Катетеризация правых отделов сердца

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПРАВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА (КПОС; RIGHT HEART CATHETERIZATION, RHC)

1. Определение

Катетеризация правых отделов сердца (КПОС) представляет собой инвазивное исследование, при котором через периферическую вену в правое предсердие, правый желудочек и лёгочную артерию проводят катетер и непосредственно измеряют давление в этих камерах, давление заклинивания лёгочной артерии, сердечный выброс и насыщение крови кислородом. На основании полученных данных рассчитывают лёгочное сосудистое сопротивление в единицах Вуда. Метод является эталонным для окончательной диагностики лёгочной гипертензии: по рекомендациям ESC/ERS 2022 года её диагноз и форма (прекапиллярная или посткапиллярная) устанавливаются только по результатам катетеризации, тогда как эхокардиография позволяет лишь оценить вероятность заболевания.

2. Принцип метода

Чаще всего используется баллонный флотационный катетер (катетер Свана–Ганца), который вводят через внутреннюю яремную, бедренную или локтевую вену. Раздутый баллончик на кончике катетера увлекается током крови и последовательно проходит через правое предсердие, трикуспидальный клапан, правый желудочек и клапан лёгочной артерии. Давление передаётся по заполненному жидкостью просвету катетера на датчик, нулевой уровень которого устанавливается на середине грудной клетки; значения регистрируются в конце обычного выдоха.

Основные измеряемые и расчётные показатели:

• Давление в правом предсердии: отражает давление наполнения правого желудочка; его повышение — признак правожелудочковой недостаточности и неблагоприятного прогноза.

• Давление в лёгочной артерии: систолическое, диастолическое и среднее (СДЛА).

• Давление заклинивания лёгочной артерии (ДЗЛА): измеряется при раздутом баллоне в ветви лёгочной артерии и косвенно отражает давление в левом предсердии; позволяет отличить прекапиллярную гипертензию от обусловленной болезнями левых отделов сердца.

• Сердечный выброс: определяется методом термодилюции или по прямому принципу Фика; сердечный индекс рассчитывается с учётом площади поверхности тела.

• Насыщение кислородом смешанной венозной крови: отражает соответствие доставки кислорода потребностям; серия проб из разных камер (оксиметрия) выявляет внутрисердечные шунты.

• Лёгочное сосудистое сопротивление (ЛСС): рассчитывается как разность среднего давления в лёгочной артерии и ДЗЛА, делённая на сердечный выброс; выражается в единицах Вуда (мм рт. ст. × мин/л).

3. Показания

4. Подготовка и проведение

Исследование выполняется в специализированном центре с опытом ведения лёгочной гипертензии. Перед процедурой оценивают показатели свёртывания крови и функцию почек, при необходимости корректируют антикоагулянтную терапию. Процедура проводится под местной анестезией, обычно без общего наркоза, чтобы не искажать гемодинамику; проводят мониторинг электрокардиограммы, давления и насыщения крови кислородом.

Вазореактивная проба:

После получения исходных данных пациент вдыхает оксид азота или получает другой короткодействующий вазодилататор (ингаляционный илопрост, внутривенный эпопростенол), после чего измерения повторяют. По рекомендациям ESC/ERS 2022 года проба положительна при снижении среднего давления в лёгочной артерии не менее чем на 10 мм рт. ст. до уровня 40 мм рт. ст. и ниже при неизменном или увеличившемся сердечном выбросе. Положительный ответ определяется лишь у небольшой части пациентов с идиопатической ЛАГ.

Особенности при беременности:

При необходимости катетеризацию выполняют и во время беременности в экспертном центре. Для уменьшения лучевой нагрузки на плод ограничивают или исключают рентгеноскопию, используя ориентацию по кривым давления и ультразвуковой контроль, а живот при необходимости экранируют.

5. Интерпретация результатов

Помимо диагноза, катетеризация даёт прогностическую информацию: высокое давление в правом предсердии, низкий сердечный индекс и низкое насыщение смешанной венозной крови кислородом указывают на высокий риск и используются при стратификации риска ЛАГ вместе с функциональным классом, тестом шестиминутной ходьбы и натрийуретическим пептидом.

6. Ограничения и осложнения

• Технические погрешности: неправильная установка нулевого уровня, измерение не в конце выдоха, неполное заклинивание баллона могут привести к ошибочной классификации лёгочной гипертензии.

• Ограничения термодилюции: при выраженной трикуспидальной регургитации и внутрисердечных шунтах результаты термодилюции менее точны.

• Сосудистые осложнения: гематома и кровотечение в месте пункции, пневмоторакс при пункции подключичной или яремной вены, тромбоз вены.

• Аритмии: преходящие желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма при прохождении катетера, у пациентов с исходной блокадой левой ножки пучка Гиса — риск полной блокады.

• Редкие тяжёлые осложнения: разрыв лёгочной артерии, вазовагальные реакции и декомпенсация у пациентов с тяжёлой ЛАГ. В опытных центрах тяжёлые осложнения встречаются примерно в 1% процедур, а летальность составляет доли процента.

---

Ключевое клиническое положение: Катетеризация правых отделов сердца является эталонным методом диагностики лёгочной гипертензии: только она позволяет непосредственно измерить среднее давление в лёгочной артерии, давление заклинивания и сердечный выброс и рассчитать лёгочное сосудистое сопротивление в единицах Вуда. По рекомендациям ESC/ERS 2022 года лёгочная артериальная гипертензия диагностируется при среднем давлении более 20 мм рт. ст., давлении заклинивания не более 15 мм рт. ст. и сопротивлении более 2 единиц Вуда. Исследование также используется для вазореактивной пробы, стратификации риска и оценки операбельности. При необходимости его выполняют и во время беременности, в экспертном центре и с минимальной лучевой нагрузкой.