Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

НЕАЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ (НАСГ; МЕТАБОЛИЧЕСКИ АССОЦИИРОВАННЫЙ СТЕАТОГЕПАТИТ; NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS, NASH; MASH)

1. Определение

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — воспалительная, прогрессирующая форма неалкогольной жировой болезни печени, при которой избыточное накопление жира в гепатоцитах (стеатоз) сопровождается их повреждением в виде баллонной дистрофии и лобулярным воспалением, с риском развития фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Заболевание развивается у людей, не употребляющих алкоголь в опасных количествах, и тесно связано с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, инсулинорезистентностью и дислипидемией. С 2023 года в международной номенклатуре используется термин «метаболически ассоциированный стеатогепатит» (MASH), подчёркивающий метаболическую природу болезни.

В отличие от простого стеатоза, который обычно протекает доброкачественно, стеатогепатит является основной формой жировой болезни печени, способной прогрессировать до цирроза. Прогноз определяется прежде всего стадией фиброза, поэтому именно уменьшение фиброза и разрешение стеатогепатита считаются полноценными целями лечения.

2. Этиология и патогенез

Факторы риска:

• Абдоминальное ожирение и избыточная масса тела.

• Сахарный диабет 2-го типа и предиабет, инсулинорезистентность.

• Артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия (повышение триглицеридов, снижение холестерина ЛПВП).

• Малоподвижный образ жизни, избыточное потребление калорий, фруктозы и насыщенных жиров.

• Генетическая предрасположенность, в том числе варианты генов PNPLA3 и TM6SF2.

• Синдром обструктивного апноэ сна, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз.

Механизмы повреждения печени:

При инсулинорезистентности усиливается липолиз в жировой ткани, и в печень поступает избыток свободных жирных кислот; одновременно активируется синтез жира в самих гепатоцитах. Когда возможности безопасного хранения и окисления жиров исчерпаны, накапливаются токсичные липиды (липотоксичность), развиваются окислительный стресс, стресс эндоплазматического ретикулума и митохондриальная дисфункция. Повреждённые гепатоциты погибают, высвобождая сигналы, активирующие клетки Купфера и звёздчатые клетки печени; последние производят коллаген, что ведёт к фиброзу. Дополнительный вклад вносят изменения кишечной микробиоты и повышенная проницаемость кишечника.

3. Клиническая картина

Большинство пациентов не предъявляют жалоб, и заболевание выявляется случайно при повышении активности аминотрансфераз или по данным ультразвукового исследования. Возможны слабость, повышенная утомляемость, чувство тяжести или дискомфорта в правом подреберье. При осмотре часто выявляются абдоминальное ожирение и увеличение печени. Признаки портальной гипертензии и печёночной недостаточности (асцит, желтуха, варикозное расширение вен пищевода, энцефалопатия) появляются только на стадии цирроза. Активность АЛТ при стеатогепатите может быть нормальной, поэтому нормальные анализы не исключают заболевания.

4. Диагностика

5. Лечение

Изменение образа жизни:

Основа лечения — снижение массы тела. Потеря 7–10% массы тела устраняет стеатогепатит у значительной части пациентов, а снижение на 10% и более сопровождается уменьшением фиброза. Рекомендуются средиземноморский тип питания, ограничение простых сахаров и фруктозы, регулярные аэробные и силовые нагрузки, отказ от алкоголя. Обязательна коррекция сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, поскольку ведущей причиной смерти больных остаются сердечно-сосудистые заболевания.

Лекарственная терапия:

• Резметиром: агонист бета-рецептора тиреоидного гормона; в 2024 году одобрен FDA для нецирротического стеатогепатита с фиброзом F2–F3.

• Семаглутид: агонист рецепторов ГПП-1; в 2025 году одобрен FDA по этому показанию, параллельно снижает массу тела и сердечно-сосудистый риск.

• Пиоглитазон: улучшает гистологическую картину, рассматривается прежде всего у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

• Витамин E (800 МЕ в сутки): изучался у взрослых без диабета с подтверждённым стеатогепатитом; уменьшал воспаление и стеатоз без достоверного влияния на фиброз.

• Бариатрическая хирургия: у пациентов с выраженным ожирением приводит к разрешению стеатогепатита и регрессу фиброза у большинства оперированных.

Препараты, традиционно называемые в России гепатопротекторами, не имеют убедительных доказательств уменьшения фиброза при стеатогепатите и не заменяют перечисленных мер.

6. Осложнения и прогноз

• Фиброз и цирроз печени: стадия фиброза — главный предиктор смертности, связанной с печенью.

• Гепатоцеллюлярная карцинома: может развиваться и без цирроза, хотя риск при циррозе существенно выше.

• Сердечно-сосудистые заболевания: ведущая причина смерти больных жировой болезнью печени.

• Сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек: риск их развития у больных стеатогепатитом повышен.

Ключевое клиническое положение: Неалкогольный (метаболически ассоциированный) стеатогепатит — воспалительная форма жировой болезни печени, отличающаяся от простого стеатоза наличием повреждения гепатоцитов и воспаления и способная прогрессировать до цирроза и рака печени. Заболевание тесно связано с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и другими компонентами метаболического синдрома и часто протекает бессимптомно, в том числе при нормальной АЛТ. Диагностика строится на исключении других причин и стратификации фиброза с помощью FIB-4 и эластографии, а биопсия остаётся золотым стандартом. Основа лечения — снижение массы тела на 7–10% и более, физическая активность и коррекция сердечно-сосудистых факторов риска. Из лекарств доказанный гистологический эффект имеют резметиром, семаглутид, пиоглитазон и витамин E у отдельных групп пациентов; так называемые гепатопротекторы в этот список не входят. Прогноз определяется стадией фиброза, а главной причиной смерти остаются сердечно-сосудистые заболевания.