Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о перфузионной сцинтиграфии и ОФЭКТ миокарда — радионуклидном исследовании, которое показывает, как кровь снабжает сердечную мышцу в покое и при нагрузке. Зачем вводить в вену радиоактивное вещество, если можно сделать УЗИ сердца? Чем это исследование отличается от коронарографии и КТ-ангиографии? Сколько облучения получает пациент и почему перед процедурой нельзя пить кофе?
Мы разберём, как работает метод и что такое гамма-камера, кому исследование действительно нужно, а кому его назначают зря. Расскажем о противопоказаниях к нагрузочной пробе и препаратам, которые её заменяют, о дозе облучения, о подготовке и о том, как проходит обследование по часам.
Отдельно объясним, как читать заключение: что значат обратимый и стойкий дефект перфузии, фракция выброса и площадь ишемии, почему у женщин и у полных людей бывают ложные дефекты и какие исследования назначают следом. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип метода простыми словами
Перфузия миокарда — это кровоснабжение сердечной мышцы на уровне мельчайших сосудов. При перфузионной сцинтиграфии в вену вводят радиофармпрепарат (лекарственное вещество, помеченное радиоактивной меткой). С током крови он попадает в клетки миокарда, причём захватывается тем сильнее, чем лучше кровоснабжается данный участок34.
Метка испускает гамма-излучение, которое улавливает гамма-камера — детектор, медленно вращающийся вокруг грудной клетки. Компьютер собирает из сотен снимков объёмное изображение сердца. Хорошо снабжаемые кровью участки выглядят яркими, плохо снабжаемые — тусклыми. Такие тусклые зоны называют дефектами перфузии38.
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, то есть послойная, объёмная версия сцинтиграфии. Сегодня перфузионное исследование сердца почти всегда выполняют именно в режиме ОФЭКТ, а плоские снимки используют редко. Об общих принципах радионуклидной диагностики подробнее рассказывает статья Сцинтиграфия и ОФЭКТ: радионуклидная диагностика.
1.2. Зачем нужна нагрузка
Сужение коронарной артерии на 50–70% в покое часто никак себя не проявляет: кровотока хватает. Но при нагрузке сердцу нужно в несколько раз больше крови, и суженная артерия не может обеспечить прирост. Поэтому исследование проводят дважды — на фоне нагрузки и в покое — и сравнивают картинки37.
Если участок тусклый только при нагрузке, а в покое нормальный, это обратимый дефект — признак ишемии (недостатка кровоснабжения при повышенной потребности). Если участок тусклый в обоих случаях, это стойкий дефект, который чаще всего означает рубец после перенесённого инфаркта413.
1.3. Какие препараты используют
- Соединения технеция-99m (метоксиизобутилизонитрил, тетрофосмин) — основные препараты, дают хорошее качество изображения и меньшую дозу облучения.
- Таллий-201 — более старый препарат, позволяет оценить жизнеспособность миокарда, но даёт заметно большую дозу облучения.
- Препараты для позитронно-эмиссионной томографии (рубидий-82, аммиак с азотом-13) — используются в отдельных центрах для более точной оценки кровотока.
Технеций-99m распадается с периодом полураспада около 6 часов, поэтому к следующему дню активность в организме становится ничтожной. Часть препарата выводится через печень и желчь, часть — с мочой39.
1.4. Что исследование показывает и чего не покажет
Перфузионная ОФЭКТ отвечает на функциональный вопрос: есть ли ишемия, где она находится и какую часть левого желудочка занимает. При синхронизации с электрокардиограммой (так называемая ЭКГ-синхронизированная ОФЭКТ) метод дополнительно оценивает сократимость стенок, объёмы левого желудочка и фракцию выброса413.
- Исследование не показывает саму артерию и не измеряет степень её сужения в процентах.
- Исследование не выявляет небольшие бляшки, которые ещё не мешают кровотоку.
- Исследование не оценивает клапаны сердца так подробно, как эхокардиография.
- Исследование не подходит для диагностики острого инфаркта у человека с болью в груди прямо сейчас.
Миф
Если сцинтиграфия нормальная, значит, атеросклероза в сосудах сердца нет.
