Кроссэктомия

Кроссэктомия — хирургическое вмешательство, при котором большую подкожную вену перевязывают и пересекают у места её впадения в общую бедренную вену (у сафено-феморального соустья) с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков. В отечественной литературе операцию также называют операцией Троянова — Тренделенбурга. Похожее вмешательство выполняют на малой подкожной вене у её впадения в подколенную вену.

Цель кроссэктомии — разобщить поверхностную и глубокую венозные системы на уровне соустья. При тромбозе поверхностных вен она предотвращает переход тромба в глубокие вены и тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА). При варикозной болезни она исторически была одним из этапов комбинированной флебэктомии (удаления варикозных вен).

Российские клинические рекомендации по тромбофлебиту предусматривают приустьевую перевязку большой подкожной вены при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности антикоагулянтной терапии. У беременных к операции прибегают редко — когда антикоагулянты противопоказаны или неэффективны.

🫀 Анатомическая основа

Большая подкожная вена впадает в общую бедренную вену в паховой области, образуя сафено-феморальное соустье. Рядом с устьем в неё впадает несколько притоков: поверхностная надчревная вена, поверхностная вена, огибающая подвздошную кость, наружные половые вены и другие.

Тромб, распространяющийся вверх по большой подкожной вене (восходящий тромбофлебит), может достичь соустья, перейти в общую бедренную вену и стать источником эмболии.

⚙️ Как работает защита

Перевязка вены у самого устья и всех притоков исключает переход тромба через соустье в глубокую систему. Перевязку выполняют вровень с бедренной веной: длинная культя создаёт зону застоя крови, где может образоваться новый тромб, а неперевязанные притоки сохраняют пути сброса крови и рецидива.

✅ Показания

• Восходящий тромбофлебит большой подкожной вены с приближением тромба к сафено-феморальному соустью, если антикоагулянты применить невозможно.
• Восходящий тромбофлебит, при котором тромб продолжает расти к соустью несмотря на антикоагулянты.
• Такая же ситуация на малой подкожной вене — перевязка у сафено-поплитеального соустья.
• Варикозная болезнь — исторически как этап флебэктомии; сейчас чаще используют эндовенозные методы (лазерное или радиочастотное «заваривание» вены изнутри).

📏 Значение расстояния до соустья

Тактику при тромбофлебите определяют по данным ультразвукового исследования, прежде всего по расстоянию от верхушки тромба до соустья. Тромбы в пределах 3 см от сафено-феморального соустья относят к группе высокого риска перехода на глубокие вены.

В этой ситуации стандартом служит лечебная антикоагулянтная терапия, а операцию рассматривают при её невозможности. Если тромб уже перешёл в общую бедренную вену, это тромбоз глубоких вен, и лечение строится по его правилам.

📋 Как проводят операцию

Перед операцией обязательно выполняют ультразвуковое дуплексное сканирование, чтобы определить верхнюю границу тромба, состояние соустья и глубоких вен обеих ног. Вмешательство обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией.

Разрез делают в паховой складке или параллельно ей, выделяют устье большой подкожной вены и все приустьевые притоки, перевязывают и пересекают их. Если тромб находится у самого устья или уже выступает в бедренную вену, хирург удаляет его через устье (тромбэктомия), предварительно приняв меры против отрыва тромба.

🤰 Особенности у беременных

• Обезболивание: преимущественно местная анестезия; во второй половине беременности — положение с наклоном на левый бок, чтобы матка не сдавливала нижнюю полую вену.
• Объём: как правило, только кроссэктомия; удаление варикозных вен откладывают на период после родов.
• После операции: ранняя активизация, компрессионный трикотаж, профилактика тромбоза по оценке риска, когда противопоказания к антикоагулянтам устранены.
• Наблюдение за плодом: совместно с акушером-гинекологом.

⚖️ Спорные вопросы

Кроссэктомия надёжно перекрывает путь тромба через сафено-феморальное соустье, но не защищает от тромбоза глубоких вен другими путями: через перфорантные (соединительные) вены, при уже имеющемся тромбозе глубоких вен или при тромбозе другой ноги.

Сравнение операции с антикоагулянтами при тромбозе поверхностных вен основано на небольших исследованиях. Убедительного преимущества хирургии не показано, а осложнений в ряде работ было больше. Поэтому основным методом лечения тромбофлебита с высоким риском перехода на глубокие вены сегодня считаются антикоагулянты, а кроссэктомия остаётся резервом.

⚠️ Осложнения и ограничения

• Раневые осложнения: гематома, лимфорея (истечение лимфы), лимфоцеле (скопление лимфы), инфекция раны в паху.
• Тромботические осложнения: тромб в оставленной культе вены, тромбоз глубоких вен после операции, ТЭЛА при отрыве тромба во время выделения устья.
• Повреждение соседних структур: бедренной вены и артерии, лимфатических сосудов, ветвей бедренного нерва.
• Рецидив варикоза: рост новых сосудов в зоне операции (неоваскуляризация) и сохранение обратного тока крови при неполной перевязке притоков.
• Ограниченность эффекта: операция не устраняет тромбофилию и общие факторы риска и не заменяет дальнейшую профилактику венозных тромбоэмболических осложнений.

Когда срочно нужно к врачу

При тромбофлебите или после операции обратитесь за помощью без промедления, если появились:

Болезненный уплотнённый тяж на внутренней поверхности бедра, поднимающийся к паху.

Отёк всей ноги, распирающая боль в бедре или голени.

Внезапная одышка, боль в груди, кашель с кровью.

Кровотечение или быстро нарастающая припухлость в области раны.