Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ)

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой у человека есть типичные симптомы рефлюкса — изжога и регургитация (срыгивание кислым), — но при эзофагогастродуоденоскопии (осмотре пищевода и желудка эндоскопом) не находят эрозий и других видимых повреждений слизистой пищевода.

НЭРБ — самая распространённая форма ГЭРБ, она встречается чаще, чем эрозивный эзофагит. Поскольку при эндоскопии изменений нет, при сомнениях диагноз подтверждают не осмотром, а исследованием, которое регистрирует патологический заброс кислоты, — суточной pH-метрией или pH-импедансометрией.

🧩 Причины и механизм

В основе НЭРБ, как и других форм ГЭРБ, лежит обратный заброс содержимого желудка в пищевод из-за несостоятельности антирефлюксного барьера. К нему приводят преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (мышечного кольца между пищеводом и желудком), снижение его тонуса, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При НЭРБ кислоты в пищевод в среднем попадает меньше, чем при эрозивном эзофагите, а грыжа встречается реже.

Большую роль играет повышенная чувствительность пищевода. Расширение промежутков между клетками эпителия облегчает доступ кислоты к нервным окончаниям, а центральные механизмы восприятия усиливают ощущения. Симптомы вызывает не только кислый, но и слабокислый и некислый рефлюкс, а также растяжение пищевода. Способствуют болезни ожирение, переедание, поздний ужин, курение и стресс.

🩺 Симптомы

• Изжога — жжение за грудиной.
• Регургитация — заброс кислого содержимого в рот.
• Усиление симптомов после обильной еды, при наклонах и в положении лёжа.
• Внепищеводные проявления: хронический кашель, охриплость, загрудинные боли, не связанные с сердцем.

По выраженности симптомов НЭРБ не уступает эрозивной форме и заметно снижает качество жизни.

🔀 Чем НЭРБ отличается от похожих состояний

Люди с изжогой и нормальной эндоскопической картиной неоднородны. По результатам pH-импедансометрии Римские критерии IV выделяют три группы.

Изжога при нормальной эндоскопии

Лионский консенсус (пересмотр 2.0, 2023 год) считает убедительным доказательством ГЭРБ время кислотной экспозиции более 6% суток при исследовании без ингибиторов протонной помпы, а менее 4% — нормой; промежуточные значения требуют дополнительных признаков. Исключают также эозинофильный эзофагит, нарушения моторики пищевода, функциональную диспепсию и ишемическую болезнь сердца при загрудинных болях.

🔍 Диагностика

• Эндоскопия: слизистая нормальная или с минимальными изменениями, не соответствующими степеням A–D Лос-Анджелесской классификации; обязательна при симптомах тревоги — нарушении глотания, похудении, анемии, кровотечении.
• Пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП): возможно как первый шаг при типичных симптомах без симптомов тревоги, но его диагностическая точность ограничена.
• pH-метрия или pH-импедансометрия: при отсутствии эффекта ИПП, атипичных симптомах и перед антирефлюксной операцией.
• Манометрия высокого разрешения: для исключения нарушений моторики пищевода перед операцией.

💊 Лечение

🥗 Образ жизни

Рекомендуются снижение веса при ожирении, отказ от курения, последний приём пищи за 2–3 часа до сна, подъём изголовья кровати при ночных симптомах и ограничение тех продуктов, которые провоцируют изжогу у конкретного человека.

💉 Лекарства

Препараты указаны в ознакомительных целях. Первая линия — ИПП в стандартной дозе курсом обычно 4–8 недель. Ответ на них при НЭРБ в среднем ниже, чем при эрозивном эзофагите: отчасти потому, что в эту группу попадают люди с гиперсенситивным пищеводом и функциональной изжогой. Для быстрого облегчения применяют антациды и альгинаты, в том числе при беременности.

После достижения ремиссии при НЭРБ возможен приём ИПП по требованию: препарат принимают при появлении симптомов и прекращают после их исчезновения. Такой режим предусмотрен рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации и международными руководствами. При частых рецидивах назначают постоянную терапию в минимальной эффективной дозе, а при гиперсенситивном пищеводе и функциональной изжоге рассматривают нейромодуляторы (препараты, снижающие чувствительность нервной системы).

Миф

Если при гастроскопии пищевод в порядке, значит, изжога «несерьёзная» и рефлюксной болезни нет.

Факт

Нормальная эндоскопия встречается у большинства людей с ГЭРБ. Наличие патологического рефлюкса подтверждают pH-метрией, а качество жизни при НЭРБ страдает не меньше, чем при эрозивной форме.

📈 Прогноз

Прогноз в целом благоприятный. У части пациентов со временем появляется эрозивный эзофагит, но у большинства болезнь не прогрессирует. Риск стриктур, пищевода Барретта и аденокарциномы при НЭРБ значительно ниже, чем при тяжёлом эрозивном эзофагите. Главная проблема — хроническое рецидивирующее течение, поэтому важны правильная оценка симптомов и отказ от необоснованного пожизненного ежедневного приёма ИПП.