Комбинированная терапия ДГПЖ: когда назначают два препарата сразу

Рубрика: Урология

Термины: Аденома простаты Альфа-адреноблокаторы Бета-адреномиметики (бета-агонисты) Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) Дутастерид Ингибиторы 5-альфа-редуктазы Ингибиторы ФДЭ-5 М-холиноблокаторы Мирабегрон Солифенацин Тадалафил Тамсулозин Финастерид

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о комбинированной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы — о ситуациях, когда уролог назначает сразу два препарата вместо одного, и о том, какой выигрыш это даёт по сравнению с монотерапией. Комбинация — не признак запущенности болезни и не перестраховка врача, а обоснованная стратегия с доказанной пользой.

Мы разберём, почему аденома создаёт препятствие оттоку мочи сразу двумя способами и почему один препарат не может закрыть обе задачи. Посмотрим на классическую пару — альфа-адреноблокатор плюс ингибитор 5-альфа-редуктазы — и на то, что показали многолетние исследования тысяч пациентов. Отдельно разберём другие сочетания: с М-холиноблокаторами при стойких ночных подъёмах, с мирабегроном, с тадалафилом при сопутствующей эректильной дисфункции.

Также обсудим фиксированные комбинации в одной капсуле, вопрос отмены альфа-блокатора через год, суммирование побочных эффектов, риск острой задержки мочи при добавлении холинолитика и проблему полипрагмазии у пожилых мужчин. В конце вас ждёт пошаговый план действий, список тревожных признаков, при которых нужна срочная помощь, и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему одного препарата часто мало

1.1. Обструкция складывается из двух частей

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сокращённо ДГПЖ, мешает мочеиспусканию двумя независимыми способами. Первый — механический: разросшаяся ткань переходной зоны физически сужает просвет мочеиспускательного канала, проходящего сквозь железу.¹

Второй — динамический: гладкие мышцы простаты, её капсулы и шейки мочевого пузыря находятся под постоянным напряжением, поддерживаемым симпатической нервной системой. Эти мышцы составляют до сорока процентов объёма гиперплазированной железы и создают дополнительный функциональный зажим.

Альфа-адреноблокаторы работают только со вторым компонентом. Они снимают мышечный спазм быстро, за несколько дней, но не влияют ни на объём железы, ни на скорость её дальнейшего роста. Их эффект симптоматический — как обезболивающее при больном зубе.²

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы работают только с первым компонентом. Они уменьшают объём железы на 18–28 процентов, но действуют медленно: первые изменения появляются к третьему месяцу, окончательный результат — к концу первого года.

Отсюда прямая логика комбинации: два препарата закрывают обе половины проблемы. Один даёт быстрое облегчение сейчас, второй меняет естественное течение болезни в перспективе лет. Это не сложение похожих эффектов, а сложение принципиально разных.⁶

Миф

Если врач назначил два препарата, значит, случай тяжёлый и дело идёт к операции.

Факт

Комбинированную терапию назначают, наоборот, чтобы отдалить или предотвратить операцию. Она показана при большой железе и высоком риске прогрессирования — то есть на том этапе, когда вмешаться выгоднее всего. Это стратегия предупреждения, а не последний рубеж.

1.2. Кто относится к группе высокого риска прогрессирования

Комбинация оправдана не всем. У мужчины с небольшой простатой и умеренными жалобами добавление второго препарата даст лишние побочные эффекты без ощутимой пользы. Поэтому урологи оценивают вероятность того, что болезнь будет прогрессировать.³

Основные предикторы прогрессирования ДГПЖ выглядят так:

• Объём предстательной железы более 30–40 кубических сантиметров.
• Уровень ПСА — простатического специфического антигена — выше 1,4–1,6 нанограмма на миллилитр.
• Возраст старше 62–65 лет.
• Максимальная скорость потока мочи ниже 10–12 миллилитров в секунду.
• Объём остаточной мочи после мочеиспускания более 40–50 миллилитров.
• Балл IPSS 12 и выше по международной шкале оценки простатических симптомов.