Факт
Нормальная перфузия означает, что имеющиеся бляшки не ограничивают кровоток настолько, чтобы вызвать ишемию. Атеросклероз без значимого сужения при этом возможен. Прогноз у таких людей благоприятный, но факторы риска — давление, холестерин, курение — всё равно нужно контролировать.
Часть 2. Когда исследование назначают
2.1. Основные показания
Главная задача метода — выявить ишемию у человека с подозрением на хроническую ишемическую болезнь сердца или оценить её значимость у человека с уже известным сужением артерий. Европейские и российские рекомендации относят перфузионную ОФЭКТ к функциональным неинвазивным тестам, наряду со стресс-эхокардиографией и стресс-МРТ сердца127.
- Боли или дискомфорт в груди при нагрузке, одышка при нагрузке у человека со средней или высокой вероятностью ишемической болезни сердца.
- Невозможность провести или интерпретировать обычный нагрузочный тест с электрокардиограммой: блокада левой ножки пучка Гиса, ритм кардиостимулятора, изменения на исходной электрокардиограмме.
- Сужение артерии, найденное на КТ-ангиографии или коронарографии, значимость которого неясна.
- Решение вопроса о стентировании или шунтировании: насколько велика зона ишемии.
- Повторное появление симптомов после стентирования или шунтирования.
- Оценка жизнеспособности миокарда при сниженной фракции выброса.
- Оценка риска перед крупной некардиальной операцией у человека с плохой переносимостью нагрузок и симптомами.
Когда врач выбирает между методами, он учитывает доступность, опыт центра, особенности пациента. Стресс-эхокардиография обходится без облучения, но хуже работает при плохом ультразвуковом окне. Её возможности описаны в статье Стресс-эхокардиография, а МРТ сердца — в статье МРТ сердца.
2.2. Когда исследование не нужно
Рекомендации прямо говорят: у людей без симптомов перфузионная сцинтиграфия для скрининга не нужна. Вероятность найти значимую ишемию у них низкая, а ложноположительные результаты приводят к лишним коронарографиям16.
- Нет жалоб и нет известной болезни сердца — исследование не назначают просто для профилактики.
- Очень низкая вероятность ишемической болезни сердца, например у молодого человека с колющими болями, не связанными с нагрузкой.
- Острая боль в груди прямо сейчас — нужна скорая помощь, электрокардиограмма и тропонин, а не плановая сцинтиграфия.
- Ежегодный контроль после стентирования без новых жалоб, если нет особых причин.
- Высокая вероятность значимого поражения артерий с тяжёлыми симптомами — чаще сразу выполняют коронарографию.
Миф
Перфузионную сцинтиграфию полезно делать всем после 50 лет для профилактики.
Факт
Скрининговое исследование у людей без симптомов не улучшает прогноз и увеличивает число ненужных вмешательств. Для оценки риска у людей без жалоб используют шкалы риска, липидограмму и, при необходимости, кальциевый индекс.
Часть 3. Безопасность и противопоказания
3.1. Доза облучения
Эффективная доза при современном однодневном протоколе с препаратами технеция-99m (покой плюс нагрузка) обычно составляет около 6–12 мЗв, при протоколе только с нагрузкой — около 3–4 мЗв. Исследование с таллием-201 даёт заметно большую дозу. Для сравнения, естественный фон облучения в год — около 2–3 мЗв910.
Риск от такой дозы для конкретного человека невелик и, по расчётам, значительно меньше пользы от правильного диагноза, если исследование назначено по показаниям. Именно поэтому важно не делать его без нужды. Подробнее о дозах при разных исследованиях — в статье Медицинская лучевая нагрузка: сколько облучения дают разные исследования.
3.2. Противопоказания к нагрузке
Опасность исследования связана скорее не с радиоактивностью, а с нагрузочной пробой. Физическую нагрузку не проводят, если сердце в данный момент нестабильно46.
- Острый инфаркт миокарда в первые двое суток и нестабильная стенокардия.
- Неконтролируемые аритмии с нарушением кровообращения.
