Фракционный резерв кровотока (ФРК; FFR)

Фракционный резерв кровотока — это показатель, который определяет, насколько сужение коронарной артерии ограничивает приток крови к сердечной мышце. Его измеряют во время инвазивной коронарографии специальным проводником с датчиком давления как отношение давления за сужением к давлению в аорте при максимальном расширении мелких сосудов сердца.

Сокращённо показатель обозначают ФРК, в международной литературе — FFR (fractional flow reserve). Он отвечает на главный практический вопрос: вызывает ли конкретное сужение ишемию, то есть нехватку крови миокарду, и принесёт ли пользу его устранение стентом или шунтом.

⚙️ Принцип метода

При коронарографии степень сужения оценивают по «тени» контраста, но картинка не всегда отражает его реальное влияние на кровоток. Сужение на 60% у одного человека может существенно ограничивать кровоток, а у другого — почти не влиять на него.

Фракционный резерв измеряет это влияние напрямую. Тонкий проводник с датчиком давления проводят через сужение. Затем вводят препарат, который максимально расширяет мелкие сосуды сердца, — чаще всего аденозин. В таком состоянии давление за сужением пропорционально кровотоку, который может пройти через больную артерию по сравнению со здоровой.

Если артерия не сужена, давление за ней равно давлению в аорте, и ФРК равен 1,0. Чем значимее сужение, тем сильнее падает давление за ним и тем ниже показатель. Значение 0,80 означает, что через сужение проходит примерно 80% кровотока, возможного без него.

🎯 Когда измеряют

• Пограничные сужения, примерно 50–70% по данным коронарографии, когда неясно, ответственны ли они за симптомы.
• Отсутствие или противоречивость результатов неинвазивных тестов на ишемию.
• Поражение нескольких артерий, когда нужно решить, какие именно сужения лечить.
• Оценка сужений в стволе левой коронарной артерии и в местах ветвления.
• Оценка неинфарктных артерий у пациентов, перенёсших инфаркт, — по решению кардиолога.

🔍 Как понимают результат

Интерпретация фракционного резерва кровотока

Решение о лечении принимают не только по одной цифре, но и с учётом симптомов, анатомии поражения и общего состояния пациента. Тем не менее порог 0,80 закреплён в европейских и российских рекомендациях как основа для выбора тактики при пограничных сужениях.

📚 Доказательная база

Ценность метода показали крупные исследования. В исследовании FAME стратегия, при которой стентирование выполняли только при значимом ФРК, а не по одной картинке, позволила ставить меньше стентов без ухудшения результатов. Исследование FAME 2 показало, что у пациентов со значимым ФРК вмешательство в дополнение к лекарственной терапии снижает потребность в срочной реваскуляризации.

Результаты измерения используют и при выборе между стентированием и аортокоронарным шунтированием: учитывают число функционально значимых, а не просто видимых сужений.

🔄 Разновидности метода

• Моментальный резерв кровотока (iFR) — показатель, который измеряют без введения аденозина в определённую фазу сердечного цикла; ориентировочный порог значимости — 0,89 и ниже.
• Другие безгиперемические индексы на основе давления, близкие по смыслу к iFR.
• ФРК по данным компьютерной томографии — расчёт кровотока компьютерной моделью по результатам КТ-ангиографии коронарных артерий без введения проводника.
• ФРК по данным ангиографии — расчёт по снимкам обычной коронарографии.

⚠️ Ограничения и риски

Измерение добавляет к коронарографии несколько минут. Аденозин может вызывать кратковременные ощущения жара, давления в груди, одышку, замедление ритма; они проходят вскоре после окончания введения. Серьёзные осложнения, связанные с проводником, например повреждение стенки артерии, редки.

В острой фазе инфаркта показатель в артерии, вызвавшей инфаркт, малоинформативен. Результат могут искажать поражение мелких сосудов сердца, выраженная гипертрофия миокарда, тяжёлый аортальный стеноз и несколько последовательных сужений в одной артерии.