Каждый из этих признаков сам по себе повышает вероятность неблагоприятного развития событий, а их сочетание повышает её многократно. Под неблагоприятным развитием понимают три конкретных исхода: заметное нарастание симптомов, острую задержку мочеиспускания и необходимость хирургического лечения.⁹

Объём железы и уровень ПСА — самые надёжные ориентиры. ПСА в данном случае используется не как онкомаркер, а как косвенная мера массы железистой ткани: чем больше работающих клеток простаты, тем выше показатель.

1.3. Что показали многолетние исследования

Доказательная база комбинированной терапии опирается на два крупных длительных проекта, в которых участвовали тысячи мужчин и наблюдение продолжалось четыре-шесть лет. Их результаты изменили клинические рекомендации во всём мире.⁸

Первое исследование сравнивало плацебо, доксазозин, финастерид и их комбинацию у более чем трёх тысяч мужчин на протяжении почти пяти лет. Комбинация снизила риск клинического прогрессирования примерно на две трети относительно плацебо и оказалась заметно эффективнее каждого препарата по отдельности.

Второе исследование сравнивало тамсулозин, дутастерид и их сочетание у более чем четырёх тысяч мужчин с крупной железой в течение четырёх лет. Комбинация превзошла монотерапию по динамике симптомов начиная с девятого месяца и снизила риск задержки мочи и операции по сравнению с одним тамсулозином.⁸

Ключевые практические выводы из этих работ можно сформулировать так:

• Преимущество комбинации становится очевидным не сразу, а через 9–12 месяцев приёма.
• Наибольшую пользу получают мужчины с объёмом железы более 40 кубических сантиметров.
• Комбинация примерно на две трети снижает риск клинического прогрессирования болезни.
• Риск острой задержки мочи и операции снижается преимущественно за счёт ингибитора 5-альфа-редуктазы.
• Быстрое облегчение симптомов в первые месяцы обеспечивает альфа-блокатор.
• У мужчин с небольшой железой преимущество комбинации над монотерапией не доказано.

Чего комбинированная терапия не даёт

Границы возможностей стоит очертить сразу, иначе разочарование неизбежно. Комбинация не восстанавливает исходное состояние простаты и не устраняет уже произошедшие изменения в стенке мочевого пузыря, накопившиеся за годы работы против сопротивления.²

Она не действует на ночную полиурию — избыточное образование мочи именно в ночные часы, которое у пожилых мужчин часто оказывается главной причиной подъёмов в туалет. Эта проблема связана с сердцем, почками и суточным ритмом выработки антидиуретического гормона, а не с простатой.

Не влияет комбинация и на стриктуру уретры, склероз шейки мочевого пузыря, хронический простатит и неврологические расстройства мочеиспускания. Все эти состояния требуют собственной диагностики и лечения.⁴

• Ночная полиурия, связанная с сердечной недостаточностью или апноэ сна.
• Стриктура мочеиспускательного канала после травм и катетеризаций.
• Склероз шейки мочевого пузыря после перенесённых операций.
• Нейрогенные нарушения мочеиспускания при диабете и болезни Паркинсона.
• Хронический простатит и синдром хронической тазовой боли.

Часть 2. Классическая пара: альфа-блокатор и ингибитор 5-альфа-редуктазы

2.1. Как это работает вместе

Альфа-адреноблокатор занимает альфа-1-адренорецепторы гладких мышц шейки пузыря и простаты, не активируя их. Мышца перестаёт получать сигнал к сокращению, расслабляется, функциональный просвет уретры увеличивается. Пациент чувствует улучшение через двое-трое суток.²

Ингибитор 5-альфа-редуктазы блокирует фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон — главный стимул роста ткани простаты. Лишённые андрогенной поддержки клетки постепенно уменьшаются, и объём железы сокращается на протяжении года.

В сумме получается схема, в которой первые месяцы работает преимущественно один компонент, а начиная примерно с девятого месяца вклад второго становится определяющим. Именно поэтому оценивать комбинацию раньше года — методологическая ошибка.⁶

Дополнительно ингибитор фермента уменьшает кровенаполнение железы и снижает частоту гематурии — примеси крови в моче, которая нередко беспокоит мужчин с крупной аденомой. Альфа-блокатор такого эффекта не даёт.