- Тяжёлый аортальный стеноз с симптомами.
- Острая тромбоэмболия лёгочной артерии, острый миокардит, перикардит, расслоение аорты.
- Очень высокое артериальное давление, которое не удаётся снизить.
- Острая декомпенсация сердечной недостаточности.
3.3. Фармакологическая нагрузка
Если человек не может крутить педали или идти по дорожке из-за болезни суставов, слабости, одышки, нагрузку заменяют лекарствами. Вазодилататоры (средства, расширяющие сосуды) — аденозин, регаденозон, дипиридамол — увеличивают кровоток в здоровых артериях сильнее, чем в суженных, и разница становится видна на изображении. Добутамин, наоборот, заставляет сердце работать чаще и сильнее4.
У вазодилататоров свои противопоказания: тяжёлая бронхиальная астма с бронхоспазмом, атриовентрикулярная блокада второй-третьей степени без кардиостимулятора, выраженная гипотония. Во время введения часто бывают ощущение жара, приливы, давление в груди, одышка, головная боль. Эти эффекты проходят за несколько минут, а при необходимости действие аденозина и дипиридамола снимают препаратом-антагонистом34. Препараты названы в ознакомительных целях.
3.4. Беременность, кормление и дети
При беременности исследование, как правило, не проводят, а при неотложной необходимости выбирают методы без облучения. Женщине детородного возраста перед процедурой важно сообщить о возможной беременности. При кормлении грудью вопрос о временном перерыве решает врач-радиолог в зависимости от препарата39.
В течение дня после исследования организм ещё слабо излучает. Многие отделения советуют в этот день не держать подолгу на руках маленьких детей и не находиться вплотную к беременным, больше пить воды и чаще опорожнять мочевой пузырь. Детям исследование выполняют редко и только по строгим показаниям, с уменьшенной активностью препарата3.
Перфузионная сцинтиграфия — плановое исследование. Если боль в груди длится дольше 15–20 минут, появилась впервые, возникает в покое или не проходит после нитроглицерина, не ждите записи на обследование: вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112.
Часть 4. Подготовка к исследованию
Подготовка зависит от вида нагрузки и протокола центра, поэтому всегда уточняйте правила там, где будет проходить исследование. Самая частая причина переноса процедуры — выпитая утром чашка кофе: кофеин блокирует рецепторы, через которые действуют аденозин и регаденозон, и проба становится неинформативной34.
4.1. Как подготовиться к перфузионной сцинтиграфии миокарда
01
Уточните у врача, будет нагрузка физической или лекарственной, и сколько часов займёт исследование.
02
За 12–24 часа исключите кофе, чай, какао, шоколад, колу, энергетики и лекарства с кофеином.
03
Обсудите с кардиологом, нужно ли временно отменить бета-адреноблокаторы, нитраты или блокаторы кальциевых каналов, и не отменяйте их самостоятельно.
04
Сообщите врачу о бронхиальной астме, приёме теофиллина или дипиридамола, о беременности и кормлении грудью.
05
Не ешьте за 4 часа до исследования, при сахарном диабете заранее согласуйте режим питания и сахароснижающих препаратов.
06
Возьмите удобную обувь и одежду для нагрузки, а также лёгкий жирный перекус, если его рекомендует отделение.
07
Захватите выписки, электрокардиограммы, заключения прежних исследований и список принимаемых лекарств.
Если врач решит, что нужно оценить ишемию на фоне привычного лечения, препараты, наоборот, оставляют. Решение зависит от цели: поставить диагноз впервые или проверить, насколько эффективна текущая терапия.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Этапы однодневного протокола
Чаще всего исследование занимает от 3 до 5 часов, иногда его разделяют на два дня. В одних центрах сначала проводят этап покоя, в других — нагрузки. При хорошем результате нагрузочного этапа этап покоя иногда не нужен, и доза облучения уменьшается4.
- Установка катетера в вену руки и наложение электродов электрокардиограммы.
- Нагрузка на велоэргометре или беговой дорожке до целевой частоты пульса либо введение препарата для фармакологической нагрузки.
