Тромбофлебит поверхностных вен при беременности: лечение

Рубрики: Беременность Кардиология

Термины: D-димер Антикоагулянты Апиксабан (Эликвис) Артериальный проток (протока Боталло) Ацетилсалициловая кислота (Аспирин; Кардиомагнил) Беременность Большая подкожная вена Варикозное расширение вен Варфарин Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) Гепарин Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) Гепариновая мазь Гиперкоагуляция Грудное вскармливание (ГВ) Дабигатран (Прадакса) Далтепарин (Фрагмин) Диклофенак Допплерография Ибупрофен Кальций Кесарево сечение (КС) Кетопрофен Компрессионный трикотаж Контрацепция Кровотечение Кроссэктомия Лёгкие Лёгочная артерия Маловодие Матка Многоплодная беременность Надропарин (Фраксипарин) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП; НПВС) Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Обезболивание Обезвоживание (дегидратация) Ожирение Отеки Парацетамол Плацента Плод Преэклампсия Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК; НОАК; новые оральные антикоагулянты) Ривароксабан (Ксарелто) Роды Синдром нижней полой вены Склеротерапия Спинальная анестезия Тромбоз Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз поверхностных вен Тромбофилия Тромбофлебит Тромбоцитопения Тромбоциты Тромбоэмболия Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) УЗИ (Ультразвуковое Исследование) Фондапаринукс натрия (Арикстра) Хроническая венозная недостаточность (ХВН) Эноксапарин (Клексан) Эпидуральная анестезия

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о тромбофлебите поверхностных вен при беременности и о том, как его безопасно лечить. Покрасневший болезненный тяж на ноге пугает будущую маму: можно ли колоть уколы, мазать гели, пить обезболивающие и не уйдёт ли тромб дальше?

Мы разберём, почему беременность так нагружает вены ног, как варикоз превращается в тромбофлебит и почему без ультразвукового исследования здесь не обойтись. Подробно обсудим, когда тромб в подкожной вене становится опасным, какие дозы гепаринов и на какой срок назначают по российским и зарубежным рекомендациям, и что известно о фондапаринуксе у беременных.

Отдельно поговорим о гепариновых гелях и противовоспалительных средствах, о том, почему после 20 недель многие привычные таблетки от боли попадают под запрет, о компрессионном трикотаже, хирургии и о том, как проходят роды на фоне лечения. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему вены страдают во время беременности

1.1. Варикоз у беременных: откуда он берётся

Беременность — одно из самых серьёзных испытаний для венозной системы ног. Российские клинические рекомендации по варикозной болезни прямо называют беременность и роды женскими факторами риска хронических заболеваний вен. Риск варикоза растёт примерно в 1,1 раза с каждой беременностью и достигает 2,3 раза у женщин, которые рожали четыре раза и более¹.

Причин у этого несколько, и все они действуют одновременно. Под влиянием прогестерона стенка вен становится более податливой, клапаны (тонкие створки, которые не дают крови стекать вниз) смыкаются хуже. Объём циркулирующей крови увеличивается почти в полтора раза, а растущая матка сдавливает подвздошные вены и нижнюю полую вену, мешая оттоку крови от ног.

Основные факторы, которые повышают вероятность варикоза и его осложнений во время беременности:

• Варикозная болезнь, которая была до беременности, особенно с расширением ствола большой подкожной вены.
• Повторные беременности и роды.
• Варикоз у матери или других близких родственников.
• Избыточная масса тела и большая прибавка веса во время беременности.
• Многоплодная беременность и многоводие.
• Длительное стояние или сидение без движения.

У многих женщин варикозные вены после родов частично спадаются, но у части из них изменения сохраняются. Вопрос о хирургическом или малоинвазивном лечении варикоза обычно откладывают до окончания беременности и грудного вскармливания. А вот осложнение варикоза — тромбофлебит — требует внимания здесь и сейчас.

1.2. Что такое тромбофлебит поверхностных вен

Тромбофлебит поверхностных вен — это образование тромба (кровяного сгустка) в просвете подкожной вены с воспалением её стенки и окружающих тканей. В современной литературе всё чаще используют термин «тромбоз поверхностных вен», подчёркивая, что главная проблема — именно тромб, а воспаление вторично и обычно стерильно, то есть не связано с бактериями.