2.2. Кому назначают эту комбинацию

Показания сформулированы в клинических рекомендациях достаточно чётко, и главным критерием остаётся объём железы. Комбинированная терапия рекомендуется мужчинам с умеренными или выраженными симптомами и высоким риском прогрессирования.¹

На практике это означает следующий набор условий:

• Балл IPSS 8 и выше при существенном влиянии на качество жизни.
• Объём предстательной железы более 30–40 кубических сантиметров.
• Уровень ПСА выше 1,4–1,5 нанограмма на миллилитр при исключённом раке простаты.
• Отсутствие абсолютных показаний к немедленной операции.
• Готовность пациента принимать препараты длительно, годами.
• Приемлемая переносимость обоих компонентов схемы.

Отдельная ситуация — мужчина, уже принимающий альфа-блокатор, у которого симптомы постепенно возвращаются. Добавление ингибитора 5-альфа-редуктазы в этом случае логичнее, чем увеличение дозы альфа-блокатора или его замена на другой препарат той же группы.³

И наоборот, если пациенту назначили только ингибитор фермента, а он жалуется, что за три месяца ничего не изменилось, разумно добавить альфа-блокатор для быстрого облегчения, не отменяя основную терапию.

2.3. Чего ожидать и в какие сроки

Реалистичные ожидания — половина успеха лечения. Комбинация не превращает мочеиспускание шестидесятипятилетнего мужчины с крупной аденомой в мочеиспускание двадцатилетнего, но даёт вполне заметное и, что важнее, устойчивое улучшение.

Ориентировочная динамика по срокам выглядит так:

• Первая неделя: улучшается струя, уменьшается натуживание за счёт альфа-блокатора.
• Первый месяц: стабилизируется симптоматический эффект, оценивается переносимость.
• Третий месяц: начинает проявляться уменьшение объёма железы.
• Шестой месяц: уровень ПСА снижается примерно вдвое, эффект закрепляется.
• Девятый месяц: преимущество комбинации над монотерапией становится статистически заметным.
• Двенадцатый месяц: достигается максимальное уменьшение железы, решается вопрос о дальнейшей тактике.

Суммарное снижение балла IPSS на комбинации составляет в среднем 6–7 пунктов против 4–5 на монотерапии альфа-блокатором. Максимальная скорость потока мочи увеличивается на 2,5–3,5 миллилитра в секунду. Разница выглядит скромной в цифрах, но клинически ощутима.⁷

Понять, что схема действительно работает, можно по объективным признакам, а не только по субъективным ощущениям:

• Балл IPSS снизился не менее чем на 3–4 пункта от исходного.
• Уровень ПСА к шестому месяцу упал примерно вдвое.
• Объём железы по данным ультразвука уменьшился на 15 процентов и более.
• Объём остаточной мочи сократился или остался прежним.
• Число ночных подъёмов уменьшилось хотя бы на один.
• Прекратились эпизоды примеси крови в моче, если они были ранее.

Можно ли потом отменить альфа-блокатор

Это один из самых частых вопросов на приёме. Ответ — иногда да. Через шесть-девять месяцев железа уже уменьшилась, механическое препятствие стало меньше, и потребность в постоянном снятии мышечного спазма у части пациентов отпадает.⁶

Исследования показали, что примерно у половины мужчин отмена альфа-блокатора после девяти месяцев комбинированной терапии не приводит к возврату симптомов. У второй половины жалобы возвращаются в течение первого месяца после отмены.

Практический алгоритм прост: не раньше шести-девяти месяцев, при хорошем эффекте, отменяют альфа-блокатор и наблюдают четыре недели. Если симптомы вернулись — препарат возобновляют и больше не трогают. Ингибитор 5-альфа-редуктазы при этом продолжают принимать в любом случае.¹

Обратный вариант — отмена ингибитора фермента с сохранением альфа-блокатора — лишён смысла. Именно ингибитор обеспечивает долгосрочную защиту от прогрессирования, и его отмена возвращает железу к прежнему объёму за 6–12 месяцев.

