М-холиноблокаторы

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

1. Определение

М-холиноблокаторы (антихолинергические средства, холинолитики) — это группа лекарственных веществ, блокирующих передачу нервных импульсов в холинергических синапсах путём обратимого или необратимого связывания с М-холинорецепторами (мускариновыми рецепторами). В результате этого блокируются эффекты ацетилхолина — основного медиатора парасимпатической нервной системы. В клинической практике М-холиноблокаторы применяются в различных областях медицины: гастроэнтерологии (спазмолитики), пульмонологии (бронхолитики), кардиологии (брадиаритмии), офтальмологии (мидриатики), анестезиологии (премедикация), а также при отравлениях фосфорорганическими соединениями (антидоты). В зависимости от избирательности действия и способности проникать через гематоэнцефалический барьер различают периферические и центральные М-холиноблокаторы.

2. Классификация

По химическому строению

Группа	Представители
Третичные амины (проникают через ГЭБ)	Атропин, скополамин, платифиллин, белладонна
Четвертичные аммониевые основания (не проникают через ГЭБ)	Гиосцина бутилбромид (бускопан), метоциния йодид, метилскополамин
Полусинтетические и синтетические	Ипратропия бромид, тиотропия бромид, гоматропин, тровентол

По избирательности действия

Тип	Препараты	Особенности
Неселективные (М₁-М₅)	Атропин, скополамин, платифиллин	Выраженные системные эффекты, проходят через ГЭБ (кроме четвертичных)
Селективные М₁-холиноблокаторы	Пирензепин, телензепин	Блокируют преимущественно рецепторы в желудке, снижают секрецию
Селективные М₃-холиноблокаторы	Оксибутинин, толтеродин, дарфенацин, фезотеродин	Применяются при гиперактивном мочевом пузыре
Ингаляционные	Ипратропия бромид, тиотропия бромид	Действуют локально, применяются при ХОБЛ и бронхиальной астме

По способности проникать через ГЭБ

Группа	Представители	Эффекты
Центральные (третичные амины)	Атропин, скополамин, платифиллин, белладонна	Выраженное действие на ЦНС (возбуждение, седация, галлюцинации)
Периферические (четвертичные основания)	Гиосцина бутилбромид, ипратропий, тиотропий, пирензепин	Не проникают через ГЭБ, действие только периферическое

3. Механизм действия

Блокада М-холинорецепторов — конкуренция с ацетилхолином за связывание с рецепторами постсинаптической мембраны (обратимое, за исключением необратимых ингибиторов в токсикологии).
Уменьшение активности парасимпатической нервной системы — снижение влияния ацетилхолина на органы и ткани.
Эффекты зависят от типа заблокированных рецепторов и локализации:
- М₁-рецепторы — железы желудка, ЦНС, ганглии.
- М₂-рецепторы — сердце (синусовый узел, АВ-узел), гладкие мышцы.
- М₃-рецепторы — гладкие мышцы (бронхи, ЖКТ, мочевой пузырь), экзокринные железы.

4. Фармакологические эффекты

Система/Орган	Эффект
Сердечно-сосудистая	Тахикардия (блокада М₂-рецепторов синусового узла); незначительное повышение АД
Дыхательная	Бронходилатация (М₃-рецепторы), снижение секреции бронхиальных желёз, уменьшение отёка слизистой
ЖКТ	Снижение тонуса и перистальтики (М₃), уменьшение секреции желудочного сока (М₁), спазмолитический эффект
Мочевыделительная	Снижение тонуса детрузора (М₃), повышение тонуса сфинктера, задержка мочеиспускания
Орган зрения	Мидриаз (расширение зрачка) — блокада М₃ в сфинктере зрачка, циклоплегия (паралич аккомодации) — блокада М₃ в цилиарной мышце, повышение внутриглазного давления
Экзокринные железы	Уменьшение секреции слюнных, потовых, бронхиальных, желудочных желёз, сухость во рту, уменьшение потоотделения
ЦНС	Центральные эффекты: возбуждение (атропин), седация (скополамин), галлюцинации, делирий (при передозировке)