На ногах есть две системы вен. Поверхностные (большая и малая подкожные вены и их притоки) лежат под кожей, над мышечной фасцией. Глубокие вены проходят среди мышц и несут основной объём крови к сердцу. Системы соединяются в двух крупных соустьях: сафенофеморальном (в паху, где большая подкожная вена впадает в бедренную) и сафенопоплитеальном (под коленом).

Именно через соустья и через вены-перфоранты (короткие сосуды, которые пронизывают фасцию) тромб может перейти из поверхностной системы в глубокую. А тромб в глубоких венах уже способен оторваться и попасть в лёгочную артерию, вызвав тромбоэмболию лёгочной артерии (закупорку сосудов лёгких). Поэтому тромбофлебит у беременной нельзя считать «просто воспалением вены».

1.3. Насколько это часто и чем опасно

Российские клинические рекомендации по тромбофлебиту приводят крупное популяционное исследование: от зачатия до 12 недель после родов зафиксировано 710 случаев тромбофлебита поверхностных вен на 1 276 046 родов. Авторы рекомендаций подчёркивают, что во время беременности это осложнение встречается нечасто, но сопровождается высоким риском тромбоэмболических осложнений².

Причина повышенного риска — особое состояние свёртывающей системы. Во время беременности риск венозных тромбоэмболических осложнений возрастает в 4–5 раз по сравнению с небеременными женщинами того же возраста, а частота таких осложнений составляет 0,5–2,2 случая на 1000 родов. После родов, особенно после кесарева сечения, опасность ещё выше³.

Для тромбофлебита вообще характерно скрытое сочетание с тромбозом глубоких вен. По данным, на которые ссылаются российские рекомендации, симптоматический тромбоз глубоких вен находили почти у четверти пациентов с тромбофлебитом поверхностных вен². Именно поэтому любое подозрение на тромбофлебит требует инструментального обследования, а не только осмотра.

Миф

Тромбофлебит подкожной вены — безобидное воспаление, достаточно помазать ногу гелем, и всё пройдёт.

Факт

Примерно у каждого четвёртого пациента с тромбофлебитом одновременно обнаруживают тромбоз глубоких вен. У беременных риск тромбоэмболических осложнений выше обычного, поэтому нужны ультразвуковое исследование обеих ног и решение врача о назначении гепаринов.

Часть 2. Как ставят диагноз

2.1. Симптомы, на которые стоит обратить внимание

Тромбофлебит обычно развивается на фоне уже существующих варикозных вен, хотя может поражать и неизменённые сосуды. Симптомы появляются относительно быстро, за часы или пару дней, и чаще всего хорошо заметны на глаз.

Типичные признаки тромбофлебита поверхностных вен:

• Болезненный плотный тяж под кожей по ходу вены, который прощупывается как шнур.
• Покраснение кожи над веной, иногда полосой длиной в несколько сантиметров.
• Местное повышение температуры кожи и отёк окружающих тканей.
• Боль при ходьбе и при надавливании на поражённый участок.
• Уплотнение и болезненность в варикозном узле, который раньше был мягким.

Важно понимать, что граница видимого покраснения не обязательно совпадает с верхушкой тромба: сгусток может продолжаться по вене выше, чем видно снаружи. Поэтому по одному осмотру невозможно сказать, насколько близко он подошёл к паху или подколенной ямке.

Насторожить должны признаки, которые не укладываются в картину поверхностного тромбофлебита: отёк всей голени или бедра, распирающая боль в икроножной мышце, синюшность кожи. Они могут указывать на тромбоз глубоких вен. Одышка, боль в груди, кашель с кровью и сердцебиение — признаки возможной тромбоэмболии лёгочной артерии.

2.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование обязательно

Основной и безопасный для плода метод диагностики — ультразвуковое дуплексное сканирование вен (исследование, которое одновременно показывает структуру сосуда и движение крови в нём). Российские рекомендации для акушеров предписывают его всем беременным и родильницам с подозрением на тромбоз поверхностных вен для уточнения диагноза³.

Рекомендации по тромбофлебиту уточняют: исследование должно оценивать и поверхностные, и глубокие вены обеих конечностей². Смотреть только больную ногу недостаточно, потому что тромбоз глубоких вен у беременных бывает бессимптомным, а при беременности он чаще развивается в левой ноге.