Миф

Комбинация из двух препаратов вдвое опаснее по побочным эффектам.

Факт

Побочные эффекты двух препаратов не перемножаются, а частично складываются, и профили у них разные. Альфа-блокатор чаще даёт головокружение и нарушения эякуляции, ингибитор фермента — снижение либидо и редкую гинекомастию. Частота отказов от комбинированной терапии в исследованиях лишь незначительно превышала частоту отказов от монотерапии.

Часть 3. Другие комбинации и когда они нужны

3.1. Альфа-блокатор плюс М-холиноблокатор

У части мужчин после устранения обструкции сохраняются симптомы накопления: частые дневные мочеиспускания, ночные подъёмы, внезапные повелительные позывы. Причина в том, что детрузор — мышца стенки мочевого пузыря — годами работал против сопротивления и стал нестабильным.¹⁰

В такой ситуации к альфа-блокатору добавляют М-холиноблокатор: солифенацин, толтеродин, троспия хлорид или фезотеродин. Эти препараты блокируют мускариновые рецепторы детрузора и уменьшают его непроизвольные сокращения при наполнении.

Долгое время такое сочетание считалось у мужчин с аденомой опасным из-за риска острой задержки мочеиспускания. Накопленные данные оказались успокаивающими: при исходно небольшом объёме остаточной мочи риск задержки не превышает нескольких процентов.¹⁰

Условия безопасного назначения этой комбинации таковы:

• Объём остаточной мочи до начала терапии менее 100–150 миллилитров.
• Максимальная скорость потока мочи выше 10 миллилитров в секунду.
• Отсутствие эпизодов острой задержки мочеиспускания в анамнезе.
• Контроль остаточной мочи через 4–6 недель после добавления препарата.
• Начало со средней дозы холинолитика без немедленного её повышения.
• Отсутствие закрытоугольной глаукомы и тяжёлых запоров.

3.2. Альфа-блокатор плюс бета-3-адреномиметик

Мирабегрон — представитель другого класса препаратов для гиперактивного мочевого пузыря. Он стимулирует бета-3-адренорецепторы детрузора, вызывая его расслабление в фазе наполнения, но при этом не блокирует сократимость в фазе опорожнения.⁹

Практическое преимущество очевидно: риск задержки мочеиспускания у мирабегрона ниже, чем у М-холиноблокаторов, и нет типичных холинолитических побочных эффектов — сухости во рту, запоров, нарушений зрения и памяти. Последнее особенно важно для пожилых мужчин.

Ограничением остаётся влияние на артериальное давление: мирабегрон может умеренно его повышать, поэтому при неконтролируемой гипертензии его не назначают. Контроль давления в первые месяцы приёма обязателен.¹³

3.3. Альфа-блокатор плюс ингибитор ФДЭ-5

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, прежде всего тадалафил в ежедневной низкой дозе, улучшают симптомы нижних мочевых путей и одновременно решают проблему эректильной дисфункции, которая у мужчин с аденомой встречается очень часто.¹¹

Механизм связан с накоплением циклического гуанозинмонофосфата в гладких мышцах простаты, уретры и мочевого пузыря, что ведёт к их расслаблению, а также с улучшением кровоснабжения тазовых органов и снижением активности симпатической иннервации.

Сочетание тадалафила с альфа-блокатором даёт дополнительное улучшение симптомов, но требует осторожности: оба класса расширяют сосуды, и совместный приём может вызвать значимое падение артериального давления. Препараты разносят по времени приёма и начинают с малых доз.¹¹

Абсолютно недопустимо сочетание ингибиторов ФДЭ-5 с нитратами в любой форме, включая нитроглицерин под язык при приступе стенокардии. Об этом нужно знать не только пациенту, но и его близким.

3.4. Тройные схемы

В сложных случаях встречаются сочетания трёх препаратов: альфа-блокатор, ингибитор 5-альфа-редуктазы и средство для гиперактивного мочевого пузыря. Такие схемы применяют у мужчин с крупной железой и выраженными симптомами накопления одновременно.⁹

Доказательная база здесь заметно слабее, а риск побочных эффектов и лекарственных взаимодействий выше. Поэтому тройную терапию назначает уролог при регулярном контроле остаточной мочи, а не участковый терапевт по описанию жалоб.

