Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ)

ЛЁГОЧНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (ЛАГ; PULMONARY ARTERIAL HYPERTENSION, PAH)

1. Определение

Лёгочная артериальная гипертензия (ЛАГ) представляет собой прекапиллярную форму лёгочной гипертензии, относящуюся к группе 1 клинической классификации, при которой повышение давления в лёгочной артерии обусловлено поражением мелких лёгочных артерий и артериол. По рекомендациям ESC/ERS 2022 года гемодинамически ЛАГ определяется по данным катетеризации правых отделов сердца как сочетание среднего давления в лёгочной артерии в покое более 20 мм рт. ст., давления заклинивания лёгочной артерии не более 15 мм рт. ст. и лёгочного сосудистого сопротивления более 2 единиц Вуда при исключении других причин прекапиллярной лёгочной гипертензии (болезней лёгких, хронической тромбоэмболии). Это редкое прогрессирующее заболевание, которое чаще поражает женщин молодого возраста и приводит к правожелудочковой сердечной недостаточности.

Следует различать понятия «лёгочная гипертензия» (ЛГ) — общее гемодинамическое состояние любой причины — и «лёгочная артериальная гипертензия» как отдельную группу заболеваний. Именно к ЛАГ относятся наиболее тяжёлые данные о материнской смертности при беременности, и именно ЛАГ отнесена к классу IV модифицированной классификации ВОЗ (mWHO) материнского риска.

2. Этиология и патогенез

В основе ЛАГ лежит ремоделирование стенки мелких лёгочных артерий: пролиферация эндотелиальных и гладкомышечных клеток, гипертрофия медии, фиброз интимы, тромбоз in situ и образование плексиформных поражений. Просвет сосудов сужается, лёгочное сосудистое сопротивление растёт, а правый желудочек вынужден работать против повышенной нагрузки, постепенно гипертрофируясь, расширяясь и утрачивая сократимость.

Ключевые молекулярные пути (мишени специфической терапии):

• Эндотелиновый путь: избыточная продукция эндотелина-1, мощного вазоконстриктора и стимулятора пролиферации; мишень антагонистов рецепторов эндотелина.

• Путь оксида азота: снижение образования оксида азота и циклического гуанозинмонофосфата; мишень ингибиторов фосфодиэстеразы-5 и стимулятора растворимой гуанилатциклазы.

• Простациклиновый путь: дефицит простациклина, обладающего сосудорасширяющим и антипролиферативным действием; мишень аналогов простациклина и агонистов его рецепторов.

• Генетические факторы: мутации гена BMPR2 и других генов при наследственной форме; наследование аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью.

3. Классификация

Помимо группы 1, клиническая классификация выделяет лёгочную гипертензию при болезнях левых отделов сердца (группа 2), при болезнях лёгких и гипоксии (группа 3), хроническую тромбоэмболическую (группа 4) и с неясными или смешанными механизмами (группа 5).

4. Клиническая картина

Симптомы неспецифичны и долго списываются на усталость, детренированность или, у беременных, на физиологическую одышку. Поэтому от появления симптомов до установления диагноза нередко проходит длительное время.

• Одышка при нагрузке — наиболее частый и ранний симптом.

• Утомляемость и снижение переносимости физической нагрузки.

• Головокружение и обмороки при нагрузке — признаки фиксированного сердечного выброса и высокого риска.

• Боль или давление в груди при нагрузке из-за ишемии перегруженного правого желудочка.

• Признаки правожелудочковой недостаточности: отёки ног, асцит, набухание шейных вен, увеличение печени.

• Цианоз — особенно при врождённых пороках сердца со сбросом справа налево.

Тяжесть ограничения активности оценивается по функциональному классу ВОЗ (I–IV).

5. Диагностика

Первым этапом служит эхокардиография с оценкой вероятности лёгочной гипертензии по максимальной скорости трикуспидальной регургитации и косвенным признакам перегрузки правых отделов. Обследование включает электрокардиографию, определение натрийуретического пептида (BNP или NT-proBNP), функцию лёгких, компьютерную томографию грудной клетки и вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию лёгких для исключения хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии. Окончательный диагноз ставят только по катетеризации правых отделов сердца; при идиопатической, наследственной и лекарственной ЛАГ при этом проводят вазореактивную пробу.

Для оценки прогноза и выбора лечения используется стратификация риска по совокупности показателей: функциональному классу, дистанции теста шестиминутной ходьбы, уровню натрийуретического пептида, данным эхокардиографии и гемодинамики. Риск оценивают при постановке диагноза и регулярно в ходе наблюдения.

6. Лечение

• Общие меры: дозированная физическая активность, вакцинация, коррекция дефицита железа, диуретики при задержке жидкости, кислородотерапия при гипоксемии, надёжная контрацепция.

• Блокаторы кальциевых каналов: в высоких дозах только у небольшой доли пациентов с положительной вазореактивной пробой.

• Специфическая терапия: антагонисты рецепторов эндотелина (бозентан, мацитентан, амбризентан), ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил, тадалафил), стимулятор растворимой гуанилатциклазы (риоцигуат), аналоги простациклина (илопрост, эпопростенол, трепростинил) и агонист рецепторов простациклина (селексипаг).

• Стратегия: у большинства пациентов низкого и промежуточного риска без значимой сопутствующей патологии рекомендована стартовая комбинированная терапия антагонистом рецепторов эндотелина и ингибитором фосфодиэстеразы-5; при высоком риске добавляют парентеральные простаноиды.

• Трансплантация лёгких: при неэффективности максимальной лекарственной терапии.

7. Осложнения, прогноз и беременность

Без лечения ЛАГ неуклонно прогрессирует и заканчивается правожелудочковой недостаточностью; возможны аритмии, кровохарканье, тромбоэмболии и внезапная смерть. Современная специфическая терапия улучшила переносимость нагрузки и выживаемость, но заболевание остаётся неизлечимым.

Беременность при ЛАГ сопряжена с одним из наиболее высоких рисков материнской смертности среди всех сердечно-сосудистых заболеваний: исторически она достигала 30–56%, и даже в современных сериях наблюдений остаётся высокой, причём наибольшая часть смертей приходится на первые недели после родов. Рекомендации ESC/ERS 2022 года советуют женщинам с ЛАГ избегать беременности. Рекомендации ESC 2025 года относят ЛАГ к классу mWHO IV и предусматривают консультирование междисциплинарной командой и совместное с женщиной принятие решения. Антагонисты рецепторов эндотелина, риоцигуат и селексипаг при беременности отменяют; при её сохранении ведение и родоразрешение проводятся в экспертном центре.

---

Ключевое клиническое положение: Лёгочная артериальная гипертензия является прекапиллярной формой лёгочной гипертензии (группа 1), которая диагностируется по катетеризации правых отделов сердца: среднее давление в лёгочной артерии более 20 мм рт. ст., давление заклинивания не более 15 мм рт. ст. и сосудистое сопротивление более 2 единиц Вуда. Заболевание чаще поражает молодых женщин и лечится специфическими препаратами, воздействующими на эндотелиновый, оксид-азотный и простациклиновый пути. Для женщин детородного возраста принципиальны надёжная контрацепция и раннее обсуждение рисков: ЛАГ относится к классу IV материнского риска по mWHO, а часть специфических препаратов тератогенна. Ведение таких пациенток, особенно при наступившей беременности, должно проводиться в экспертном центре лёгочной гипертензии.