Натрийуретические пептиды (BNP; NT-proBNP)

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЕ ПЕПТИДЫ (МОЗГОВОЙ НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД; BNP; NT-PROBNP; NATRIURETIC PEPTIDES)

1. Определение

Натрийуретические пептиды представляют собой группу пептидных гормонов, вырабатываемых преимущественно кардиомиоцитами в ответ на растяжение стенок камер сердца и повышение давления в них. В клинической лабораторной диагностике наибольшее значение имеют мозговой натрийуретический пептид (BNP, B-type natriuretic peptide) и N-концевой фрагмент его предшественника (NT-proBNP). Определение их концентрации в крови является ключевым анализом для подтверждения или исключения сердечной недостаточности, оценки её тяжести и прогноза. Нормальный уровень натрийуретических пептидов делает диагноз сердечной недостаточности маловероятным.

Название «мозговой» историческое: пептид был впервые выделен из головного мозга свиньи, однако основным источником BNP у человека являются желудочки сердца. К семейству относятся также предсердный натрийуретический пептид (ANP) и натрийуретический пептид C-типа (CNP).

2. Принцип метода

При растяжении миокарда в кардиомиоцитах синтезируется предшественник proBNP, который при секреции расщепляется в эквимолярных количествах на биологически активный гормон BNP и неактивный фрагмент NT-proBNP. BNP вызывает натрийурез и диурез, расширяет сосуды, подавляет активность ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической систем, то есть противодействует механизмам, поддерживающим прогрессирование сердечной недостаточности.

Концентрацию измеряют иммунохимическими методами в плазме или сыворотке крови. Значения BNP и NT-proBNP не взаимозаменяемы: для каждого показателя используются собственные пороги, а результаты разных лабораторных систем могут различаться.

3. Показания

• Подозрение на сердечную недостаточность при одышке, отёках, снижении переносимости нагрузки (в том числе для исключения диагноза).

• Дифференциальная диагностика острой одышки: сердечная или лёгочная причина.

• Оценка прогноза и стратификация риска при установленной сердечной недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии, лёгочной гипертензии, клапанных пороках.

• Наблюдение за пациентами с факторами риска развития сердечной недостаточности.

• Беременные с заболеваниями сердца (пороки, кардиомиопатии), а также подозрение на перипартальную кардиомиопатию.

4. Подготовка и проведение

Специальной подготовки не требуется. Кровь берут из вены; для BNP обычно используют плазму с ЭДТА, для NT-proBNP — сыворотку или плазму, в зависимости от требований лаборатории. Важно, чтобы последовательные измерения у одного пациента выполнялись одним и тем же методом и в одной лаборатории. Исследование безопасно во время беременности.

5. Интерпретация результатов

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 года по сердечной недостаточности, а также в российских клинических рекомендациях по хронической сердечной недостаточности используются следующие пороговые значения для исключения диагноза:

Указанные пороги обладают высокой отрицательной прогностической ценностью и служат прежде всего для исключения диагноза. Повышенные значения не подтверждают сердечную недостаточность сами по себе, а требуют эхокардиографии для выявления структурных и функциональных нарушений. Чем выше концентрация пептидов, тем хуже прогноз; снижение уровня на фоне лечения ассоциируется с более благоприятным течением.

Факторы, влияющие на уровень пептидов:

• Повышают: пожилой возраст, женский пол, фибрилляция предсердий, почечная недостаточность (особенно для NT-proBNP), тромбоэмболия лёгочной артерии, лёгочная гипертензия, острый коронарный синдром, сепсис, тяжёлые заболевания лёгких, анемия.

• Снижают: ожирение (уровни у пациентов с ожирением ниже, что может маскировать сердечную недостаточность), эффективное лечение сердечной недостаточности, в том числе диуретиками.

Беременность:

У здоровых беременных уровни натрийуретических пептидов остаются невысокими, несмотря на увеличение объёма циркулирующей крови. Повышение уровня у беременной с заболеванием сердца указывает на перегрузку миокарда и может отражать риск декомпенсации; повышение наблюдается также при преэклампсии. Измерение натрийуретических пептидов используется при наблюдении беременных с пороками сердца и кардиомиопатиями, а нормальные значения помогают исключить сердечную недостаточность как причину одышки, которая часто встречается и при физиологической беременности.

6. Ограничения

• Пептиды не специфичны для сердечной недостаточности: повышение возможно при множестве сердечных и несердечных состояний.

• Нормальные значения не исключают сердечную недостаточность полностью при ожирении, при раннем лечении диуретиками и при некоторых формах (например, при констриктивном перикардите и митральном стенозе уровень может быть относительно невысоким).

• Значения BNP и NT-proBNP нельзя переводить друг в друга; при смене метода необходимо новое исходное измерение.

• У пациентов, получающих сакубитрил/валсартан, для контроля динамики предпочтителен NT-proBNP.

• Анализ не заменяет эхокардиографию и клиническую оценку.

Ключевое клиническое положение: Натрийуретические пептиды (BNP и NT-proBNP) — гормоны, вырабатываемые миокардом при растяжении камер сердца; измерение их концентрации в крови является основным лабораторным тестом для исключения сердечной недостаточности, оценки её тяжести и прогноза. По рекомендациям ESC и российским клиническим рекомендациям сердечная недостаточность маловероятна при NT-proBNP менее 125 пг/мл или BNP менее 35 пг/мл при хроническом начале симптомов и при NT-proBNP менее 300 пг/мл или BNP менее 100 пг/мл при остром начале. Повышенные значения требуют эхокардиографии, поскольку пептиды повышаются также с возрастом, при фибрилляции предсердий, почечной недостаточности, тромбоэмболии лёгочной артерии и других состояниях, а при ожирении их уровень ниже. BNP и NT-proBNP не взаимозаменяемы; на фоне сакубитрила/валсартана для мониторинга предпочтителен NT-proBNP. Анализ безопасен при беременности и используется при наблюдении женщин с пороками сердца и кардиомиопатиями, а также при подозрении на сердечную недостаточность как причину одышки.