3.5. Сочетание рецептурных препаратов с фитосредствами

Очень часто мужчина принимает назначенную схему и параллельно добавляет к ней растительные средства или биологически активные добавки, о которых врачу не сообщает. Это распространённая и не вполне безобидная практика.¹⁴

Экстракт плодов пальмы сереноа, экстракт коры африканской сливы и другие фитопрепараты имеют слабую и противоречивую доказательную базу при ДГПЖ, но существенного вреда обычно не наносят. Проблема в другом — они не заменяют основную терапию, а иногда создают ложное ощущение достаточности лечения.

Гораздо серьёзнее выглядят взаимодействия с некоторыми добавками, влияющими на работу печёночных ферментов или на свёртывание крови. Поэтому правило простое: любой дополнительный препарат, включая безрецептурный, следует обсудить с урологом.¹²

• Зверобой ускоряет метаболизм многих препаратов и может снижать их эффективность.
• Высокие дозы витамина E и рыбьего жира влияют на свёртывание крови перед операцией.
• Экстракты, содержащие фитоэстрогены, могут искажать оценку эффекта терапии.
• Комбинированные добавки нередко дублируют компоненты назначенной схемы.
• Приём растительных средств не отменяет необходимости контроля ПСА.

Сведём основные комбинации в сравнительную таблицу — она поможет понять логику выбора.

Таблица 1. Сравнительная характеристика комбинированных схем при ДГПЖ

Дозировки компонентов комбинированных схем совпадают с дозами при монотерапии — снижать их при сочетании обычно не требуется. Исключение составляют ситуации с почечной или печёночной недостаточностью.

Все дозировки приведены исключительно в ознакомительных целях. Подбор комбинации, доз и режима приёма проводит только лечащий врач после очного обследования и с учётом сопутствующих заболеваний.

Таблица 2. Ориентировочные дозовые режимы компонентов комбинированной терапии

Обратите внимание, что дозы М-холиноблокатора и мирабегрона при сочетании с альфа-блокатором стартуют с минимальных, а повышают их только после контрольного измерения остаточной мочи.¹³

Часть 4. Фиксированные комбинации в одной капсуле

4.1. Что это такое и в чём выигрыш

Фиксированная комбинация — препарат, в котором два действующих вещества объединены в одной лекарственной форме. При ДГПЖ наиболее распространено сочетание дутастерида с тамсулозином, зарегистрированное во многих странах, включая Россию.¹³

Главное преимущество — приверженность терапии. Одна капсула вместо двух заметно повышает вероятность того, что мужчина будет принимать лечение регулярно на протяжении лет. Для многолетней схемы это не косметическое удобство, а фактор эффективности.

Второе преимущество — снижение риска случайного пропуска одного из компонентов. Практика показывает, что при раздельном приёме чаще забывают именно ингибитор 5-альфа-редуктазы, потому что его эффект не ощущается напрямую.⁶

Ограничения фиксированных комбинаций тоже стоит знать:

• Невозможность независимо изменить дозу одного из компонентов.
• Сложность отмены альфа-блокатора через год без смены препарата.
• Трудность выяснить, какой именно компонент вызвал побочный эффект.
• Ограниченный выбор сочетаний по сравнению с раздельным назначением.
• Как правило, более высокая стоимость по сравнению с двумя дженериками.

4.2. Приверженность лечению — недооценённая проблема

По данным наблюдательных исследований, через год после начала терапии ДГПЖ регулярно принимают препараты далеко не все пациенты, а через два года доля соблюдающих режим снижается ещё сильнее. Основные причины — отсутствие быстрого эффекта и побочные явления.¹⁴

Что реально помогает удержаться на длительной терапии:

• Понимание, что ингибитор 5-альфа-редуктазы работает медленно и это нормально.
• Привязка приёма к устойчивой ежедневной привычке — например, к ужину.
• Использование недельных таблетниц и напоминаний в телефоне.
• Заранее оговорённый с врачом план действий при побочных эффектах.
• Регулярный контроль с наглядной демонстрацией динамики объёма железы и ПСА.
• Обсуждение фиксированной комбинации при трудностях с приёмом двух препаратов.