Что должно быть отражено в заключении ультразвукового исследования:

• Какая вена поражена: ствол большой или малой подкожной вены либо их притоки.
• Протяжённость тромба в сантиметрах.
• Расстояние от верхушки тромба до сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья.
• Состояние глубоких вен обеих ног и вен-перфорантов.
• Характер тромба: фиксирован ли он к стенке или имеет подвижную, так называемую флотирующую, верхушку.

Интересная деталь из российских рекомендаций: изолированный флотирующий тромб в поверхностной вене без вовлечения глубокой системы сам по себе не требует более агрессивного лечения, так как нет данных о том, что он чаще приводит к тромбоэмболии³. Определяющим остаётся расстояние до соустья и состояние глубоких вен.

Анализ крови на D-димер (продукт распада фибрина) при беременности малоинформативен: его уровень физиологически растёт по мере увеличения срока. Российские акушерские рекомендации не советуют использовать D-димер как основной показатель для диагностики тромбозов у беременных и для подбора доз антикоагулянтов³.

2.3. Когда тромбофлебит становится опасным

Ключевое понятие для выбора лечения — риск перехода тромба на глубокие вены. Российские рекомендации по тромбофлебиту выделяют три группы риска, и от группы напрямую зависят доза и длительность лечения у беременной².

• Низкий риск — изолированный тромбофлебит варикозных или неизменённых притоков магистральных подкожных вен.
• Умеренный риск — тромбоз ствола большой или малой подкожной вены, верхушка которого находится дальше 3 см от соустья, а также тромбоз надфасциальной части вены-перфоранта.
• Высокий риск — тромбоз ствола подкожной вены с верхушкой на расстоянии 3 см от соустья или ближе, а также переход тромба на подфасциальную часть перфоранта.

Европейские сосудистые хирурги ориентируются на похожие критерии. Рекомендации Европейского общества сосудистой хирургии (ESVS) 2021 года называют показанием к антикоагулянтам тромб длиной 5 см и более в стволе большой или малой подкожной вены, расположенный дальше 3 см от соустья. Тромб ближе 3 см к соустью рассматривают почти как тромбоз глубоких вен⁴.

У беременной к анатомическим критериям добавляются общие факторы риска тромбоэмболии. Их число влияет на то, нужно ли продолжать профилактику до конца беременности и после родов. К таким факторам относятся:

• Венозные тромбозы в прошлом, особенно связанные с приёмом гормонов или с предыдущей беременностью.
• Тромбофилия (врождённая или приобретённая склонность к тромбообразованию).
• Возраст старше 35 лет и ожирение.
• Многоплодная беременность и беременность после вспомогательных репродуктивных технологий.
• Преэклампсия, тяжёлые сопутствующие болезни сердца, почек, воспалительные заболевания.
• Длительная неподвижность, госпитализация, обезвоживание при рвоте беременных.

Часть 3. Антикоагулянты: основа лечения

3.1. Почему выбирают низкомолекулярные гепарины

Антикоагулянты (препараты, снижающие свёртываемость крови) — главный инструмент, который не даёт тромбу расти и переходить в глубокие вены. У беременных выбор среди них очень узкий. Российские рекомендации по тромбофлебиту прямо указывают: для лечения и профилактики до и после родов, в том числе на фоне грудного вскармливания, следует использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ)².

Низкомолекулярные гепарины — это очищенные фрагменты обычного гепарина. Их молекулы слишком крупные, чтобы в значимом количестве проходить через плаценту, поэтому, по данным клинических наблюдений, препарат не влияет на свёртывающую систему плода. По сравнению с обычным, нефракционированным гепарином они реже вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению (опасное иммунное падение уровня тромбоцитов) и остеопороз и вводятся всего один-два раза в сутки под кожу.

Американское общество гематологии (ASH) в рекомендациях 2018 года по тромбоэмболиям при беременности также предлагает назначать беременным с тромбозом поверхностных вен низкомолекулярный гепарин, честно оговаривая, что доказательная база именно для беременных ограничена⁵.

В России зарегистрированы три основных низкомолекулярных гепарина, которые применяют у беременных:

• Эноксапарин натрия — например, Клексан.
• Надропарин кальция — например, Фраксипарин.
• Далтепарин натрия — например, Фрагмин.

