Фототерапия

Фототерапия — метод лечения, основанный на дозированном воздействии на кожу света определённой длины волны. В неонатологии под фототерапией понимают облучение кожи новорождённого синим светом, при котором билирубин в коже превращается в водорастворимые формы и выводится из организма без участия печени.

Это основной и доказанный метод лечения выраженной гипербилирубинемии (повышенного билирубина, проявляющегося желтухой) новорождённых. Он снижает потребность в операции заменного переливания крови и риск поражения нервной системы билирубином.

В дерматологии этим термином обозначают также лечение ультрафиолетовым излучением, например узкополосным ультрафиолетом B при псориазе, атопическом дерматите и витилиго.

⚙️ Как работает фототерапия

Неконъюгированный (непрямой) билирубин плохо растворяется в воде и выводится только после связывания с глюкуроновой кислотой в печени, ферментные системы которой у новорождённого ещё незрелы. Молекула билирубина максимально поглощает свет в сине-зелёной части спектра, в диапазоне около 460–490 нм.

Поглотив квант света, билирубин в коже и поверхностных капиллярах подвергается фотоизомеризации: образуются конфигурационные изомеры и структурный изомер люмирубин. Эти соединения более полярны и выводятся с желчью и мочой без конъюгации; главный вклад в выведение вносит люмирубин. Небольшая часть билирубина окисляется до бесцветных продуктов.

🔆 От чего зависит эффективность

• Спектр излучения: наиболее эффективен синий свет; современные установки используют светодиоды или специальные лампы, а также фиброоптические матрасы и одеяла.
• Интенсивность облучения: чем выше спектральная освещённость на уровне кожи, тем быстрее снижается билирубин; Американская академия педиатрии для интенсивной фототерапии указывает не менее 30 мкВт/см²/нм.
• Площадь облучаемой поверхности: ребёнка раздевают, оставляя по возможности минимальную одежду; облучение с нескольких сторон повышает эффективность.

✅ Показания

Решение о фототерапии принимают по уровню общего билирубина сыворотки (или чрескожно измеренного билирубина с подтверждением в крови) с учётом возраста ребёнка в часах и гестационного возраста (срока, на котором он родился). Для этого используют пороговые графики и таблицы российских клинических рекомендаций «Неонатальная желтуха», рекомендаций NICE (Национального института здравоохранения и качества медицинской помощи Великобритании) и Американской академии педиатрии.

Пороги ниже у недоношенных детей и при факторах риска нейротоксичности (повреждения нервной системы).

Тактика в зависимости от уровня билирубина

📋 Как проводят процедуру

• Положение ребёнка: раздетого ребёнка укладывают в кювез или кроватку под источник света, как правило на спину, если нет других указаний.
• Защита глаз: глаза закрывают светонепроницаемыми очками или повязкой, следя, чтобы они не сдвигались и не закрывали нос.
• Кормление: грудное вскармливание продолжают; при стандартной фототерапии допускаются короткие перерывы на кормление и уход. Рутинное дополнительное введение жидкости не требуется, однако при признаках обезвоживания или избыточной потере массы тела её восполняют.
• Мониторинг: контролируют температуру тела, массу, количество мокрых подгузников и характер стула.
• Контроль билирубина: по рекомендациям NICE билирубин сыворотки повторно определяют через 4–6 часов после начала лечения, затем каждые 6–12 часов.
• Прекращение: фототерапию прекращают, когда билирубин снизился ниже порога с запасом (по NICE — не менее чем на 50 мкмоль/л ниже порога), и через 12–18 часов проверяют возможный повторный подъём.

ВАЖНО:

Чрескожные билирубинометры во время фототерапии и после неё недостоверны: кожа «обесцвечивается» быстрее, чем снижается билирубин в крови. Поэтому эффективность лечения оценивают только по анализу крови.

Одновременно выясняют причину желтухи: исключают гемолитическую болезнь новорождённого, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, инфекцию. При затяжной желтухе и повышении прямого (конъюгированного) билирубина исключают холестаз (застой желчи), при котором показано срочное обследование печени и желчных путей.

🔬 Эффективность

Фототерапия — стандарт лечения неонатальной гипербилирубинемии во всём мире. Она эффективно снижает уровень неконъюгированного билирубина, уменьшает необходимость в заменном переливании крови и тем самым предупреждает билирубиновую энцефалопатию и ядерную желтуху (поражение глубоких структур мозга билирубином).

Скорость снижения билирубина зависит от исходного уровня, интенсивности излучения, облучаемой площади, а также от продолжающегося гемолиза. При гемолитических состояниях эффект может быть недостаточным, и тогда к лечению добавляют заменное переливание крови, а при изоиммунной гемолитической болезни по показаниям — внутривенный иммуноглобулин.

🚫 Что не применяют при желтухе

Сорбенты (уголь, смектит), агар, холестирамин и другие подобные средства для лечения гипербилирубинемии не применяются: NICE прямо не рекомендует их использовать, а российские рекомендации 2025 года сорбенты среди методов лечения желтухи не называют.

Миф

Желтуху у новорождённого можно вылечить, выставляя ребёнка на солнце.

Факт

Лечение солнечным светом не рекомендуется: оно не обеспечивает нужной дозы излучения и сопряжено с риском перегрева и солнечного ожога. Выраженную желтуху лечат специальными установками под контролем билирубина в крови.

⚠️ Ограничения и осложнения

Возможные осложнения фототерапии

⛔ Противопоказания

• Врождённая эритропоэтическая порфирия или порфирия в семейном анамнезе.
• Одновременное применение фотосенсибилизирующих препаратов (повышающих чувствительность к свету).
• Наличие холестаза требует особой осторожности и уточнения причины желтухи.