Паратиреоидэктомия

ПАРАТИРЕОИДЭКТОМИЯ (УДАЛЕНИЕ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ; PARATHYROIDECTOMY)

1. Определение

Паратиреоидэктомия представляет собой хирургическую операцию удаления одной или нескольких околощитовидных (паращитовидных) желёз, а также их аденом, гиперплазированной ткани или карциномы. Это единственный радикальный метод лечения первичного гиперпаратиреоза, который в большинстве случаев обусловлен солитарной аденомой одной околощитовидной железы, а также применяется при третичном и резистентном вторичном гиперпаратиреозе у пациентов с хронической болезнью почек. Операция выполняется в виде селективного удаления одной поражённой железы (малоинвазивная, фокусированная паратиреоидэктомия) или в объёме ревизии всех четырёх желёз с удалением изменённых (двусторонняя ревизия шеи, субтотальная или тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией).

При правильной топической диагностике и выполнении операции опытным эндокринным хирургом паратиреоидэктомия приводит к стойкой нормализации уровня кальция и паратгормона у подавляющего большинства пациентов, уменьшает риск нефролитиаза, повышает минеральную плотность костей и снижает риск переломов.

2. Принцип метода

Околощитовидные железы, обычно четыре, располагаются на задней поверхности щитовидной железы и секретируют паратиреоидный гормон, регулирующий уровень кальция в крови. При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько желёз автономно вырабатывают избыток гормона, что ведёт к гиперкальциемии, потере костной массы, образованию камней в почках. Удаление автономно функционирующей ткани устраняет причину заболевания.

Топическая диагностика перед операцией. Для выбора объёма вмешательства до операции локализуют поражённую железу с помощью ультразвукового исследования шеи, сцинтиграфии с технецием-99m-сестамиби (в том числе с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией), многофазной компьютерной томографии, а при неясных результатах — позитронно-эмиссионной томографии с холином. Совпадение данных двух методов позволяет выполнить селективную операцию через небольшой разрез.

Интраоперационный контроль. Период полужизни паратгормона составляет несколько минут, поэтому его уровень определяют до и после удаления аденомы. Снижение более чем на 50% от исходного через 10 минут после удаления (Майамский критерий) подтверждает удаление всей гиперфункционирующей ткани. Используются также срочное гистологическое исследование и интраоперационная визуализация.

3. Показания

Первичный гиперпаратиреоз:

Операция показана всем пациентам с симптомным заболеванием (нефролитиаз, переломы, выраженная гиперкальциемия с клиническими проявлениями). При бессимптомном течении, согласно международному консенсусу (Пятый международный семинар по бессимптомному первичному гиперпаратиреозу) и клиническим рекомендациям Минздрава России, показаниями служат:

Операция может рассматриваться и у пациентов, не отвечающих этим критериям, при отсутствии противопоказаний.

Другие показания:

• Третичный гиперпаратиреоз (в том числе после трансплантации почки).

• Вторичный гиперпаратиреоз при хронической болезни почек, не поддающийся медикаментозной терапии.

• Рак околощитовидной железы (вместе с удалением прилежащих тканей).

• Гиперпаратиреоз при синдромах множественных эндокринных неоплазий 1-го и 2А типов.

• Гиперпаратиреоз во время беременности при выраженной или нарастающей гиперкальциемии.

4. Подготовка и проведение

Перед операцией подтверждают биохимический диагноз (кальций, скорректированный по альбумину или ионизированный, паратгормон, витамин D, креатинин, суточная экскреция кальция), исключают семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, выполняют топическую диагностику и осмотр голосовых складок. Операцию проводят под общим наркозом или, при селективном доступе, под местной анестезией. При фокусированной паратиреоидэктомии через небольшой разрез удаляют одну аденому; при многожелезистом поражении выполняют двустороннюю ревизию с удалением всех изменённых желёз.

Паратиреоидэктомия во время беременности. Первичный гиперпаратиреоз у беременных повышает риск преэклампсии, панкреатита, нефролитиаза и гиперкальциемического криза у матери, а у плода — невынашивания и гибели; после рождения у ребёнка возможна гипокальциемия вследствие подавления его околощитовидных желёз. Оптимальным временем для операции считается второй триместр, когда органогенез завершён, а риск преждевременных родов ниже. Топическую диагностику у беременных проводят с помощью ультразвукового исследования; радионуклидные методы и компьютерная томография с контрастированием, как правило, не применяются. При лёгкой гиперкальциемии, выявленной в третьем триместре, возможно консервативное ведение (гидратация, контроль кальция) с операцией после родов.

5. Эффективность

В опытных центрах излечение после первичной операции достигается у подавляющего большинства пациентов. После успешного вмешательства кальций и паратгормон нормализуются в течение первых суток, частота образования камней в почках снижается, минеральная плотность костей возрастает в первые годы. Улучшение нейрокогнитивных симптомов (слабость, нарушение концентрации, снижение настроения) отмечается у части пациентов. Медикаментозное лечение (цинакалцет, антирезорбтивные препараты) не устраняет причину заболевания и применяется при невозможности или отказе от операции.

6. Ограничения и осложнения

• Транзиторная гипокальциемия: частое осложнение, особенно после удаления нескольких желёз; требует приёма препаратов кальция и активных метаболитов витамина D.

• Синдром «голодной кости»: выраженная и длительная гипокальциемия, гипофосфатемия и гипомагниемия после операции у пациентов с тяжёлым поражением костей.

• Стойкий гипопаратиреоз: чаще после субтотальной и тотальной паратиреоидэктомии.

• Повреждение возвратного гортанного нерва: изменение голоса, при двустороннем повреждении — нарушение дыхания.

• Персистенция и рецидив гиперпаратиреоза: при неудалённой аденоме, эктопическом расположении железы, многожелезистом поражении; повторные операции сложнее и опаснее.

• Общехирургические осложнения: кровотечение и гематома шеи, инфекция раны, осложнения анестезии.

• Ограничения у беременных: ограниченный выбор методов локализации и необходимость согласования сроков операции с акушером.

---

Ключевое клиническое положение: Паратиреоидэктомия — удаление гиперфункционирующей ткани околощитовидных желёз, единственный радикальный метод лечения первичного гиперпаратиреоза, применяемый также при третичном и резистентном вторичном гиперпаратиреозе. Операция показана при симптомном течении, а при бессимптомном — при кальции выше нормы более чем на 0,25 ммоль/л, остеопорозе или переломах, снижении СКФ ниже 60 мл/мин, нефролитиазе, выраженной гиперкальциурии и возрасте моложе 50 лет. Успех вмешательства определяется предоперационной топической диагностикой и интраоперационным контролем паратгормона; основные осложнения — гипокальциемия, синдром «голодной кости», повреждение возвратного гортанного нерва и персистенция заболевания. При гиперпаратиреозе у беременных оптимальным временем операции считается второй триместр, а для локализации аденомы используют ультразвуковое исследование.