Формулировки инструкций при этом осторожнее клинических рекомендаций. В инструкции эноксапарина сказано, что при беременности его применяют только при настоятельной необходимости, в инструкции далтепарина — если польза для матери превышает риск, с контролем противосвёртывающей активности. Надропарин в первом триместре инструкция советует не назначать для профилактики из-за недостатка данных⁶.

3.2. Дозы и длительность по российским рекомендациям

Схемы ниже приводятся в ознакомительных целях и не заменяют назначения врача. Российские клинические рекомендации по тромбофлебиту оперируют тремя уровнями доз: профилактической (рассчитывается по массе тела до беременности), промежуточной (50–75 % от лечебной) и лечебной (полной, рассчитанной на массу тела)².

При остром тромбофлебите во время беременности рекомендации предлагают следующую тактику:

• Низкий риск: промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина до 45 дней от начала заболевания, затем решение о продлении профилактики по числу дополнительных факторов риска.
• Умеренный риск: промежуточные дозы до 45 дней, затем профилактические дозы на весь оставшийся срок беременности и 6 недель после родов.
• Высокий риск: лечебные дозы до 3 месяцев от начала заболевания, затем профилактические дозы до конца беременности и 6 недель после родов.

При низком риске решение о продлении принимают по числу дополнительных факторов. Если их три и более, профилактику продолжают до родов и 6 недель после. При двух факторах среднего риска и тромбофлебите после 20 недель её ведут до родов и 10 дней после. Если же фактор один или их нет, гепарин отменяют через 45 дней².

Если тромбофлебит развился после родов, при низком и умеренном риске назначают промежуточные дозы низкомолекулярного гепарина на 45 дней, а при высоком — лечебные дозы на 3 месяца². Такой подход перекликается с общими акушерскими рекомендациями, где после эпизода тромбоза защита продолжается всю оставшуюся беременность и 6 недель после родов³.

Ориентиры профилактических доз дают британские рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов (RCOG): для женщины массой 50–90 кг это эноксапарин 40 мг, далтепарин 5000 единиц или тинзапарин 4500 единиц один раз в сутки; при меньшей и большей массе дозу корректируют⁷. Лечебные дозы рассчитывают на килограмм массы тела по инструкции к препарату.

ВАЖНО:

Не начинайте уколы гепарина самостоятельно и не прекращайте их раньше срока, даже если нога перестала болеть. Боль и покраснение уходят за 1–2 недели, а риск роста тромба и перехода его на глубокие вены сохраняется весь курс. Доза, длительность и продление профилактики до родов и после них подбираются врачом по данным ультразвукового исследования и факторам риска.

3.3. Нужен ли контроль анализов

Низкомолекулярные гепарины удобны тем, что обычно не требуют постоянного контроля свёртываемости. Российские акушерские рекомендации не советуют измерять анти-Ха-активность (лабораторный показатель действия гепарина) при профилактических дозах, делая исключение для женщин с массой тела меньше 50 или больше 90 кг, почечной недостаточностью и рецидивами тромбозов³.

Зато уровень тромбоцитов российские рекомендации предлагают проверить до начала терапии и через неделю, чтобы не пропустить гепарин-индуцированную тромбоцитопению³. Британские рекомендации считают рутинный контроль тромбоцитов при лечении низкомолекулярными гепаринами у акушерских пациенток необязательным, поэтому конкретный план обследования определяет лечащий врач.

3.4. Фондапаринукс и таблетированные антикоагулянты

Фондапаринукс натрия (Арикстра) — синтетический ингибитор фактора Ха. У небеременных пациентов это препарат выбора при тромбофлебите: 2,5 мг под кожу один раз в сутки на 30–45 дней при тромбе длиной от 5 см, если тромб не ближе 3 см к сафенофеморальному соустью⁸. Рекомендации ESVS тоже отдают ему предпочтение на 45-дневный курс⁴.

У беременных ситуация иная. Инструкция указывает, что данных о применении препарата при беременности недостаточно, назначать его можно лишь когда ожидаемая польза превышает риск для плода, а грудное вскармливание на время лечения не рекомендуется⁸. Российские рекомендации по тромбофлебиту не рекомендуют фондапаринукс беременным и кормящим к рутинному применению².