- Введение радиофармпрепарата на пике нагрузки, после чего нагрузку продолжают ещё около минуты.
- Ожидание 15–60 минут, чтобы препарат распределился, а печень частично очистилась.
- Запись изображения на гамма-камере в положении лёжа с поднятыми за голову руками, около 10–20 минут.
- Повторное введение препарата в покое и повторная запись через некоторое время.
Нагрузочная часть похожа на обычный тест на велоэргометре. Как он проходит и когда его прекращают, рассказано в статье «Нагрузочный тест (велоэргометрия): как проходит и что показывает».
5.2. Что чувствует пациент
Введение препарата — обычный укол в вену, сам радиофармпрепарат никак не ощущается. На нагрузке появляются усталость, учащённое дыхание, иногда знакомая боль в груди — о ней нужно сразу сказать врачу. При лекарственной нагрузке возможны жар, давление в груди, головная боль, тошнота, обычно на 2–5 минут.
Самое сложное для многих — лежать неподвижно с поднятыми руками, пока вращается камера. Камера близко к груди, но не замкнутая, как в МРТ, поэтому клаустрофобия мешает редко. Любое движение во время записи размывает изображение, и иногда запись повторяют.
5.3. Когда готов результат
Обработка изображений и сравнение этапов занимает время, поэтому заключение обычно выдают в тот же день или через 1–3 дня. Заключение пишет врач-радиолог, а решение о лечении принимает кардиолог с учётом симптомов и других обследований.
Часть 6. Как читать результаты
6.1. Что пишут в заключении
Левый желудочек делят на 17 сегментов, и для каждого оценивают накопление препарата по шкале от 0 (норма) до 4 (отсутствие накопления). Суммируя баллы, получают суммарный балл при нагрузке, суммарный балл в покое и их разницу, которая отражает выраженность ишемии413.
Часто указывают площадь ишемии в процентах от массы левого желудочка. Ишемия 10% и больше считается обширной и сопряжена с высоким риском осложнений. На эту границу ориентируются при обсуждении реваскуляризации — восстановления кровотока с помощью стентирования или шунтирования112.
Ориентиры для заключения перфузионной ОФЭКТ (значения и пороги зависят от протокола, оборудования, программы обработки, а также от пола и размеров тела)
| Показатель | Ориентир нормы | Что означает отклонение |
|---|---|---|
| Суммарный балл при нагрузке | 0–3 балла | 4–8 — лёгкие нарушения, 9–13 — умеренные, 14 и больше — выраженные |
| Площадь ишемии | Менее 5% левого желудочка | 10% и больше — обширная ишемия, высокий риск |
| Обратимость дефекта | Дефектов нет | Обратимый дефект — ишемия, стойкий — чаще рубец |
| Фракция выброса левого желудочка | Около 50% и выше | Ниже 40% — выраженное снижение сократимости |
| Преходящая дилатация левого желудочка | Отсутствует | Расширение полости при нагрузке — признак тяжёлого многососудистого поражения |
| Накопление в лёгких при таллии | Не выражено | Повышено — признак дисфункции левого желудочка при нагрузке |
Помимо картинки, врач оценивает электрокардиограмму во время нагрузки, симптомы, давление и переносимость нагрузки. Иногда сцинтиграфия нормальна, а на электрокардиограмме есть изменения, или наоборот. Окончательный вывод делают по совокупности данных.
6.2. Что означают отклонения
- Нормальная перфузия при хорошей нагрузке — низкий риск: вероятность инфаркта или смерти от сердечных причин в ближайший год обычно менее 1%.
- Небольшой обратимый дефект — ишемия в бассейне одной артерии, чаще лечится лекарствами и коррекцией факторов риска.
- Обширная ишемия, особенно в нескольких бассейнах, — показание обсудить коронарографию.
- Стойкий дефект — рубец после инфаркта, его размер влияет на прогноз и выбор лечения.
- Сниженная фракция выброса — признак ослабления насосной функции, требует оценки сердечной недостаточности.
Прогностическая ценность нормальной перфузии хорошо изучена: у людей с нормальным результатом риск тяжёлых сердечных событий очень низкий. Это помогает избежать ненужных инвазивных процедур1213.