Замена препарата и вопрос дженериков

В ходе многолетней терапии почти неизбежно возникает необходимость сменить конкретный торговый препарат — из-за перебоев в аптеках, изменения стоимости или льготного обеспечения. Само по себе это не проблема, но требует внимания.¹³

Воспроизведённые препараты, дженерики, проходят исследование биоэквивалентности и содержат то же действующее вещество в той же дозе. Клинически значимая разница между ними и оригинальным средством в большинстве случаев отсутствует.

Осторожность нужна с формами модифицированного высвобождения. Тамсулозин выпускается в нескольких технологических вариантах, и при переходе с одной формы на другую в первые недели стоит внимательнее отнестись к переносимости и артериальному давлению.

И ещё одно правило: меняя препарат, не меняйте одновременно дозу или схему приёма. Иначе при появлении побочного эффекта будет невозможно понять, что именно его вызвало.⁹

Миф

Комбинированный препарат в одной капсуле слабее, чем два отдельных.

Факт

Фиксированная комбинация содержит те же дозы действующих веществ, что и раздельные препараты, и проходит исследования биоэквивалентности. Разница только в удобстве приёма и в цене, но не в силе действия.

Часть 5. Безопасность комбинированной терапии

5.1. Как складываются побочные эффекты

Побочные эффекты компонентов комбинации в основном не совпадают, поэтому они складываются, а не усиливают друг друга. Общая частота нежелательных явлений на комбинированной терапии выше, чем на монотерапии, но разница не драматична.⁷

Наиболее частые нежелательные явления комбинированных схем:

• Нарушения эякуляции — уменьшение объёма или её отсутствие.
• Снижение полового влечения, чаще в первые месяцы приёма.
• Эректильная дисфункция у нескольких процентов пациентов.
• Головокружение и ортостатические реакции при вставании.
• Заложенность носа и головная боль.
• Болезненность или увеличение грудных желёз.

Сексуальные побочные эффекты на комбинации встречаются чаще, чем на каждом препарате по отдельности, — это единственная область, где суммирование выражено отчётливо. Обычно они появляются в первый год и постепенно ослабевают.

5.2. Риск острой задержки мочеиспускания

Это главная специфическая опасность комбинаций с М-холиноблокаторами. Расслабляя детрузор, эти препараты уменьшают силу его сокращения, и у мужчины с уже ослабленным пузырём это может обернуться невозможностью помочиться.¹⁰

Риск невелик при правильном отборе пациентов, но требует внимания. Контрольное ультразвуковое измерение остаточной мочи через четыре-шесть недель после добавления препарата — обязательная процедура, а не формальность.

Насторожить должно нарастающее ощущение неполного опорожнения, ослабление струи и увеличение времени мочеиспускания на фоне новой схемы. При появлении этих признаков препарат отменяют и повторно оценивают остаточную мочу.

5.3. Сердечно-сосудистые риски и взаимодействия

Комбинация альфа-блокатора с ингибитором ФДЭ-5 требует особой осторожности из-за суммирования сосудорасширяющего действия. Начинают всегда с малых доз, разносят приём по времени и контролируют давление в первые недели.¹¹

Отдельного внимания требуют пациенты, уже получающие гипотензивную терапию. Добавление к трём антигипертензивным препаратам ещё и альфа-блокатора нередко приводит к головокружениям и падениям, особенно у мужчин старше семидесяти пяти лет.

Ситуации, требующие пересмотра комбинированной схемы:

• Повторяющиеся головокружения при вставании или эпизод обморока.
• Падение с травмой в анамнезе за последний год.
• Приём трёх и более гипотензивных препаратов.
• Значимое нарушение функции почек или печени.
• Нарастание объёма остаточной мочи по данным контрольного ультразвука.
• Появление выраженных когнитивных нарушений на фоне холинолитика.

ВАЖНО:

Обязательно сообщайте каждому врачу — терапевту, кардиологу, офтальмологу, хирургу — полный список принимаемых препаратов, включая комбинированные капсулы. Приём ингибитора 5-альфа-редуктазы примерно вдвое снижает уровень ПСА и требует удвоения результата анализа, а приём уроселективного альфа-блокатора влияет на поведение радужки во время операции по поводу катаракты. Без этой информации решения других специалистов могут оказаться неверными.

Что делать при пропуске дозы

Пропуски неизбежны при многолетнем приёме, и паниковать из-за них не стоит. Общее правило: если с момента обычного времени приёма прошло менее половины суток, препарат принимают, если больше — пропускают и продолжают по графику.

Двойную дозу не принимают ни при каких обстоятельствах — это особенно важно для альфа-блокаторов, у которых удвоение дозы чревато резким падением артериального давления. Дутастерид благодаря очень длительному периоду полувыведения переносит единичные пропуски почти без последствий.¹³

5.4. Полипрагмазия у пожилых

Мужчина семидесяти пяти лет с аденомой обычно принимает препараты от давления, статин, что-то для сердца, иногда антидепрессант и снотворное. Добавление двух урологических средств доводит список до семи-восьми наименований.¹²

Каждый дополнительный препарат повышает вероятность лекарственного взаимодействия и снижает приверженность лечению. Поэтому решение о комбинированной терапии у пожилого пациента должно сопровождаться ревизией всего списка назначений.

Нередко выясняется, что часть симптомов мочеиспускания вызвана вовсе не простатой, а принимаемыми лекарствами: диуретиками, антигистаминными средствами, трициклическими антидепрессантами, деконгестантами. Их коррекция иногда даёт больше, чем добавление второго урологического препарата.⁴

Миф

Если добавили второй препарат, значит, первый оказался бесполезным и его пора отменить.

Факт

Оба компонента комбинации продолжают работать, просто над разными задачами. Альфа-блокатор удерживает симптоматический эффект, а ингибитор 5-альфа-редуктазы уменьшает железу. Отмена первого возможна не раньше чем через шесть-девять месяцев и только по решению врача после оценки состояния.

Миф

Комбинированную терапию можно принимать курсами по три месяца с перерывами.

Факт

Оба компонента работают только на фоне постоянного приёма. После отмены альфа-блокатора мышечный тонус восстанавливается за несколько дней, а после отмены ингибитора 5-альфа-редуктазы железа возвращается к исходному объёму за 6–12 месяцев. Курсовой приём с перерывами лишает терапию всякого смысла и обесценивает уже достигнутый результат.

Часть 6. Когда комбинация уже не решает проблему

6.1. Признаки исчерпанности медикаментозного подхода

Комбинированная терапия отодвигает операцию, но не отменяет естественное течение болезни. У части мужчин через несколько лет становится очевидно, что таблетками задача больше не решается, и это не поражение, а закономерный этап.⁵

Основания для перехода к хирургическому лечению:

• Повторные эпизоды острой задержки мочеиспускания.
• Объём остаточной мочи стабильно выше 150–200 миллилитров.
• Расширение чашечно-лоханочной системы почек по данным ультразвука.
• Рост уровня креатинина крови, указывающий на снижение функции почек.
• Повторные инфекции мочевых путей и камни мочевого пузыря.
• Стойкая гематурия, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

Отдельным основанием служит непереносимость терапии. Если сексуальные побочные эффекты или головокружения существенно ухудшают качество жизни, а без препаратов симптомы возвращаются, разумно обсудить операцию как способ уйти от пожизненного приёма лекарств.¹⁴

6.2. Что предлагает современная хирургия

Арсенал вмешательств за последние годы существенно расширился, и выбор больше не сводится к классической операции. Метод подбирают исходя из объёма железы, наличия средней доли, сопутствующих заболеваний и приоритетов самого мужчины.³

Малоинвазивные методики — уретральный лифтинг с установкой имплантов и водно-паровая термотерапия — выполняются быстро, часто под местной анестезией и, что важно для многих, сохраняют антеградную эякуляцию.

Лазерная энуклеация и биполярная энуклеация позволяют удалить гиперплазированную ткань практически полностью независимо от объёма железы, что раньше требовало открытой операции. Классическая трансуретральная резекция остаётся стандартом сравнения для желёз среднего размера.

Важно понимать: операция не отменяет наблюдения. Ткань периферической зоны простаты остаётся на месте, поэтому контроль ПСА и профилактика рака простаты продолжаются в обычном режиме.¹²

Вопросы, которые стоит задать урологу

Подготовленный пациент получает от приёма гораздо больше. Несколько конкретных вопросов помогут понять логику назначения и заранее договориться о плане действий.

• Какой у меня объём предстательной железы и почему выбрана именно комбинация?
• Через какое время ожидать эффекта от каждого из препаратов?
• Каким будет мой базовый уровень ПСА через полгода и как его интерпретировать?
• Что делать, если появятся нарушения эякуляции или снижение либидо?
• Можно ли будет отменить альфа-блокатор через год и при каких условиях?
• Какие признаки означают, что нужно прийти раньше запланированного визита?

После операции медикаментозная терапия обычно отменяется, но не всегда полностью. При выраженных симптомах накопления, сохраняющихся из-за перестроенного детрузора, препараты для гиперактивного мочевого пузыря могут понадобиться ещё на несколько месяцев.⁷

Отдельно обсуждается судьба ингибитора 5-альфа-редуктазы. После удаления гиперплазированной ткани его обычно отменяют, однако при исходно очень крупной железе и неполном удалении узлов приём иногда продолжают для профилактики повторного роста.

Пошаговый план для пациента на комбинированной терапии

Чтобы комбинированное лечение дало ожидаемый результат, придерживайтесь понятной последовательности действий и не оценивайте эффект преждевременно.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если появился хотя бы один из следующих признаков:

Полная невозможность помочиться при переполненном мочевом пузыре и болях внизу живота.

Появление алой крови или сгустков в моче.

Высокая температура с ознобом и болью в пояснице или промежности.

Обморок или падение после приёма препарата.

Резкая боль в груди на фоне приёма ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа.

Длительная болезненная эрекция, сохраняющаяся более четырёх часов.

Источники

1. Клинические рекомендации «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы». Российское общество урологов, Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2020.
2. EAU Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms. European Association of Urology. Нидерланды, 2023.
3. Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment. American Urological Association. США, 2023.
4. Lower Urinary Tract Symptoms in Men: Assessment and Management, NG97. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
5. Аляев Ю. Г., Глыбочко П. В., Пушкарь Д. Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2016.
6. Раснер П. И. Комбинированная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы: отдалённые результаты. Журнал «Урология». Россия, 2018.
7. Combination Therapy Versus Monotherapy for Benign Prostatic Hyperplasia: Systematic Review. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2020.
8. Long-Term Outcomes of Combination Therapy With Dutasteride and Tamsulosin in Men With Benign Prostatic Hyperplasia. BJU International. Великобритания, 2016.
9. Сивков А. В., Аполихин О. И. Комбинированная фармакотерапия симптомов нижних мочевых путей у мужчин. Экспериментальная и клиническая урология. Россия, 2021.
10. Antimuscarinics Added to Alpha-Blockers in Men With Lower Urinary Tract Symptoms and Overactive Bladder: Meta-Analysis. The Journal of Urology. США, 2017.
11. Камалов А. А. и соавт. Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа в терапии симптомов нижних мочевых путей при ДГПЖ. Журнал «Урология». Россия, 2019.
12. Глыбочко П. В. и соавт. Урология: национальное руководство. Краткое издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2020.
13. Государственный реестр лекарственных средств: официальные инструкции по применению препаратов для терапии ДГПЖ. Министерство здравоохранения РФ. Россия, 2023.
14. Benign Prostatic Hyperplasia: Combination Drug Therapy and Surgical Options. Mayo Clinic. США, 2023.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Не подбирайте комбинацию препаратов и не изменяйте назначенные дозы самостоятельно: лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы требует обследования у уролога и регулярного контроля.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций