Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит — это длительное воспаление нёбных миндалин со стойкими изменениями их ткани, которое проявляется повторными обострениями — ангинами — и местными признаками воспаления между ними. При этом миндалины из органа иммунной защиты превращаются в постоянный очаг инфекции. Слово «тонзиллит» происходит от латинского tonsilla — «миндалина». Под общим понятием тонзиллита понимают любое воспаление миндалин, а острую форму, чаще всего стрептококковую, в быту называют ангиной. В международной литературе вместо понятия «хронический тонзиллит» чаще говорят о рецидивирующем тонзиллите — частых повторных ангинах, а стойкое воспаление между ними описывают отдельно. Поражаются чаще всего нёбные миндалины. ⚙️ Как развивается Нёбные миндалины пронизаны узкими ветвящимися углублениями — криптами, в которых иммунная система встречается с микробами. В норме крипты самоочищаются при глотании. После повторных острых воспалений их устья сужаются рубцами, содержимое застаивается, и в глубине формируются условия для постоянного присутствия бактерий. Бактерии образуют биоплёнки — сообщества, защищённые слизистым веществом от антибиотиков и иммунных клеток. Часть микробов проникает внутрь клеток эпителия и там переживает курс антибиотика. Рубцовая ткань ещё сильнее нарушает отток содержимого крипт. Каждое новое обострение усиливает рубцевание, и формируется порочный круг. Главная бактериальная причина ангин и хронического тонзиллита — бета-гемолитический стрептококк группы A. В миндалинах также находят золотистый стафилококк, гемофильную палочку и анаэробные бактерии. 🩺 Симптомы Повторные ангины с температурой, болью в горле и налётом на миндалинах — главный признак. Неприятный запах изо рта из-за распада содержимого крипт. Ощущение инородного тела, першение и дискомфорт в горле вне обострений. Пробки или жидкий гной в криптах, выдавливаемые при надавливании на миндалину. Утолщение и покраснение краёв нёбных дужек, спайки дужек с миндалинами. Увеличенные шейные лимфоузлы, иногда слабость и недомогание. Размер миндалин при хроническом тонзиллите может быть любым: у взрослых рубцовая миндалина нередко даже уменьшена. Поэтому большие миндалины ещё не означают хронического тонзиллита, особенно у детей 3–10 лет, у которых лимфоидная ткань в норме крупнее. ⚠️ Осложнения Паратонзиллярный абсцесс — гнойник в клетчатке рядом с миндалиной. Острая ревматическая лихорадка после стрептококковой ангины с поражением суставов и сердца. Постстрептококковый гломерулонефрит — воспаление клубочков почек. Ревматическая лихорадка и гломерулонефрит — следствие иммунной реакции на стрептококк. Их риск связан прежде всего с нелеченными стрептококковыми ангинами, поэтому подтверждённую стрептококковую инфекцию лечат полным курсом антибиотика. 🧪 Диагностика Диагноз ставит ЛОР-врач по истории болезни и осмотру. Главное — сколько было ангин и подтверждались ли они. Международные рекомендации при решении вопроса об операции ориентируются на критерии частоты: не менее 7 эпизодов за год, или по 5 в год два года подряд, или по 3 в год три года подряд, с документированными признаками — температурой выше 38 °C, налётом, увеличенными болезненными шейными узлами или положительным тестом на стрептококк. Во время обострения стрептококк подтверждают экспресс-тестом или посевом мазка с миндалин. При болях в суставах и сердце проверяют анализ мочи, электрокардиограмму и при необходимости делают УЗИ сердца. 💊 Лечение Подтверждённую стрептококковую ангину лечат антибиотиками, чаще всего пенициллинового ряда, например амоксициллином. При вирусной ангине антибиотики бесполезны. Местные антисептики и леденцы облегчают симптомы, но не действуют на бактерии в глубине крипт. Препараты указаны в ознакомительных целях, выбор и схему определяет врач. В отечественной практике широко применяют промывание лакун миндалин и физиотерапию. При частых подтверждённых ангинах, повторных паратонзиллярных абсцессах и осложнениях выполняют тонзиллэктомию — удаление нёбных миндалин. Она снижает число ангин в первые годы после операции, особенно у пациентов с частыми тяжёлыми эпизодами. ⚖️ Спорные вопросы Подходы к хроническому тонзиллиту в России и за рубежом заметно различаются. Отечественная классификация выделяет простую и токсико-аллергическую формы и связывает хронический тонзиллит с поражением суставов, сердца и почек. Международные рекомендации опираются в основном на частоту документированных ангин и не признают многие местные признаки достаточно надёжными для диагноза. Спорна и польза консервативного лечения: качественных доказательств длительного эффекта промываний лакун и физиотерапии мало, и при выраженных изменениях миндалин эффект часто временный. Пересматриваются и показания к тонзиллэктомии у детей с умеренными симптомами: у них частота ангин нередко снижается с возрастом и без операции, поэтому часто выбирают наблюдение.