5. Показания к применению

Гастроэнтерология: спазмы гладкой мускулатуры ЖКТ, дискинезия желчевыводящих путей, язвенная болезнь желудка (пирензепин, платифиллин), кишечная колика, синдром раздражённого кишечника (гиосцина бутилбромид).
Пульмонология: бронхиальная астма (в составе неотложной терапии), ХОБЛ (ингаляционные препараты — ипратропия бромид, тиотропия бромид), бронхоспазм (в комбинации с β₂-агонистами).
Кардиология: брадиаритмии (синусовая брадикардия, АВ-блокада) — атропин (внутривенно), рефлекторные синкопе.
Офтальмология: диагностический мидриаз и циклоплегия (атропин, гоматропин, циклопентолат), лечение иридоциклитов (снятие спазма цилиарной мышцы), профилактика спаек.
Урология: гиперактивный мочевой пузырь (оксибутинин, толтеродин, дарфенацин, фезотеродин), нейрогенный мочевой пузырь, энурез.
Анестезиология и реаниматология: премедикация перед операцией (снижение секреции слюнных и бронхиальных желёз, профилактика рефлекторной брадикардии), купирование брадиаритмий, реверсия мышечной блокады.
Токсикология: антидот при отравлении ФОС (атропин в высоких дозах), при отравлении мухомором, некоторыми грибами, антихолинэстеразными препаратами, сердечными гликозидами.

6. Режим дозирования (основные препараты)

Препарат	Доза	Путь введения	Показания
Атропин	0,5–1 мг (в/в или в/м), до 2–3 мг при брадиаритмиях; при отравлениях ФОС — до 10–20 мг/сут	Внутривенно, внутримышечно, подкожно, внутрь (капли)	Брадиаритмии, премедикация, антидот
Гиосцина бутилбромид (бускопан)	10–20 мг 3–4 раза в сутки (внутрь), 20–40 мг в/в или в/м (при коликах)	Внутрь, внутривенно, внутримышечно	Спазмы ЖКТ, почечная/печёночная колика
Пирензепин (гастроцепин)	25–50 мг 2–3 раза в сутки (внутрь)	Внутрь, внутримышечно	Язвенная болезнь, гиперацидный гастрит
Платифиллин	5–10 мг 2–3 раза в сутки (внутрь); 1–2 мг (1–2 мл 0,2% раствора) в/в или в/м	Внутрь, внутривенно, внутримышечно	Спазмы гладкой мускулатуры
Ипратропия бромид (атровент)	20–40 мкг (1–2 вдоха) 3–4 раза в сутки	Ингаляционно	ХОБЛ, бронхиальная астма
Тиотропия бромид (спирива)	18 мкг 1 раз в сутки (ингаляционно)	Ингаляционно	ХОБЛ (поддерживающая терапия)
Оксибутинин	5 мг 2–3 раза в сутки (внутрь), до 15 мг/сут	Внутрь, трансдермально	Гиперактивный мочевой пузырь
Толтеродин	2 мг 2 раза в сутки (внутрь) или 4 мг 1 раз в сутки	Внутрь, трансдермально	Гиперактивный мочевой пузырь
Скополамин	0,25–0,5 мг (в/м, в/в), 1–2 таблетки за 30–60 мин до поездки	Внутрь, внутримышечно, трансдермально (пластырь)	Болезнь движения (морская болезнь)

7. Противопоказания

Абсолютные: закрытоугольная глаукома, выраженная гипертрофия предстательной железы с задержкой мочи, тяжёлая тахиаритмия, паралитическая кишечная непроходимость, миастения гравис, мегаколон, стенозирующий пилоростеноз, выраженные нарушения функции почек или печени (для некоторых препаратов).
Относительные: открытоугольная глаукома, желудочно-кишечная непроходимость (риск ухудшения), гипертермия (снижение потоотделения), тиреотоксикоз (риск тахиаритмий), ИБС (риск тахикардии, увеличения потребности миокарда в кислороде), пожилой возраст (риск делирия, задержки мочи, тахиаритмий).

8. Побочные эффекты

Система	Побочные эффекты
Желудочно-кишечный тракт	Сухость во рту, запор, нарушение вкуса, тошнота, вздутие живота, паралитическая непроходимость (при длительном применении высоких доз)
Сердечно-сосудистая система	Тахикардия, аритмии (особенно у пожилых), повышение АД, ортостатическая гипотензия
Нервная система	Головокружение, сонливость, спутанность сознания (у пожилых), делирий, галлюцинации (при передозировке), нарушение аккомодации, сухость во рту, снижение потоотделения, повышение температуры тела
Орган зрения	Мидриаз, светобоязнь, повышение внутриглазного давления, нарушение аккомодации
Мочевыделительная система	Задержка мочеиспускания (особенно у мужчин с гиперплазией простаты), дизурия
Аллергические реакции	Сыпь, зуд, анафилактические реакции (редко)

9. Лекарственные взаимодействия

Другие антихолинергические средства (антидепрессанты-ТЦА, нейролептики, спазмолитики) — потенцирование антихолинергических эффектов (сухость во рту, запор, задержка мочи, спутанность сознания).
Дофамин, адреналин — потенцирование кардиостимулирующего эффекта, риск тахиаритмий (особенно у пациентов с ИБС).
Антациды — снижение всасывания некоторых М-холиноблокаторов (при приёме внутрь).
Ингибиторы МАО — риск потенцирования побочных эффектов (тахикардия, возбуждение).
Глюкокортикоиды — риск гипергликемии (у некоторых препаратов).
Нитраты — риск усиления гипотензивного эффекта (при приёме внутрь).
Бета-агонисты — синергизм в бронходилатации (особенно при ингаляционном применении), но возможно усиление тахикардии и аритмий.

10. Особые указания

М-холиноблокаторы вызывают сухость во рту, нарушение аккомодации (невозможность сфокусироваться на близких предметах), светобоязнь (из-за мидриаза), тахикардию и запор. Эти эффекты особенно выражены у неселективных препаратов.
У пожилых пациентов требуется снижение доз (из-за риска делирия, задержки мочи, тахиаритмий).
При беременности и лактации — только по строгим показаниям, с учётом риска для плода/ребёнка.
Передозировка М-холиноблокаторов проявляется сухостью слизистых, мидриазом, тахикардией, задержкой мочи, гипертермией, нарушением психики (делирий, галлюцинации, кома). Лечение: симптоматическое, введение обратимых ингибиторов холинэстеразы (неостигмин, пиридостигмин) для купирования периферических эффектов, при тяжелой интоксикации — интенсивная терапия, ИВЛ, симптоматическая терапия.
С осторожностью применяются у пациентов с закрытоугольной глаукомой, гипертрофией простаты, тахиаритмией, тиреотоксикозом, пожилых, при беременности.

Ключевое клиническое положение: М-холиноблокаторы являются важным классом лекарственных средств, применяемых в различных областях медицины: гастроэнтерологии (спазмолитики), пульмонологии (бронхолитики), кардиологии (брадиаритмии), урологии (гиперактивный мочевой пузырь), офтальмологии (мидриатики) и токсикологии (антидоты). Выбор препарата зависит от цели применения: для системного действия используют атропин, для локального — ингаляционные или местные формы (ипратропий, тиотропий, оксибутинин, толтеродин). Неселективные М-холиноблокаторы (атропин, скополамин, платифиллин, гиосцина бутилбромид) обладают широким спектром эффектов, но дают больше побочных реакций. Селективные препараты (пирензепин, оксибутинин, толтеродин) позволяют воздействовать на конкретные органы и системы с минимизацией системных эффектов. Использование М-холиноблокаторов требует осторожности, особенно у пожилых пациентов, пациентов с глаукомой, гипертрофией простаты и тахиаритмией. При передозировке необходима срочная медицинская помощь.