Лейкозы

Лейкозы (лейкемии) — группа злокачественных опухолей кроветворной ткани, при которых опухолевый клон (потомство одной изменённой клетки) возникает из клетки-предшественницы костного мозга, вытесняет нормальное кроветворение и, как правило, выходит в периферическую кровь.

Различают острые лейкозы, при которых накапливаются незрелые бластные клетки, и хронические, при которых опухолевые клетки сохраняют способность созревать. Основные формы — острый миелоидный лейкоз, острый лимфобластный лейкоз, хронический миелолейкоз и хронический лимфоцитарный лейкоз. Диагноз ставят по исследованию крови и костного мозга, а лечат химиотерапией, таргетными препаратами, иммунотерапией и пересадкой кроветворных стволовых клеток.

🔬 Причины и механизм

Лейкоз возникает из-за накопления приобретённых генетических изменений в кроветворной клетке: хромосомных транслокаций (перестановок участков хромосом), мутаций генов, управляющих делением, созреванием и гибелью клеток, и эпигенетических нарушений. Опухолевый клон растёт быстрее и вытесняет нормальные клетки, что приводит к анемии, тромбоцитопении и нехватке полноценных лейкоцитов.

Классический пример — транслокация t(9;22) при хроническом миелолейкозе. Она образует филадельфийскую хромосому и химерный ген BCR::ABL1, который кодирует постоянно активный фермент тирозинкиназу.

⚠️ Факторы риска

• Ионизирующее излучение, в том числе перенесённая лучевая терапия.
• Предшествующая химиотерапия алкилирующими препаратами и ингибиторами топоизомеразы II (вторичные лейкозы).
• Длительный контакт с бензолом и курение — для острого миелоидного лейкоза.
• Наследственные синдромы: синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Ли–Фраумени и другие.
• Предшествующие болезни кроветворной ткани: миелодиспластические синдромы, миелопролиферативные новообразования, апластическая анемия.
• Вирус Т-клеточного лейкоза человека 1-го типа (HTLV-1) — для Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых.

У большинства больных конкретную причину установить не удаётся.

📊 Классификация

Современные классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей (классификация ВОЗ 5-го пересмотра и Международная консенсусная классификация 2022 года) учитывают внешний вид клеток, их иммунофенотип и генетические нарушения.

Основные формы лейкозов

🩺 Симптомы

Проявления острых лейкозов связаны с вытеснением нормального кроветворения и развиваются за дни или недели:

• Анемия: слабость, утомляемость, одышка, бледность.
• Кровоточивость: точечные кровоизлияния на коже (петехии), синяки, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, обильные менструации; при остром промиелоцитарном лейкозе — тяжёлое нарушение свёртывания.
• Инфекции: лихорадка, ангина, пневмония из-за нехватки нормальных нейтрофилов.
• Опухолевая инфильтрация: увеличение лимфоузлов, селезёнки и печени, боли в костях (особенно у детей), разрастание дёсен, поражение кожи и нервной системы.

Хронические лейкозы нередко протекают без симптомов и обнаруживаются случайно по общему анализу крови. Для хронического миелолейкоза типично увеличение селезёнки, для хронического лимфоцитарного — увеличение лимфоузлов, повторные инфекции и аутоиммунное снижение клеток крови.

🧪 Диагностика

• Общий анализ крови с микроскопией мазка: анемия, тромбоцитопения, повышение или снижение лейкоцитов, бластные клетки; при хроническом лимфоцитарном лейкозе — абсолютный лимфоцитоз.
• Исследование костного мозга (миелограмма, при необходимости трепанобиопсия): для большинства вариантов острого лейкоза характерна доля бластов 20% и более, но ряд генетически определённых форм диагностируют и при меньшем их количестве.
• Иммунофенотипирование методом проточной цитометрии определяет происхождение и стадию созревания опухолевых клеток.
• Цитогенетические и молекулярные анализы выявляют транслокации и мутации (BCR::ABL1, PML::RARA, FLT3, NPM1 и другие), от которых зависят прогноз и выбор таргетной терапии.
• Дополнительно: люмбальная пункция при остром лимфобластном лейкозе, коагулограмма, мочевая кислота, ЛДГ (лактатдегидрогеназа), калий и фосфор для оценки риска синдрома лизиса опухоли, HLA-типирование перед трансплантацией.

💊 Лечение

Лечение проводят в специализированных гематологических центрах по протоколам и клиническим рекомендациям; препараты названы в ознакомительных целях.

• Острые лейкозы: интенсивная химиотерапия с этапами индукции ремиссии и консолидации, а при остром лимфобластном лейкозе — поддерживающая терапия и профилактика поражения нервной системы; при неблагоприятном прогнозе — аллогенная (от донора) трансплантация кроветворных стволовых клеток.
• Таргетная и иммунотерапия: ингибиторы тирозинкиназ при Ph-положительных лейкозах, третиноин и триоксид мышьяка при остром промиелоцитарном лейкозе, ингибиторы FLT3, IDH и BCL-2, биспецифические антитела и CAR-T-клетки при В-клеточном остром лимфобластном лейкозе.
• Хронический миелолейкоз: ингибиторы тирозинкиназы BCR::ABL1 (иматиниб и препараты следующих поколений), позволяющие большинству больных достичь стойкого ответа.
• Хронический лимфоцитарный лейкоз: при бессимптомном течении — наблюдение, при показаниях — ингибиторы BTK, венетоклакс, анти-CD20 антитела.
• Сопроводительная терапия: переливание компонентов крови, профилактика и лечение инфекций, предупреждение синдрома лизиса опухоли.

📈 Осложнения и прогноз

Основные осложнения — тяжёлые инфекции на фоне нейтропении, кровотечения, синдром лизиса опухоли, лейкостаз (закупорка мелких сосудов при очень высоком лейкоцитозе), поражение нервной системы, токсичность химиотерапии и осложнения трансплантации.

Прогноз зависит от формы лейкоза, генетики опухоли, возраста и сопутствующих болезней. Современные протоколы позволяют излечить большинство детей с острым лимфобластным лейкозом, тогда как у пожилых с острым миелоидным лейкозом прогноз значительно хуже. Благодаря ингибиторам тирозинкиназ хронический миелолейкоз у большинства больных стал контролируемым заболеванием.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если появились:

Множественные синяки и точечные кровоизлияния на коже без видимой причины.

Носовые или дёсенные кровотечения, которые трудно остановить.

Высокая температура при известном лейкозе или на фоне химиотерапии.

Нарастающая слабость, одышка, бледность в сочетании с болями в костях или увеличением лимфоузлов.