Миф
Если на сцинтиграфии нашли ишемию, обязательно нужно ставить стент.
Факт
Крупное исследование ISCHEMIA показало, что у людей со стабильной ишемической болезнью сердца и умеренной или выраженной ишемией ранняя реваскуляризация в целом не снижала риск инфаркта и смерти по сравнению с хорошо подобранными лекарствами. Стентирование уменьшало стенокардию5. Решение принимают индивидуально, с учётом симптомов, анатомии артерий и функции сердца.
Часть 7. Точность и ошибки
7.1. Насколько точен метод
По данным метаанализов, перфузионная ОФЭКТ выявляет значимое поражение коронарных артерий с чувствительностью около 85–90% и специфичностью около 70–75%. Это означает, что метод редко пропускает ишемию, но иногда находит дефекты, которых на самом деле нет. Позитронно-эмиссионная томография и стресс-МРТ сердца по точности несколько выше111.
7.2. Ложноположительные результаты
- Ослабление излучения молочной железой у женщин, которое может имитировать дефект передней стенки.
- Ослабление излучения диафрагмой у мужчин, которое может имитировать дефект нижней стенки.
- Выраженное ожирение, снижающее качество изображения.
- Блокада левой ножки пучка Гиса, при которой на физической нагрузке возможен ложный дефект перегородки, поэтому таким пациентам предпочитают лекарственную нагрузку.
- Активность препарата в печени и кишечнике рядом с сердцем.
- Движение пациента во время записи.
Для уменьшения артефактов (искажений изображения) используют запись в двух положениях — на спине и на животе, коррекцию ослабления с помощью встроенной КТ, ЭКГ-синхронизацию. Если участок сокращается нормально, а перфузия снижена, это скорее артефакт313.
7.3. Ложноотрицательные результаты
Самая коварная ситуация — сбалансированная ишемия при поражении всех трёх крупных артерий. Если кровоток снижен равномерно везде, на изображении нет контраста между хорошими и плохими участками, и картина может выглядеть почти нормальной. Подсказками служат преходящее расширение левого желудочка, падение фракции выброса после нагрузки, изменения на электрокардиограмме413.
- Недостаточная нагрузка, когда не достигнута целевая частота пульса.
- Кофеин или теофиллин, ослабляющие действие вазодилататоров.
- Продолжение приёма бета-адреноблокаторов и нитратов, если исследование проводят для первичной диагностики.
- Небольшая зона ишемии, которую трудно отличить от шума изображения.
Если результат не согласуется с симптомами, врач может назначить другой функциональный тест или сразу анатомическое исследование артерий.
Часть 8. Что дальше и альтернативы
8.1. Анатомические и функциональные методы
Методы диагностики ишемической болезни сердца делят на анатомические, которые показывают артерии, и функциональные, которые показывают последствия сужения. КТ-ангиография хорошо исключает поражение у людей с низкой и средней вероятностью болезни, а функциональные тесты лучше показывают, какое сужение действительно ограничивает кровоток12.
Возможности томографии сосудов сердца описаны в статье «КТ-ангиография коронарных артерий: что показывает». Иногда эти методы дополняют друг друга: при сомнительной бляшке на КТ-ангиографии сцинтиграфия отвечает, вызывает ли она ишемию.
8.2. Что назначают после сцинтиграфии
- При нормальном результате — наблюдение у кардиолога, контроль давления, холестерина и сахара, отказ от курения.
- При небольшой ишемии — подбор антиангинальных препаратов, статинов, антиагрегантов и контроль симптомов.
- При обширной ишемии или тяжёлых симптомах — коронарография с возможным стентированием.
- При сниженной фракции выброса — эхокардиография и обследование на сердечную недостаточность.
- При неясном результате — стресс-эхокардиография, стресс-МРТ сердца или КТ-ангиография.
Как проходит инвазивное исследование артерий, рассказывает статья «Коронарография: как проходит и когда назначают». А почему статины важны даже без больших цифр холестерина, объясняет статья «Статины при ИБС: почему их назначают даже при нормальном холестерине».
Когда срочно нужно к врачу
Вызывайте скорую помощь по номеру 103 или 112, если до или после исследования появились:
Краткое резюме
Перфузионная сцинтиграфия и ОФЭКТ миокарда показывают, как кровь снабжает сердечную мышцу при нагрузке и в покое. В вену вводят радиофармпрепарат, чаще всего на основе технеция-99m, а гамма-камера строит объёмное изображение сердца. Обратимый дефект указывает на ишемию, стойкий — чаще на рубец. ЭКГ-синхронизация позволяет оценить и фракцию выброса.
Исследование назначают при подозрении на ишемическую болезнь сердца, для оценки значимости найденного сужения, при возврате симптомов после стентирования и для оценки жизнеспособности миокарда. Людям без жалоб для скрининга его не делают, а при острой боли в груди нужна скорая помощь.
Доза облучения при однодневном протоколе обычно около 6–12 мЗв. Основные риски связаны с нагрузочной пробой, поэтому её не проводят при нестабильном состоянии. Препараты для лекарственной нагрузки противопоказаны при тяжёлой астме и блокадах сердца. Беременность — повод выбрать другой метод.
Перед исследованием за 12–24 часа исключают кофеин, не едят около 4 часов и согласуют с врачом приём сердечных препаратов. Процедура занимает 3–5 часов, она безболезненна, но требует неподвижности.
В заключении оценивают суммарные баллы, площадь ишемии и фракцию выброса: ишемия 10% и больше считается обширной. Чувствительность метода около 85–90%, специфичность около 70–75%. Ложные дефекты дают молочная железа, диафрагма, ожирение, а сбалансированная ишемия при поражении трёх артерий может маскироваться под норму. Дальнейшие шаги — лечение, коронарография или другие тесты.
Источники
- Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. Великобритания, 2020.
- Vrints C., Andreotti F., Koskinas K. C. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Verberne H. J., Acampa W., Anagnostopoulos C. et al. EANM procedural guidelines for radionuclide myocardial perfusion imaging with SPECT and SPECT/CT: 2015 revision. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. Германия, 2015.
- Henzlova M. J., Duvall W. L., Einstein A. J., Travin M. I., Verberne H. J. ASNC imaging guidelines for SPECT nuclear cardiology procedures: stress, protocols, and tracers. Journal of Nuclear Cardiology. США, 2016.
- Maron D. J., Hochman J. S., Reynolds H. R. et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. The New England Journal of Medicine. США, 2020.
- Gulati M., Levy P. D., Mukherjee D. et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR guideline for the evaluation and diagnosis of chest pain. Circulation. США, 2021.
- Российское кардиологическое общество. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2024. Российский кардиологический журнал. Россия, 2024.
- Труфанов Г. Е. (ред.) Лучевая диагностика: учебник. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2015.
- International Commission on Radiological Protection. Radiation dose to patients from radiopharmaceuticals: a compendium of current information related to frequently used substances. ICRP Publication 128. Annals of the ICRP. Великобритания, 2015.
- Einstein A. J. Effects of radiation exposure from cardiac imaging: how good are the data? Journal of the American College of Cardiology. США, 2012.
- Knuuti J., Ballo H., Juarez-Orozco L. E. et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused on post-test disease probability. European Heart Journal. Великобритания, 2018.
- Hachamovitch R., Hayes S. W., Friedman J. D., Cohen I., Berman D. S. Comparison of the short-term survival benefit associated with revascularization compared with medical therapy in patients with no prior coronary artery disease undergoing stress myocardial perfusion single photon emission computed tomography. Circulation. США, 2003.
- Сергиенко В. Б., Аншелес А. А., Шульгин Д. Н. и др. Методические рекомендации. Перфузионная сцинтиграфия и ОФЭКТ миокарда. Кардиологический вестник. Россия, 2015.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
- Лодыжечно-плечевой индекс: что показывает исследование и когда его назначают
- Кардиопульмональный нагрузочный тест (эргоспирометрия): что показывает и кому назначают
- Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ): зачем назначают и как проходит
- Кальциевый индекс коронарных артерий: зачем считают
Автор:
