предназначены для разового снижения давления. Их эффект развивается за недели, а внеплановый приём вызывает потерю жидкости и калия без значимого влияния на текущие цифры. При стойком превышении целевых значений схему меняет врач, а не сам пациент дополнительной таблеткой.

Пошаговый план действий при назначении мочегонного

01

Сдайте калий, натрий и креатинин крови до начала приёма препарата.

02

Принимайте таблетку утром в одно и то же время, не перенося приём на вечер.

03

Ограничьте соль до 5 г в сутки — без этого эффект препарата будет слабее.

04

Ведите дневник домашнего давления утром и вечером в течение первого месяца.

05

Повторите анализ на калий, натрий и креатинин через 2–4 недели после старта.

06

При рвоте, поносе или высокой температуре свяжитесь с врачом для временной отмены.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если на фоне приёма мочегонного появился хотя бы один из признаков:

Выраженная мышечная слабость с невозможностью встать.

Перебои в работе сердца, ощущение замирания или очень редкий пульс.

Спутанность сознания, дезориентация или необычная сонливость.

Судороги в мышцах, распространяющиеся на несколько групп.

Обморок или потеря сознания при вставании.

Резкое уменьшение количества мочи в течение суток.

Краткое резюме

Мочегонные снижают давление, выводя натрий, а вместе с ним воду. В первые недели работает уменьшение объёма циркулирующей крови, а через месяц-полтора объём частично восстанавливается, и эффект поддерживается уже расширением сосудов за счёт снижения содержания натрия в сосудистой стенке. Поэтому выраженный мочегонный эффект при длительном лечении гипертонии не ожидается и не нужен.

Для планового лечения применяют тиазидные и тиазидоподобные препараты: индапамид, гидрохлоротиазид, хлорталидон. Петлевые диуретики вроде фуросемида действуют всего четыре-шесть часов, резко обезвоживают и при обычной гипертонии не используются — их назначают при сердечной и почечной недостаточности. Спиронолактон занимает особое место как четвёртый препарат при гипертонии, устойчивой к трём лекарствам. Индапамид отличается более длительным действием и меньшим влиянием на сахар и липиды, чем гидрохлоротиазид.

Мочегонное часто становится вторым препаратом в схеме, поскольку в паре с сартаном или ингибитором АПФ два класса взаимно усиливают друг друга и компенсируют потерю калия. Главные риски — снижение калия и натрия, подъём мочевой кислоты с провокацией подагры и умеренное влияние на сахар крови, причём все они зависят от дозы и минимальны на современных низких дозировках. Отдельного внимания у пожилых требует снижение натрия, которое проявляется падениями и спутанностью и часто списывается на возраст. Обязателен контроль калия, натрия и креатинина через две-четыре недели после старта и после каждого повышения дозы. Принимать препарат следует утром, а при рвоте, поносе и высокой температуре временно отменять по согласованию с врачом.

Источники

Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. Минздрав России, Россия, 2024.
Diuretics: mechanisms of action and clinical pharmacology. Pharmacological Reviews, США, 2019.
Mechanisms of the antihypertensive effect of thiazide diuretics. Journal of Hypertension, Великобритания, 2018.
Hypertension in adults: diagnosis and management. NICE guideline NG136. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2023.
Torasemide versus furosemide in heart failure: systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2021.
Резистентная артериальная гипертензия: диагностика и лечение. Системные гипертензии, Россия, 2020.
Chlorthalidone versus hydrochlorothiazide: comparative outcomes. Hypertension, США, 2020.
2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Society of Hypertension, Европа, 2023.
Диуретики в комбинированной терапии артериальной гипертензии. Российский кардиологический журнал, Россия, 2021.
Mineralocorticoid receptor antagonists: safety and monitoring. European Heart Journal, Европа, 2021.
Dose-response of thiazide diuretics in hypertension: meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Reviews, Великобритания, 2019.
Thiazide-induced hyponatraemia in older adults: clinical review. Age and Ageing, Великобритания, 2020.
Метаболические эффекты тиазидных диуретиков: современный взгляд. Кардиология, Россия, 2022.
Снижение потребления соли как мера профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Всемирная организация здравоохранения, Швейцария, 2023.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Не начинайте, не меняйте и не прекращайте приём мочегонных препаратов самостоятельно — подбор терапии и контроль анализов возможны только под наблюдением специалиста.