Свою нишу фондапаринукс всё же имеет. Российские акушерские рекомендации предлагают его при непереносимости препаратов гепарина или при гепарин-индуцированной тромбоцитопении³. В такой ситуации решение принимается коллегиально, с участием гематолога.

Пероральные прямые антикоагулянты — ривароксабан, апиксабан, дабигатран — при беременности и грудном вскармливании не применяются. Российские рекомендации отдельно указывают, что ривароксабан не рекомендован беременным и кормящим². Варфарин проникает через плаценту и может вызвать пороки развития, поэтому для лечения тромбозов у беременных его не используют³.

Миф

Таблетки для разжижения крови удобнее уколов, их можно просто попить всю беременность.

Факт

Прямые пероральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран) при беременности и кормлении не рекомендуются, а варфарин проникает через плаценту и опасен для плода. Препаратами выбора у беременных остаются низкомолекулярные гепарины в уколах.

Таблица 1. Препараты для лечения тромбофлебита поверхностных вен при беременности

Часть 4. Местное лечение, обезболивание и компрессия

4.1. Гепариновые гели

Гели с гепарином — самое популярное «домашнее» средство при тромбофлебите. Российские рекомендации допускают их применение вместе с компрессией для уменьшения местных симптомов². Они хорошо охлаждают, уменьшают отёк и болезненность, но важно понимать границы их возможностей.

Гепарин из геля почти не всасывается в кровь. В инструкции Лиотона 1000 указано, что при наружном применении он не оказывает системного действия, не проникает через плаценту и в грудное молоко, а при беременности и кормлении препарат применяют, если польза для матери превышает риск, после консультации с врачом⁹. Обратная сторона: гель не защищает от роста тромба в глубине вены.

Правила применения гепариновых гелей:

• Наносить тонким слоем на кожу над поражённой веной 1–3 раза в день, мягко втирая.
• Не наносить на открытые раны, участки с язвами и кровоточащие поверхности.
• Не использовать гель вместо уколов, если врач назначил антикоагулянт.
• Не массировать поражённую вену и не растирать её с усилием.

4.2. Противовоспалительные средства: что можно и когда нельзя

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — ибупрофен, диклофенак, кетопрофен и другие) у небеременных пациентов с тромбофлебитом используют для снятия боли и воспаления. Российские рекомендации допускают их системное применение в острой стадии². Но у беременных с этой группой препаратов связаны серьёзные ограничения.

В октябре 2020 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) рекомендовало избегать нестероидных противовоспалительных препаратов начиная с 20 недель беременности. Они могут нарушать работу почек плода, которые после этого срока производят основную часть околоплодных вод, и приводить к маловодию¹⁰.

После 30 недель FDA рекомендует полностью отказаться от этих препаратов из-за дополнительного риска преждевременного закрытия артериального протока (сосуда, через который у плода кровь обходит лёгкие). Исключение сделано лишь для низких доз ацетилсалициловой кислоты, которые врач назначает по акушерским показаниям¹⁰.

Ограничения касаются и местных форм. В инструкции геля диклофенака (Вольтарен Эмульгель) указано, что в I и II триместре его применяют только по назначению врача, в III триместре он противопоказан, а при грудном вскармливании его применение не рекомендуется из-за отсутствия данных¹¹.

Чем можно облегчить боль у беременной:

• Холодный компресс через ткань на 10–15 минут несколько раз в день.
• Возвышенное положение ноги во время отдыха.
• Компрессионный трикотаж, который уменьшает боль при ходьбе.
• Гепариновый гель по согласованию с врачом.
• Парацетамол в разовых дозах, если врач считает это допустимым.

Миф

Обычные таблетки от боли вроде ибупрофена безопасны на любом сроке, раз они продаются без рецепта.

Факт

С 20 недель беременности FDA рекомендует избегать нестероидных противовоспалительных препаратов из-за риска маловодия, а после 30 недель — из-за риска преждевременного закрытия артериального протока у плода. Даже гель диклофенака в III триместре противопоказан.

4.3. Компрессия и двигательный режим

Эластическая компрессия — обязательная часть лечения. Российские рекомендации по тромбофлебиту предлагают трикотаж с давлением 23–32 мм рт. ст. на уровне лодыжки². По российской классификации это второй компрессионный класс. Чулки или колготки для беременных подбирают по меркам ноги, а надевают утром, ещё до того, как появился отёк.

Постельный режим при тромбофлебите не нужен и даже вреден: неподвижность замедляет ток крови в венах. Обычная ходьба в компрессионном трикотаже, наоборот, включает мышечно-венозную помпу голени (сокращения икроножных мышц, которые выталкивают кровь вверх). Простые правила повседневного режима:

• Надевать компрессионный трикотаж утром, лёжа, до появления отёка.
• Ходить пешком ежедневно в комфортном темпе.
• Отдыхать с приподнятыми ногами несколько раз в день.
• Избегать долгого стояния, сидения нога на ногу и горячих ванн.
• В долгой поездке делать остановки и разминать ноги каждые 1–2 часа.

В третьем триместре лучше спать и отдыхать на левом боку. В этом положении матка меньше сдавливает нижнюю полую вену, и отток крови от ног улучшается. Пить достаточно жидкости тоже важно: сгущение крови при обезвоживании дополнительно повышает риск тромбоза.

4.4. Когда нужна операция

Хирургия при тромбофлебите у беременных — исключение, а не правило. Удаление варикозных вен, лазерные и радиочастотные вмешательства, склеротерапию (введение в вену склеивающего препарата) во время беременности не выполняют и откладывают до окончания беременности и грудного вскармливания.

Российские рекомендации по тромбофлебиту предусматривают приустьевую перевязку большой подкожной вены (кроссэктомию) при высоком риске перехода тромба на глубокие вены и невозможности антикоагулянтной терапии². У беременной такая ситуация возникает редко, например при кровотечении или аллергии на гепарины. Решение принимают сосудистый хирург, акушер и анестезиолог вместе.

Миф

Если на ноге появился тромбофлебит, лучше сразу удалить больную вену, пока тромб не ушёл в сердце.

Факт

У беременных основное лечение — низкомолекулярные гепарины и компрессия. Операцию на соустье выполняют лишь при высоком риске перехода тромба на глубокие вены, если антикоагулянты невозможны, а плановое лечение варикоза откладывают до окончания беременности и кормления.

Часть 5. Роды, послеродовый период и следующая беременность

5.1. Роды на фоне низкомолекулярного гепарина

Сам по себе тромбофлебит не является показанием к кесареву сечению: способ родоразрешения определяют акушерские причины. Главная задача — правильно спланировать паузу в уколах, чтобы снизить риск кровотечения и сохранить возможность эпидуральной или спинальной анестезии (обезболивания через введение препарата рядом со спинным мозгом).

Российские акушерские рекомендации задают следующие интервалы³:

• После профилактической дозы низкомолекулярного гепарина регионарную анестезию проводят не ранее чем через 12 часов.
• После лечебной дозы спинальную анестезию и установку эпидурального катетера не проводят раньше чем через 24 часа.
• Эпидуральный катетер не удаляют в течение 12 часов после последней инъекции, а следующую дозу вводят не раньше чем через 4 часа после его удаления.
• Профилактическое введение возобновляют спустя 12 часов после родов, лечебную дозу — через 24 часа.

Американская коллегия акушеров и гинекологов (ACOG) в бюллетене № 196 также советует прекратить профилактические инъекции минимум за 12 часов, а лечебные — за 24 часа до планового родоразрешения¹². При промежуточных дозах интервал определяет анестезиолог, поэтому план родов на фоне гепарина лучше обсудить заранее, на сроке около 36 недель.

Если схватки начались неожиданно, женщине советуют не делать очередную инъекцию и сразу сообщить в родильном доме, когда и в какой дозе был последний укол. От этого зависит, какой метод обезболивания будет безопасен.

5.2. После родов и при грудном вскармливании

Послеродовый период — время самого высокого риска тромбозов. Поэтому, если профилактика была назначена до родов, её продолжают ещё 6 недель, а при некоторых сочетаниях факторов риска — 10 дней после родов, как предусматривают российские рекомендации². В первые дни после родов особенно важны:

• Раннее вставание и ходьба, если позволяет состояние.
• Компрессионный трикотаж в роддоме и дома.
• Достаточное питьё, особенно при кормлении грудью.
• Регулярные инъекции гепарина в назначенное время без пропусков.

Кормить грудью на фоне лечения можно. Российские акушерские рекомендации относят низкомолекулярные гепарины, нефракционированный гепарин и варфарин к препаратам, при которых грудное вскармливание возможно, а прямые пероральные антикоагулянты кормящим не рекомендуют³.

5.3. Что делать перед следующей беременностью

Тромбофлебит во время беременности — повод для обследования и подготовки к будущим беременностям. Изменённые вены остаются главной почвой для повторного тромбофлебита. После родов и окончания кормления стоит обсудить с врачами:

• Плановое лечение варикоза у флеболога, если вены остались расширенными.
• Необходимость обследования на тромбофилию, если тромбоз был тяжёлым или в семье есть случаи тромбозов.
• Безопасную контрацепцию: эстрогенсодержащие препараты повышают риск тромбозов.
• План профилактики на случай следующей беременности.

При планировании следующей беременности врач заново оценит факторы риска тромбоэмболии и решит, нужна ли профилактика низкомолекулярными гепаринами и с какого срока. Рекомендации RCOG предлагают оценивать риск тромбоэмболии у каждой беременной при постановке на учёт и повторно при госпитализации и после родов⁷.

Пошаговый план действий при подозрении на тромбофлебит

Большинство случаев тромбофлебита у беременных успешно лечатся амбулаторно. Но некоторые симптомы требуют немедленной помощи, потому что могут означать переход тромба в глубокие вены или тромбоэмболию. Европейское общество кардиологов в рекомендациях 2025 года подчёркивает: при подозрении на венозную тромбоэмболию у беременной или родильницы обследование проводят немедленно и не откладывают¹³.

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь или срочно обратитесь в приёмное отделение роддома, если появился хотя бы один из признаков:

Внезапная одышка, нехватка воздуха или учащённое дыхание.

Боль в груди, усиливающаяся при вдохе, или кашель с кровью.

Сердцебиение, резкая слабость, обморок.

Отёк всей голени или всего бедра, распирающая боль в икре или синюшность ноги.

Быстрое распространение покраснения и боли по внутренней поверхности бедра к паху.

Кровотечение из половых путей, носа, дёсен или синяки без причины на фоне уколов гепарина.

Температура выше 38 градусов, гной или нарастающий отёк в зоне поражённой вены.

Источники

1. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Клинические рекомендации. Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество хирургов, Минздрав России. Россия, 2024.
2. Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов. Клинические рекомендации. Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество хирургов, Минздрав России. Россия, 2024.
3. Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов, Минздрав России. Россия, 2025.
4. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Международное издание, 2021.
5. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. США, 2018.
6. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению препаратов эноксапарина натрия, надропарина кальция и далтепарина натрия. Минздрав России. Россия, 2026.
7. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Великобритания, 2015.
8. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Арикстра (фондапаринукс натрия). Минздрав России. Россия, 2026.
9. Государственный реестр лекарственных средств: инструкции по медицинскому применению гепаринсодержащих гелей (Лиотон 1000, Гепарин 1000). Минздрав России. Россия, 2026.
10. FDA recommends avoiding use of NSAIDs in pregnancy at 20 weeks or later because they can result in low amniotic fluid. Drug Safety Communication. U.S. Food and Drug Administration. США, 2020.
11. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата Вольтарен Эмульгель (диклофенак). Минздрав России. Россия, 2026.
12. Thromboembolism in Pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. США, 2018.
13. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Названия препаратов и схемы лечения приведены в ознакомительных целях: дозу, длительность терапии и выбор препарата при беременности определяет только лечащий врач после обследования.

Читайте также

• Тромбоз глубоких вен при беременности: диагностика и терапия
• Варикоз при беременности: виды, причины, лечение и профилактика
• Современные методы лечения венозных тромбозов
• Фраксипарин (надропарин) при беременности: низкомолекулярный гепарин и его роль
• Фраксипарин и Клексан: чем различаются и как выбирают при беременности
• Варикоз и тромбоз вен: есть ли связь
• Отёки ног и рук во время беременности
• Искусственные клапаны сердца и беременность: антикоагуляция

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций