Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о билирубине — жёлто-оранжевом пигменте, который образуется при распаде гемоглобина, и о его фракциях: прямой (связанной) и непрямой (свободной). Почему при желтухе врач просит сдать именно эти показатели, опасен ли повышенный билирубин при синдроме Жильбера и как отличить болезнь печени от распада эритроцитов?
Мы разберём, как организм обрабатывает билирубин, чем различаются фракции и что показывает каждая. Расскажем, когда анализ нужен, как к нему готовиться, как читать бланк и какие причины стоят за ростом прямой или непрямой фракции.
Отдельно обсудим ложные повышения, роль света и голодания, дополнительные анализы и признаки, при которых нужна срочная помощь. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Откуда берётся билирубин
Эритроциты (красные клетки крови) живут около 120 дней, после чего разрушаются в селезёнке и печени. Из гемоглобина высвобождается гем, который превращается в билирубин. Этот процесс подробно описан в физиологии: Обмен билирубина. Здесь важно понять итог: на разных этапах пути билирубин имеет разную форму12.
Сначала он «непрямой» (неконъюгированный): плохо растворяется в воде, переносится в крови белком альбумином и не проходит в мочу. В печени он соединяется с глюкуроновой кислотой и становится «прямым» (конъюгированным): растворимым, выводящимся с желчью в кишечник и частично с мочой13.
1.2. Что измеряют в анализе
- Общий билирубин — сумма всех фракций.
- Прямой билирубин — связанная с глюкуроновой кислотой фракция, которая уже прошла через печёночную клетку.
- Непрямой билирубин — свободная фракция; обычно её не измеряют напрямую, а вычисляют как разность общего и прямого.
- Дельта-билирубин — прямой билирубин, прочно связанный с альбумином; он долго остаётся в крови после разрешения холестаза и входит в состав «прямого» в стандартных методах.
Название «прямой» связано с историей: этот пигмент реагировал с диазореактивом напрямую, а непрямому для реакции нужен был ускоритель. Современные биохимические анализаторы определяют фракции фотометрически или с помощью диазометодов2410.
1.3. Чего анализ не покажет
Билирубин не называет причину желтухи. Он лишь говорит, в каком звене — до печени, в печени или после неё — нарушен обмен. Нормальный билирубин не исключает болезнь печени: при хроническом гепатите и даже компенсированном циррозе он может долго оставаться в пределах нормы.
Миф
Желтуха всегда означает гепатит.
Факт
Желтуха — симптом, а не болезнь. Она возникает при гемолизе, закупорке желчного протока камнем или опухолью, лекарственном поражении, а также при безвредном синдроме Жильбера.
Часть 2. Когда его назначают
2.1. Показания
- Жёлтый цвет кожи, склер, слизистых, тёмная моча, светлый кал.
- Кожный зуд, особенно ночью, без видимой сыпи.
- Подозрение на болезни печени, желчных путей и поджелудочной железы.
- Подозрение на гемолитическую анемию (разрушение эритроцитов) вместе с общим анализом крови и ретикулоцитами.
- Контроль лечения препаратами, влияющими на печень.
- Желтуха новорождённых, когда требуется оценить риск повреждения мозга и необходимость фототерапии.
- Подготовка к операции на желчных путях.
2.2. Скрининг и контроль
Билирубин входит в стандартный биохимический анализ и в набор печёночных проб (Печёночные пробы: АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочная фосфатаза). У новорождённых его измеряют чрескожным прибором или из капли крови, а решение о лечении принимают по почасовой номограмме с учётом возраста в часах и факторов риска5.
2.3. Когда исследование не нужно
Если человек здоров, жалоб нет, а в предыдущих анализах билирубин нормальный, повторять его без причины незачем. Фракции нужны только тогда, когда общий билирубин повышен или есть желтуха: при нормальном общем уровне определение фракций ничего нового не добавляет.
Часть 3. Безопасность
Анализ состоит из венозного забора крови и безопасен. У новорождённых используют кровь из пятки или неинвазивный чрескожный билирубинометр. Беременность не является противопоказанием, при этом тяжёлый кожный зуд и желтуха во втором-третьем триместре требуют срочного исключения холестаза беременных.
Сложности связаны с самой желтухой: билирубин в высоких концентрациях токсичен для нервной ткани новорождённых (ядерная желтуха), а у взрослых длительный застой желчи ведёт к дефициту жирорастворимых витаминов и нарушению свёртываемости.
Билирубин на пробирке разрушается на свету, поэтому образец должен храниться в тёмном месте и быстро доставляться в лабораторию. Задержка и яркий свет могут занизить результат на 10–30% за час-два.
Часть 4. Подготовка
Общие правила описаны в статье Как подготовиться к сдаче крови: натощак, время суток, лекарства. Особенность билирубина в том, что голодание повышает непрямую фракцию, особенно у людей с синдромом Жильбера6. Поэтому при подозрении на такое состояние врач иногда просит сдавать кровь после 12–14 часов без еды, а иногда — в обычном режиме.
4.1. Пошаговая подготовка
01
Сдавайте кровь утром натощак: 8–12 часов без еды, воду пить можно.
02
За 1–2 суток исключите алкоголь, жирную и жареную пищу.
03
Не голодайте дольше 14 часов и не придерживайтесь строгих диет накануне анализа.
04
Не занимайтесь тяжёлыми тренировками накануне.
05
Сообщите врачу о приёме лекарств, витаминов, антибиотиков, оральных контрацептивов, больших доз аскорбиновой кислоты.
06
Отдохните 10–15 минут перед забором крови.
Часть 5. Как проходит анализ
Кровь берут из локтевой вены в специальную пробирку без доступа света. Забор длится 1–2 минуты, ощущается как обычный укол. У новорождённых пользуются лёгким уколом в пятку либо прикладывают датчик к коже лба или груди, и результат появляется за секунды.
В лаборатории сыворотку отделяют центрифугированием, определяют общий и прямой билирубин и вычисляют непрямой. Результат обычно готов в тот же или следующий день, при срочной ситуации — в течение часа.
Часть 6. Результаты
6.1. Ориентировочные значения
Значения зависят от лаборатории, метода, возраста и пола, поэтому ориентируйтесь на бланк. Для взрослых ниже приведены усреднённые ориентиры24. Заметная желтушность кожи появляется, когда общий билирубин превышает примерно 34–40 мкмоль/л.
Ориентировочные значения билирубина у взрослых
| Показатель | Ориентир, мкмоль/л | Комментарий |
|---|---|---|
| Общий билирубин | 3,4–17,1 (в ряде лабораторий до 21) | Рост выше 34–40 заметен как желтуха |
| Прямой (связанный) билирубин | 0–5,1 (обычно не более 20–25% общего) | Рост говорит о проблеме на уровне печени или желчных путей |
| Непрямой (свободный) билирубин | до 16–17 | Рост типичен для гемолиза и синдрома Жильбера |
| Новорождённые, 3–5 сутки | Физиологически выше, решение по номограмме | Оценивают по возрасту в часах и факторам риска |
6.2. Как читать фракции
Врач смотрит, какая фракция преобладает. Если рост связан в основном с непрямым билирубином, чаще речь о повышенном образовании билирубина (гемолиз) или сниженном захвате и конъюгации в печени (синдром Жильбера, неонатальная желтуха). Если преобладает прямой, значит, билирубин «связан», но выход с желчью затруднён: это печёночные и подпечёночные причины17.
- Преимущественно непрямой: гемолитические анемии, большие гематомы, неэффективный эритропоэз, синдромы Жильбера и Криглера–Найяра, голодание, физиологическая желтуха новорождённых.
- Смешанный рост с преобладанием прямого: вирусные и лекарственные гепатиты, алкогольное поражение, цирроз, жировая болезнь печени в тяжёлой стадии.
- Преимущественно прямой с высокой щелочной фосфатазой и ГГТ: камень или опухоль желчного протока, первичный билиарный холангит, склерозирующий холангит, опухоль головки поджелудочной железы.
- Наследственные синдромы Дубина–Джонсона и Ротора: прямой билирубин повышен при нормальных остальных пробах, как правило, безопасно.
6.3. Синдром Жильбера
Синдром Жильбера — наследственное снижение активности фермента, связывающего билирубин (мутация в гене UGT1A1). Им страдают примерно 3–7% людей. Непрямой билирубин при нём редко превышает 50–60 мкмоль/л, повышается при голодании, инфекции, стрессе, тяжёлой нагрузке, а остальные печёночные показатели нормальны. Состояние считается доброкачественным и не требует лечения68.
Диагноз ставят по сочетанию умеренного изолированного роста непрямого билирубина, отсутствия гемолиза и нормальных АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы; при сомнениях помогает генетический тест. Подробнее о печени и желчных путях рассказывает статья «Всё, что вы хотели знать о печени».
Миф
Синдром Жильбера — это болезнь печени, которую нужно лечить гепатопротекторами.
Факт
Синдром Жильбера не повреждает печень и не приводит к циррозу. Лекарств для него не нужно, достаточно режима сна, питания и осторожности с лекарствами, которые обмениваются тем же ферментом.
6.4. Билирубин в моче и уробилиноген
Прямой билирубин растворим в воде и при высоких концентрациях в крови появляется в моче, окрашивая её в цвет тёмного пива. Непрямой билирубин в мочу не проходит, поэтому при гемолитической желтухе моча остаётся светлой или лишь слегка тёмной из-за уробилиногена. Выявление билирубина в моче при обычном анализе мочи — ранний признак поражения печени или закупорки протоков24.
Обесцвеченный (светлый, глинистый) кал означает, что желчь не поступает в кишечник, а «стеркобилин» — продукт превращения билирубина в кишечнике — не образуется. Сочетание тёмной мочи, светлого кала и зуда почти всегда указывает на подпечёночную или внутрипечёночную закупорку и требует визуализации желчных путей.
6.5. Желтуха новорождённых
У большинства здоровых новорождённых на 2–5 сутки появляется физиологическая желтуха: эритроцитов с фетальным гемоглобином много, они быстро разрушаются, а печень ещё «созревает». Она проходит без лечения за 1–2 недели. Тревожными считают желтуху в первые 24 часа жизни, быстрый рост билирубина, затянувшуюся желтуху после 2–3 недель и повышение прямой фракции5.
Причинами усиленной желтухи бывают несовместимость по группе крови или резус-фактору, кефалогематома, недоношенность, инфекции. Лечение проводят фототерапией: лампа превращает билирубин в водорастворимые формы, которые выводятся без участия печени. Решение принимают по номограммам, а не по цвету кожи.
Миф
Яркая желтизна кожи у новорождённого проходит, если выставить его на солнце.
Факт
Солнечные ванны для лечения желтухи не рекомендуются: они дают нестабильное облучение и риск ожога. Эффективна только лечебная фототерапия по назначению врача, а точную опасность определяет анализ билирубина.
Миф
Если общий билирубин немного повышен, значит, печень отказывает.
Факт
Умеренное повышение непрямой фракции при нормальных остальных печёночных пробах чаще всего связано с синдромом Жильбера, голоданием или лёгким гемолизом. Об отказе печени говорят изменения синтетической функции: падение альбумина, рост МНО, снижение тромбоцитов.
6.6. Билирубин и лекарства
Некоторые препараты вызывают рост прямой фракции из-за холестаза (антибиотики группы макролидов, гормональные средства, некоторые противогрибковые), другие вытесняют билирубин из связи с альбумином или конкурируют за печёночный фермент. Поэтому при впервые выявленной желтухе врач обязательно уточняет список всех принимаемых средств, включая травы и добавки.
Часть 7. Точность и что искажает результат
- Свет и задержка доставки занижают результат.
- Голодание и дегидратация повышают непрямую фракцию.
- Гемолиз в пробирке мешает определению в некоторых методах.
- Липемия (мутная сыворотка после жирной еды) искажает фотометрию.
- Высокие дозы аскорбиновой кислоты, ряд антибиотиков и контрастных средств могут давать погрешность.
- У новорождённых чрескожные приборы дают отклонения при тёмной коже и после фототерапии, поэтому при высоких значениях подтверждают анализом крови.
Истинно ложных результатов у метода немного, зато нередко повышенный билирубин принимают за признак опасной болезни, хотя это безвредный синдром, а нормальный билирубин при болезни печени создаёт иллюзию благополучия13. Пересдавать анализ целесообразно при неожиданном отклонении без жалоб, через 1–2 недели, в стандартных условиях.
Часть 8. Что дальше
Если преобладает непрямой билирубин, проверяют общий анализ крови, ретикулоциты и маркеры гемолиза: см. Ретикулоциты: показатель работы костного мозга и Гаптоглобин и ЛДГ: маркеры гемолиза. Положительная проба Кумбса указывает на аутоиммунный гемолиз.
Если преобладает прямой, определяют АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу и ГГТ, маркеры вирусных гепатитов, а затем выполняют УЗИ желчных путей. При расширении протоков назначают магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или эндоскопические методы. Это стандартная последовательность по рекомендациям профильных обществ7911.
При подозрении на цирроз оценивают альбумин, МНО, тромбоциты и фиброз. Эту тему мы разбираем в статье «Цирроз печени: что происходит с органом и можно ли это остановить».
Когда срочно нужно к врачу
Срочно обратитесь за помощью, если жёлтый цвет кожи сопровождается любым из признаков:
Краткое резюме
Билирубин — пигмент распада гемоглобина. Сначала он непрямой (свободный), в печени становится прямым (связанным) и выводится с желчью. Анализ измеряет общий и прямой билирубин, непрямой вычисляют. Он показывает, на каком этапе нарушен обмен, но не называет конкретную болезнь.
Анализ назначают при желтухе, тёмной моче, светлом кале, зуде, подозрении на болезни печени и желчных путей, гемолиз, а также новорождённым. Если общий билирубин в норме, определять фракции не требуется.
Для анализа сдают кровь натощак, избегают алкоголя, жирной пищи и длительного голодания. Пробирку защищают от света, так как билирубин на нём разрушается. Забор безопасен, результат готов обычно за день.
Норма для взрослых примерно 3,4–17,1 мкмоль/л общего билирубина, значения зависят от лаборатории. Преобладание непрямой фракции типично для гемолиза и синдрома Жильбера, прямой — для заболеваний печени и закупорки желчных путей. Синдром Жильбера безопасен и лечения не требует. Важно учитывать и сопутствующие признаки: цвет мочи и кала, зуд, лихорадку, боль, показатели крови. Именно сочетание показателей, а не единственная цифра, помогает врачу найти причину.
Следующие шаги зависят от фракции: при непрямом проверяют признаки гемолиза, при прямом — печёночные пробы, маркеры гепатитов, УЗИ и при необходимости МРХПГ. Срочная помощь нужна при желтухе с лихорадкой и болью, спутанности сознания, кровотечении, а также при желтухе новорождённого в первые сутки. Самолечение травами и «очищениями» при желтухе опасно и может отсрочить диагностику.
Источники
- Fevery J. Bilirubin in clinical practice: a review. Liver International. Дания, 2008.
- Tietz Textbook of Laboratory Medicine. 7th edition. Rifai N., Horvath A. R., Wittwer C. T. (eds.). Elsevier. США, 2023.
- Kwo P. Y., Cohen S. M., Lim J. K. ACG clinical guideline: evaluation of abnormal liver chemistries. American Journal of Gastroenterology. США, 2017.
- Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 24th edition. McPherson R. A., Pincus M. R. (eds.). Elsevier. США, 2021.
- Kemper A. R., Newman T. B., Slaughter J. L. et al. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. США, 2022.
- Kamisako T., Kobayashi Y., Takeuchi K. et al. Recent advances in bilirubin metabolism research: the molecular mechanism of hepatocyte bilirubin transport and its clinical relevance. Journal of Gastroenterology. Япония, 2000.
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of cholestatic liver diseases. Journal of Hepatology. Швейцария, 2009.
- Strassburg C. P. Gilbert-Meulengracht’s syndrome and pharmacogenetics: is jaundice just the tip of the iceberg? Journal of Hepatology. Швейцария, 2010.
- Newsome P. N., Cramb R., Davison S. M. et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. Великобритания, 2018.
- Кишкун А. А. Руководство по лабораторным методам диагностики. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2013.
- Ивашкин В. Т., Шептулин А. А. Гастроэнтерология: национальное руководство. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2018.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Желтуха: почему желтеет кожа и всегда ли это связано с печенью
- Анализ мочи по Нечипоренко: что показывает и когда назначают
- Аполипопротеины A1 и B: что показывает анализ и когда его назначают
- Общий анализ мочи: как правильно сдать и что означают отклонения
Автор:
