Микседематозная кома

Микседематозная кома — это крайняя, жизнеугрожающая степень декомпенсации тяжёлого гипотиреоза, при которой резко замедляются все процессы обмена веществ: падает температура тела, угнетаются дыхание и кровообращение, нарушается сознание. Это неотложное состояние, которое лечат в отделении реанимации.

Несмотря на название, у многих пациентов нет настоящей комы: чаще наблюдаются сонливость, заторможенность, спутанность сознания. Поэтому в англоязычной литературе всё чаще используют выражение «микседематозный криз». Состояние встречается редко, но смертность от него остаётся высокой даже при своевременном лечении.

⚙️ Почему развивается

Основа — длительный нелеченый или недостаточно леченый гипотиреоз. Гормоны щитовидной железы поддерживают теплопродукцию, работу сердца, чувствительность дыхательного центра к углекислому газу. При их глубоком дефиците организм ещё какое-то время приспосабливается, но любая дополнительная нагрузка срывает это хрупкое равновесие.

• Инфекции, особенно пневмония и инфекции мочевых путей.
• Переохлаждение: состояние чаще возникает зимой.
• Приём снотворных, успокоительных, опиоидных обезболивающих, наркоз и операции.
• Инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, кровотечения, травмы.
• Самостоятельное прекращение приёма левотироксина.
• Лекарства, влияющие на щитовидную железу, например амиодарон и препараты лития.

Чаще всего микседематозная кома развивается у пожилых женщин, у которых гипотиреоз долго оставался нераспознанным, потому что его признаки принимали за проявления старения.

🩺 Проявления

• Нарушение сознания — от выраженной сонливости и спутанности до комы.
• Гипотермия (снижение температуры тела), иногда значительная; при инфекции лихорадки может не быть.
• Редкое поверхностное дыхание с накоплением углекислого газа в крови.
• Выраженная брадикардия (урежение пульса), снижение артериального давления, жидкость в околосердечной сумке.
• Плотная одутловатость лица и век, сухая холодная кожа, увеличенный язык, хриплый голос — признаки микседемы.
• Снижение натрия и сахара в крови, задержка мочи, вздутие живота и паралич кишечника.

Признаки нарастают постепенно, в течение нескольких дней или недель, и родственники нередко принимают их за обычную слабость пожилого человека. Опасность в том, что холод, урежение дыхания и низкое давление усиливают друг друга: снижается приток крови к мозгу, почкам и сердцу, накапливается углекислый газ, и сознание угнетается всё сильнее.

Чем микседематозная кома отличается от микседемы

Когда срочно нужно к врачу

Вызовите скорую помощь, если у человека с гипотиреозом или у пожилого человека с признаками нехватки гормонов щитовидной железы появились:

Нарастающая сонливость, заторможенность, спутанность сознания.nХолодная на ощупь кожа и низкая температура тела.nРедкий пульс, редкое или поверхностное дыхание.nРезкая слабость, падение давления, обморок.nУхудшение состояния на фоне инфекции, переохлаждения или после приёма снотворных.

🔬 Диагностика

Диагноз ставят по клинической картине, и лечение начинают, не дожидаясь результатов анализов. В крови определяют тиреотропный гормон (ТТГ) и свободный тироксин, кортизол, натрий, глюкозу, газы крови. При первичном гипотиреозе ТТГ высокий, при центральном он может быть нормальным или низким. Обязательно ищут вызвавшую декомпенсацию причину: инфекцию, инфаркт, кровотечение.

💊 Принципы лечения

Информация о лечении приведена в ознакомительных целях: его проводят только врачи в условиях реанимации.

• Введение гормонов щитовидной железы: левотироксина, обычно внутривенно, иногда в сочетании с лиотиронином (синтетическим Т3).
• Глюкокортикоиды (гидрокортизон) до исключения сопутствующей надпочечниковой недостаточности, потому что ускорение обмена может спровоцировать надпочечниковый криз.
• Поддержка дыхания, вплоть до искусственной вентиляции лёгких.
• Пассивное согревание одеялами в тёплом помещении: активный внешний обогрев может расширить сосуды и вызвать падение давления.
• Осторожная коррекция натрия, сахара крови, давления и лечение инфекции или другой причины.

Гормоны щитовидной железы вводят осторожно, особенно у пожилых и людей с болезнями сердца, потому что слишком быстрое ускорение обмена увеличивает нагрузку на миокард и может спровоцировать аритмию или ишемию. Улучшение обычно наступает постепенно: температура и сознание восстанавливаются за несколько дней. Прогноз хуже у пожилых, при глубокой гипотермии, выраженных нарушениях дыхания и тяжёлой сопутствующей болезни.

🛡️ Профилактика

Главная профилактика — своевременное выявление гипотиреоза и регулярный приём назначенного левотироксина с контролем анализов. Людям с гипотиреозом, особенно пожилым, важно не отменять лечение самостоятельно, осторожно относиться к снотворным и седативным препаратам и сообщать о своём диагнозе врачам перед операциями.