Литолитическая терапия

ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (ЛИТОЛИЗ; ПЕРОРАЛЬНАЯ ЛИТОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ; ORAL LITHOLYTIC THERAPY)

1. Определение

Литолитическая терапия (пероральный литолиз) представляет собой консервативный метод лечения желчнокаменной болезни, при котором холестериновые камни желчного пузыря постепенно растворяются при длительном ежедневном приёме желчных кислот. В современной практике для этой цели применяется только урсодезоксихолевая кислота (УДХК); исторически первым средством была хенодезоксихолевая кислота, вытесненная из-за плохой переносимости. Метод имеет узкие показания: он эффективен лишь при небольших некальцинированных холестериновых камнях в функционирующем желчном пузыре, требует многомесячного курса и не устраняет причину камнеобразования, поэтому после успешного растворения часто возникают рецидивы.

Литолиз сохраняет желчный пузырь и не требует операции, но не является стандартом лечения симптомной желчнокаменной болезни: методом выбора остаётся лапароскопическая холецистэктомия. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2016) допускает литолиз лишь у тщательно отобранных пациентов, а российские клинические рекомендации по желчнокаменной болезни не рекомендуют рутинное растворение камней, поскольку оно не снижает частоту приступов и осложнений.

2. Принцип метода

Холестериновые камни образуются, когда желчь перенасыщена холестерином относительно желчных кислот и фосфолипидов. УДХК уменьшает всасывание холестерина в кишечнике и его секрецию печенью в желчь, а также постепенно замещает в пуле желчных кислот более гидрофобные кислоты. Желчь становится ненасыщенной холестерином и начинает переводить его с поверхности камня в растворимую форму — смешанные мицеллы и жидкокристаллические (ламеллярные) структуры с фосфолипидами. Камень уменьшается послойно, в среднем примерно на 1 мм в месяц.

Из этого следуют главные условия успеха: камень должен состоять преимущественно из холестерина, не иметь кальциевой оболочки и омываться желчью, то есть пузырный проток должен быть проходим, а пузырь — сокращаться.

3. Показания

Критерии отбора пациентов:

• Холестериновые рентгенонегативные камни без признаков обызвествления; низкая плотность камней при компьютерной томографии (обычно менее 70–100 единиц Хаунсфилда).

• Размер камней не более 15 мм; наилучшие результаты достигаются при камнях до 5–10 мм и «плавающих» камнях.

• Камни занимают не более половины объёма желчного пузыря.

• Сохранённая сократительная функция пузыря и проходимый пузырный проток.

• Отсутствие жалоб или редкие нетяжёлые эпизоды билиарной боли.

• Наличие противопоказаний к операции или отказ пациента от неё, готовность к длительному ежедневному приёму препарата и контролю.

Всем критериям отвечает лишь небольшая часть пациентов с желчнокаменной болезнью — по разным оценкам, около 10–15 %. Отдельно от литолиза УДХК применяется для профилактики образования камней при быстром снижении массы тела, в том числе после бариатрических операций.

Противопоказания:

• Острый холецистит, холангит, камни общего желчного протока, механическая желтуха.

• Обызвествлённые и пигментные камни, отключённый желчный пузырь.

• Частые и тяжёлые приступы желчной колики.

• Декомпенсированный цирроз печени, тяжёлые заболевания поджелудочной железы.

• Беременность и грудное вскармливание (литолиз в этот период не проводится).

4. Подготовка и проведение

Перед началом лечения выполняется ультразвуковое исследование с оценкой размера, количества и подвижности камней, объёма и сократительной функции желчного пузыря; при необходимости — компьютерная томография для определения плотности конкрементов. УДХК назначают в дозе 10–15 мг на килограмм массы тела в сутки, обычно однократно вечером перед сном, когда желчь наиболее насыщена холестерином. Курс продолжается непрерывно от 6 до 24 месяцев; пропуски приёма быстро возвращают желчь в перенасыщенное состояние.

Контроль во время курса:

• Ультразвуковое исследование желчного пузыря каждые 3–6 месяцев.

• Биохимический анализ крови с печёночными ферментами в начале лечения и далее периодически.

• Оценка динамики размеров камней, появления их обызвествления, эпизодов боли.

Если через 6–12 месяцев камни не уменьшаются, лечение прекращают как неэффективное. После подтверждённого полного растворения приём нередко продолжают ещё около 3 месяцев для растворения невидимых мелких фрагментов.

5. Эффективность

Даже при правильном отборе полного растворения удаётся добиться примерно у трети–половины пациентов; при одиночных камнях до 5 мм результаты лучше, при множественных и более крупных — хуже. Главная проблема метода — рецидивы: литолиз не меняет литогенных свойств желчи и сниженной моторики пузыря, поэтому в первые годы камни образуются повторно примерно у 10 % пациентов ежегодно, а за 5 лет — у 30–50 %. Длительный поддерживающий приём УДХК для профилактики рецидива не доказал эффективности, достаточной для рекомендации всем пациентам.

Другие варианты нехирургического лечения камней желчного пузыря практически оставлены: экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в сочетании с УДХК сопровождалась высокой частотой рецидивов, а контактное растворение метил-трет-бутиловым эфиром оказалось токсичным и трудоёмким.

6. Ограничения и осложнения

• Нежелательные явления УДХК: кашицеобразный стул или диарея (наиболее часто, обычно проходят при снижении дозы), дискомфорт в правом подреберье, редко кожный зуд.

• Обызвествление камней: у части пациентов на фоне лечения поверхность камней кальцинируется, и дальнейшее растворение становится невозможным.

• Миграция камней: уменьшившиеся камни могут перемещаться в протоки и вызывать желчную колику, холедохолитиаз и билиарный панкреатит.

• Длительность и приверженность: многомесячный ежедневный приём и регулярный контроль затрудняют завершение курса.

• Лекарственные взаимодействия: антациды на основе алюминия и ионообменные смолы (колестирамин) уменьшают всасывание УДХК и принимаются с интервалом; эстрогены и гиполипидемические средства, повышающие литогенность желчи, могут снижать эффективность литолиза.

Ключевое клиническое положение: Литолитическая терапия — растворение холестериновых камней желчного пузыря длительным приёмом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 10–15 мг/кг в сутки на ночь курсом 6–24 месяца. Метод подходит лишь небольшой части пациентов: с рентгенонегативными некальцинированными камнями до 15 мм, занимающими не более половины пузыря, при сохранённой его функции и отсутствии частых приступов. Полное растворение достигается примерно у трети–половины отобранных пациентов, а камни часто образуются вновь. Европейские рекомендации допускают литолиз лишь в отдельных случаях, российские не рекомендуют его рутинное применение; при симптомной желчнокаменной болезни методом выбора остаётся холецистэктомия. Решение о попытке литолиза принимает врач после оценки состава камней и функции желчного пузыря.