Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о хроническом тонзиллите и гипертрофии аденоидов — двух частых нарушениях работы миндалин, при которых иммунный орган из защитника превращается в источник проблем. Почему ангины у одних детей возвращаются снова и снова? Почему ребёнок с аденоидами храпит, дышит ртом и часто болеет отитом? И почему антибиотики помогают не всегда?
Мы разберём, что происходит в криптах миндалин при повторных воспалениях, как бактерии прячутся в биоплёнках и внутри клеток, почему аденоиды разрастаются и как они мешают дыханию и слуху. Расскажем о причинах и факторах риска, о том, как механизм объясняет симптомы и осложнения, и о том, какие обследования действительно нужны.
Отдельно обсудим, на какое звено механизма действует каждое направление лечения — от антибиотиков и назальных спреев до операции, и что помогает предупредить эти состояния. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Как миндалины работают в норме
1.1. Учебный центр иммунитета
Вокруг входа в глотку кольцом стоят миндалины: две нёбные, глоточная, которую при разрастании называют аденоидами, две трубные и язычная. Они берут пробы микробов из воздуха и пищи, обучают лимфоциты и вырабатывают антитела, прежде всего секреторный IgA, который защищает слизистые носа, рта и среднего уха. Подробно об этом рассказано в статье Лимфоглоточное кольцо: иммунная роль миндалин12.
Нёбные миндалины пронизаны глубокими ветвящимися ходами — криптами. Их эпителий рыхлый и специально пропускает частицы микробов внутрь, к иммунным клеткам. При глотании крипты сдавливаются и очищаются. Строение глотки описано в статье «Всё, что вы хотели знать о глотке»1.
У детей 3–10 лет миндалины и аденоиды естественно крупнее, чем у взрослых, потому что работают с максимальной нагрузкой. Затем лимфоидная ткань постепенно уменьшается. Поэтому сам по себе крупный размер миндалин у ребёнка ещё не болезнь23.
Часть 2. Что ломается: механизм шаг за шагом
2.1. Хронический тонзиллит: от острого воспаления к затяжному
Хронический тонзиллит — это стойкое воспаление нёбных миндалин с периодическими обострениями-ангинами. Его механизм похож на порочный круг, в котором каждое звено поддерживает следующее. Общие законы затяжного воспаления описаны в статье Хроническое воспаление: почему оно не заканчивается45.
- Повреждение крипт: каждая ангина повреждает эпителий крипт, а при заживлении в устьях крипт образуются рубцы и спайки.
- Застой: суженные крипты хуже опорожняются, в них скапливаются отжившие клетки, лейкоциты, бактерии и остатки пищи, образуются казеозные пробки.
- Укрытие для бактерий: в застойном содержимом бактерии строят биоплёнки, а часть стрептококков проникает внутрь клеток эпителия, где их не достают антитела и многие антибиотики.
- Хроническая стимуляция иммунитета: постоянный поток антигенов поддерживает воспаление, ткань миндалин замещается соединительной тканью и хуже выполняет защитную функцию.
- Новые обострения: при простуде или переохлаждении бактерии из укрытий снова размножаются, и возникает очередная ангина, которая ещё больше повреждает крипты.
2.2. Биоплёнки и внутриклеточные убежища
Биоплёнка — сообщество бактерий, склеенных выделяемым ими слизистым веществом и прикреплённых к поверхности. В исследованиях удалённых миндалин биоплёнки находили в криптах у большинства пациентов с хроническим тонзиллитом. Внутри биоплёнки бактерии делятся медленно и в сотни раз устойчивее к антибиотикам, а фагоциты не могут их поглотить64.
Стрептококк группы A, главный бактериальный возбудитель ангины, способен проникать внутрь клеток эпителия миндалин и выживать там. Пенициллин плохо проникает в клетки, поэтому такой внутриклеточный резерв может переживать курс лечения и становиться источником повторных ангин78.
Ещё один механизм — «защитники» стрептококка. Другие бактерии в миндалинах, например некоторые стафилококки и гемофильная палочка, выделяют ферменты бета-лактамазы, которые разрушают пенициллин прямо в ткани. Даже чувствительный к пенициллину стрептококк в таком соседстве может выжить8.
2.3. Гипертрофия аденоидов: слишком много лимфоидной ткани
Гипертрофия аденоидов — разрастание глоточной миндалины, которое мешает носовому дыханию. Её основа — гиперплазия лимфоидной ткани: при частых инфекциях и постоянном раздражении в аденоидах увеличивается число фолликулов и зародышевых центров. По механизму это то же, что происходит в лимфоузлах при встрече с микробами, о чём рассказывает статья Почему увеличиваются лимфоузлы32.
Носоглотка у маленького ребёнка небольшая, и даже умеренно увеличенные аденоиды могут закрыть значительную часть её просвета. Важен не абсолютный размер аденоидов, а соотношение их объёма и носоглотки. С ростом ребёнка носоглотка расширяется, а аденоиды уменьшаются, поэтому проблема часто проходит к 10–12 годам3.
2.4. Аденоиды как резервуар инфекции
На поверхности увеличенных аденоидов тоже образуются биоплёнки. Аденоиды становятся резервуаром бактерий, откуда инфекция распространяется в околоносовые пазухи и через слуховые трубы в среднее ухо. Поэтому при разросшихся и воспалённых аденоидах у детей чаще бывают затяжные синуситы и отиты93.
Кроме того, аденоиды и трубные миндалины могут механически закрывать отверстия слуховых труб. Воздух в среднее ухо поступает хуже, давление в нём падает, и из слизистой выпотевает жидкость. Развивается экссудативный средний отит — скопление жидкости за барабанной перепонкой, снижающее слух310.
2.5. Как разросшиеся миндалины нарушают сон
Во сне мышцы глотки расслабляются, и её просвет сужается даже у здоровых людей. Если просвет уже заполнен увеличенными миндалинами и аденоидами, при вдохе стенки глотки смыкаются. Возникает храп, а при полном перекрытии — остановка дыхания, апноэ. Уровень кислорода в крови падает, мозг ненадолго пробуждается, чтобы восстановить дыхание, и сон дробится1710.
Миф
Если у ребёнка часто болит горло, у него хронический тонзиллит.
Факт
Большинство эпизодов боли в горле у детей вызывают вирусы, и частые простуды в детском саду — вариант нормы. Хронический тонзиллит — это стойкие изменения самих миндалин и повторные подтверждённые ангины. Отличить одно от другого помогает осмотр ЛОР-врача и подтверждение стрептококковой инфекции тестами.
Часть 3. Причины и факторы риска
3.1. Возбудители
Главная бактериальная причина ангин и хронического тонзиллита — бета-гемолитический стрептококк группы A. Кроме него в миндалинах обнаруживают золотистый стафилококк, гемофильную палочку, анаэробные бактерии. Вирусы, например аденовирусы и вирус Эпштейна–Барр, вызывают острое воспаление и повреждают эпителий, открывая дорогу бактериям811.
3.2. Что способствует хроническому течению и разрастанию
- Частые вирусные инфекции, особенно в первые годы посещения детского сада.
- Аллергический ринит: аллергическое воспаление слизистой носа и носоглотки стимулирует рост аденоидов.
- Курение родителей и пассивное вдыхание табачного дыма, загрязнённый и сухой воздух.
- Нарушение носового дыхания: при дыхании ртом холодный сухой нефильтрованный воздух раздражает миндалины.
- Очаги инфекции рядом: кариес, воспаление дёсен, хронический синусит.
- Заброс кислого содержимого желудка в глотку.
- Неполное или прерванное лечение ангины, подтверждённой как стрептококковая.
О том, почему важно не прерывать курс антибиотика при первом улучшении, рассказывает статья «Почему нельзя прерывать курс антибиотика при первом улучшении»118.
Часть 4. Как механизм объясняет симптомы и осложнения
4.1. Симптомы хронического тонзиллита
Повторные ангины — главный признак. Вне обострения человека могут беспокоить неприятный запах изо рта из-за распада содержимого крипт, ощущение инородного тела, периодическое першение. Врач видит утолщённые края нёбных дужек, спайки дужек с миндалинами, жидкий гной или пробки в криптах при надавливании и увеличенные шейные лимфоузлы512.
Размер миндалин при хроническом тонзиллите может быть любым: у взрослых рубцовая миндалина нередко даже уменьшена. Поэтому большие миндалины не равны хроническому тонзиллиту, а маленькие не исключают его51.
4.2. Симптомы гипертрофии аденоидов
Когда аденоиды перекрывают носоглотку, ребёнок дышит ртом, особенно во сне, храпит, говорит гнусаво. Насморк затягивается, часто повторяются отиты, может снижаться слух. При длительном дыхании ртом формируется характерное выражение лица: приоткрытый рот, вытянутое лицо. Подробно о проявлениях рассказывает статья «Аденоиды у детей»3.
4.3. Последствия апноэ сна
Дробный сон и повторные снижения кислорода у детей проявляются не столько сонливостью, сколько дневной гиперактивностью, невнимательностью, раздражительностью и ухудшением учёбы. Возможны ночное недержание мочи, потливость во сне, отставание в росте. При тяжёлом длительном апноэ повышается давление в лёгочной артерии1710.
4.4. Местные и общие осложнения
Воспаление может выйти за капсулу миндалины в окружающую клетчатку — так возникает паратонзиллярный абсцесс с резкой односторонней болью и затруднённым открыванием рта. Опасны и отдалённые иммунные осложнения стрептококковой инфекции, связанные с ошибкой иммунитета813.
- Острая ревматическая лихорадка: антитела к белку стрептококка перекрёстно реагируют с белками клапанов сердца, суставов и мозга; через 2–4 недели после ангины появляются боли в суставах и поражение сердца.
- Постстрептококковый гломерулонефрит: комплексы антигенов стрептококка с антителами оседают в почках и вызывают их воспаление с отёками и тёмной мочой.
- Реактивное поражение суставов после стрептококковой ангины.
Механизм ошибочной атаки иммунитета на собственные ткани описан в статье Аутоиммунные реакции: почему иммунитет атакует своё134.
Таблица 1. Механизмы и проявления
| Нарушение | Ключевой механизм | Главные проявления |
|---|---|---|
| Хронический тонзиллит | Рубцы в устьях крипт, застой, биоплёнки и внутриклеточные стрептококки | Повторные ангины, запах изо рта, пробки, увеличенные шейные узлы |
| Гипертрофия аденоидов | Гиперплазия лимфоидной ткани при частых инфекциях и аллергии | Дыхание ртом, храп, гнусавость, затяжной насморк |
| Экссудативный отит | Перекрытие устьев слуховых труб, жидкость в среднем ухе | Снижение слуха, заложенность ушей |
| Апноэ сна | Сужение глотки миндалинами при расслаблении мышц во сне | Храп с паузами, беспокойный сон, дневная гиперактивность |
| Ревматическая лихорадка | Перекрёстная реакция антител к стрептококку с тканями сердца | Боли в суставах, поражение клапанов сердца |
Миф
Повышенный антистрептолизин-О в анализе доказывает хронический тонзиллит.
Факт
Этот показатель отражает встречу со стрептококком в последние недели и месяцы, но не говорит о хроническом воспалении миндалин. Он бывает повышен у здоровых носителей и после недавней ангины. Диагноз хронического тонзиллита ставят по истории болезни и осмотру, а сам анализ полезен при подозрении на ревматическую лихорадку или гломерулонефрит.
Часть 5. Как это выявляют
5.1. Хронический тонзиллит
Главное — история болезни: сколько было ангин и подтверждались ли они. Международные рекомендации считают показательным критерием не менее 7 эпизодов за год, или по 5 в год два года подряд, или по 3 в год три года подряд, с документированными признаками: температурой выше 38 °C, налётом на миндалинах, увеличенными болезненными шейными узлами или положительным тестом на стрептококк1412.
Во время ангины стрептококк подтверждают экспресс-тестом на антиген или посевом мазка с миндалин. Общий анализ крови помогает оценить выраженность воспаления. При частых ангинах, особенно с болями в суставах и сердце, проверяют анализ мочи и электрокардиограмму, а при необходимости делают УЗИ сердца1112.
5.2. Гипертрофия аденоидов
Аденоиды осматривают эндоскопом — тонкой гибкой трубкой с камерой, которую вводят через нос. Метод показывает, насколько аденоиды перекрывают носоглотку и устья слуховых труб. Рентгеновский снимок носоглотки сбоку используют реже. Пальцевое исследование носоглотки в современной практике почти не применяют3.
Состояние среднего уха проверяют тимпанометрией — измерением подвижности барабанной перепонки, а слух — аудиометрией. Для оценки апноэ сна выполняют полисомнографию — ночную запись дыхания, кислорода в крови и сна. Если она недоступна, используют упрощённые методы, например ночную пульсоксиметрию1710.
Не каждое увеличение миндалин и аденоидов требует лечения. Ключевые вопросы: мешают ли они дышать во сне, снижен ли слух, часто ли повторяются подтверждённые ангины. Храп с паузами в дыхании у ребёнка — повод для обязательного осмотра ЛОР-врача, даже если днём ребёнок чувствует себя хорошо.
Часть 6. Принципы лечения: на какое звено действует каждое направление
6.1. Лечение обострений
При подтверждённой стрептококковой ангине назначают антибиотики, чаще пенициллинового ряда, например амоксициллин, курсом около 10 дней. Цель — не только облегчить симптомы, но и уничтожить стрептококк, чтобы предотвратить ревматическую лихорадку. При аллергии на пенициллины используют антибиотики других групп. Препараты упомянуты в ознакомительных целях, выбор и схемы определяет врач1112.
При вирусной ангине антибиотики бесполезны. Боль и температуру облегчают обезболивающие и жаропонижающие средства. Местные антисептики и леденцы смягчают симптомы, но не действуют на бактерии в глубине крипт и внутри клеток118.
6.2. Консервативное лечение хронического тонзиллита
Промывание лакун миндалин и физиотерапию широко применяют в отечественной практике, чтобы удалить застойное содержимое крипт и уменьшить воспаление. Однако качественных доказательств их долгосрочной пользы мало, и при выраженных изменениях миндалин эффект часто временный. Решение о курсе принимает ЛОР-врач125.
6.3. Лечение гипертрофии аденоидов
Назальные спреи с глюкокортикоидами уменьшают воспаление и отёк лимфоидной ткани. В исследованиях они уменьшали заложенность носа и иногда размер аденоидов у детей, особенно при сопутствующей аллергии. Лечение аллергического ринита снижает стимул к разрастанию. Промывание носа солевыми растворами облегчает носовое дыхание153.
6.4. Операция
Тонзиллэктомия — удаление нёбных миндалин — убирает сам резервуар инфекции: рубцовые крипты, биоплёнки и внутриклеточные бактерии. Она снижает число ангин в первые годы после операции, особенно у пациентов с частыми тяжёлыми эпизодами. У детей с умеренными симптомами эффект меньше, и часто выбирают наблюдение1614.
Аденотомия — удаление аденоидов — освобождает носоглотку и устья слуховых труб, восстанавливает носовое дыхание и снижает частоту отитов. При апноэ сна у детей удаляют и аденоиды, и нёбные миндалины. В крупном рандомизированном исследовании такая операция улучшала поведение, качество жизни и показатели сна17.
При стойкой жидкости в среднем ухе и снижении слуха вместе с аденотомией могут установить тонкие трубочки в барабанную перепонку для вентиляции уха310.
Миф
После удаления аденоидов они всегда вырастают снова, поэтому операция бесполезна.
Факт
Повторное разрастание после аденотомии возможно, особенно если операцию провели в очень раннем возрасте или при неполном удалении, но встречается нечасто. Современная эндоскопическая техника снижает этот риск, а у большинства детей операция надолго восстанавливает носовое дыхание.
Часть 7. Профилактика
7.1. Что снижает риск
Полностью предупредить ангины нельзя, но можно уменьшить их частоту и не допустить хронизации. Главное — правильно лечить подтверждённые стрептококковые ангины, сохранять свободное носовое дыхание и уменьшать раздражение слизистых1112.
7.2. Пошаговый план
01
При ангине обращайтесь к врачу и проверяйте, вызвана ли она стрептококком: от этого зависит, нужен ли антибиотик.
02
Если антибиотик назначен, принимайте его полным курсом, даже когда стало легче.
03
Ведите дневник ангин: даты, температура, результаты тестов — это поможет врачу принять решение.
04
Не курите дома и в машине, где находятся дети.
05
Лечите аллергический ринит и поддерживайте в комнате прохладный влажный воздух.
06
Чистите зубы дважды в день и регулярно посещайте стоматолога.
07
Делайте прививки по календарю, включая ежегодную прививку от гриппа.
08
Если ребёнок храпит, дышит ртом или плохо слышит, покажите его ЛОР-врачу.
09
Через 2–4 недели после стрептококковой ангины обращайте внимание на боли в суставах, одышку и тёмную мочу.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь к врачу срочно, если появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
В норме миндалины лимфоглоточного кольца берут пробы микробов, обучают лимфоциты и вырабатывают антитела для защиты слизистых. Крипты нёбных миндалин самоочищаются при глотании, а у детей 3–10 лет миндалины естественно крупнее.
При хроническом тонзиллите повторные ангины оставляют рубцы в устьях крипт, содержимое застаивается, бактерии строят биоплёнки, а стрептококк прячется внутри клеток и под защитой бактерий, разрушающих пенициллин. Хроническая стимуляция поддерживает воспаление и новые обострения. Гипертрофия аденоидов — разрастание лимфоидной ткани при частых инфекциях и аллергии. Аденоиды перекрывают носоглотку и слуховые трубы, служат резервуаром инфекции, а вместе с нёбными миндалинами сужают глотку во сне.
Главный бактериальный возбудитель — стрептококк группы A. Хронизации способствуют частые вирусные инфекции, аллергия, табачный дым, дыхание ртом и неполное лечение ангин.
Хронический тонзиллит проявляется повторными ангинами, запахом изо рта и пробками, гипертрофия аденоидов — дыханием ртом, храпом, отитами и снижением слуха, апноэ сна — беспокойным сном и гиперактивностью днём. Опасные осложнения — паратонзиллярный абсцесс, ревматическая лихорадка и гломерулонефрит. Диагноз ставят по числу подтверждённых ангин, эндоскопии носоглотки, тимпанометрии и исследованию сна.
Подтверждённую стрептококковую ангину лечат антибиотиком полным курсом, аденоиды — назальными глюкокортикоидами и лечением аллергии, а по показаниям выполняют тонзиллэктомию и аденотомию. Профилактика — правильное лечение ангин, отказ от табачного дыма, уход за зубами, прививки и внимание к храпу у ребёнка.
Источники
- Brandtzaeg P. Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT surgeon needs to know. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Ирландия, 2003.
- Хаитов Р. М. Иммунология. 3-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2014.
- Литвицкий П. Ф. Патофизиология. 5-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Пальчун В. Т. Оториноларингология. Национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
- Chole R. A., Faddis B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissues: a possible mechanism to explain chronicity. Archives of Otolaryngology — Head and Neck Surgery. США, 2003.
- Österlund A., Popa R., Nikkilä T. et al. Intracellular reservoir of Streptococcus pyogenes in vivo: a possible explanation for recurrent pharyngotonsillitis. Laryngoscope. США, 1997.
- Kumar V., Abbas A. K., Aster J. C. Robbins Basic Pathology. 10th edition. Elsevier. США, 2018.
- Nistico L., Kreft R., Gieseke A. et al. Adenoid reservoir for pathogenic biofilm bacteria. Journal of Clinical Microbiology. США, 2011.
- Rosenfeld R. M., Shin J. J., Schwartz S. R. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology — Head and Neck Surgery. США, 2016.
- Shulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W. et al. Clinical practice guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases. США, 2012.
- Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит». Россия, 2021.
- Carapetis J. R., Beaton A., Cunningham M. W. et al. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. Nature Reviews Disease Primers. Великобритания, 2016.
- Mitchell R. B., Archer S. M., Ishman S. L. et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). Otolaryngology — Head and Neck Surgery. США, 2019.
- Zhang L., Mendoza-Sassi R. A., César J. A., Chadha N. K. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2008.
- Burton M. J., Glasziou P. P., Chong L. Y., Venekamp R. P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2014.
- Marcus C. L., Moore R. H., Rosen C. L. et al. A randomized trial of adenotonsillectomy for childhood sleep apnea. New England Journal of Medicine. США, 2013.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и лечение определяет только врач.
Читайте также
Автор:
