Пептическая стриктура пищевода

Пептическая стриктура пищевода — стойкое сужение просвета пищевода, которое формируется из-за хронического воспаления и рубцевания при длительном забросе кислого желудочного содержимого, то есть как осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Слово «пептическая» указывает на повреждающее действие кислоты и пищеварительного фермента пепсина.

Стриктура обычно располагается в нижнем отделе пищевода, рядом с переходом в желудок, и проявляется постепенно нарастающим затруднением прохождения твёрдой пищи. Лечение включает эндоскопическое расширение (дилатацию) суженного участка и постоянный приём ингибиторов протонной помпы (ИПП), которые снижают выработку кислоты и уменьшают потребность в повторных процедурах.

🧩 Причины и механизм

При длительном воздействии кислоты и пепсина на слизистую пищевода возникает эрозивно-язвенный эзофагит. Повторяющиеся циклы повреждения и заживления сопровождаются отложением коллагена и фиброзом (разрастанием соединительной ткани) подслизистого и мышечного слоёв, что приводит к рубцовому сужению.

• Тяжёлый эрозивный эзофагит.
• Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
• Нарушение самоочищения пищевода (пищеводного клиренса).
• Пожилой возраст и приём нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
• Многолетняя нелеченая или плохо контролируемая ГЭРБ.

С широким внедрением ИПП пептические стриктуры стали встречаться заметно реже. Сужения пищевода бывают и другой природы — опухолевой, эозинофильной, лекарственной, химической (после ожогов), лучевой, послеоперационной, — поэтому пептический характер стриктуры обязательно подтверждают.

🩺 Симптомы

Ведущий симптом — дисфагия (затруднённое глотание): сначала при приёме твёрдой пищи — мяса, хлеба, — медленно нарастающая месяцами и годами. Люди нередко неосознанно приспосабливаются: тщательнее жуют, запивают еду, избегают плотных продуктов. Изжога в прошлом характерна, но к моменту формирования стриктуры она может уменьшиться.

Похудение, быстро нарастающая дисфагия и анемия заставляют прежде всего исключать злокачественную опухоль.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь за неотложной помощью, если появились:

Ощущение застрявшего в пищеводе куска пищи, который не проходит.

Невозможность проглотить даже слюну или воду.

Резкая боль за грудиной после еды или после процедуры расширения пищевода.

Рвота с кровью или чёрный стул.

🔍 Диагностика

Методы обследования

Типичная пептическая стриктура короткая, гладкая, кольцевидная и расположена в нижней трети пищевода. Длинные, множественные или расположенные выше стриктуры требуют поиска других причин.

Стриктуры делят на простые — короткие (до 2 см), симметричные, пропускающие стандартный эндоскоп, — и сложные: длинные, асимметричные, извитые или настолько узкие, что эндоскоп не проходит. Рефрактерной называют стриктуру, при которой не удаётся достичь просвета 14 мм за 5 сеансов дилатации с интервалом около 2 недель, а рецидивирующей — когда достигнутый диаметр не удерживается 4 недели.

💊 Лечение

🎈 Эндоскопическая дилатация

Стриктуру расширяют бужами (например, полимерными бужами по проводнику) или баллонами под эндоскопическим контролем. Чтобы снизить риск перфорации, диаметр увеличивают постепенно, за несколько сеансов, до размера, обеспечивающего свободное прохождение обычной пищи. Простые стриктуры обычно хорошо поддаются расширению, сложные могут потребовать многократных процедур.

💉 Подавление кислотности

После дилатации показан длительный непрерывный приём ИПП (препараты указаны в ознакомительных целях): он помогает заживлению эзофагита и уменьшает частоту рецидивов и повторных вмешательств. Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) рекомендует ИПП после дилатации пептической стриктуры, а Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) относит пептическую стриктуру к ситуациям, когда отменять ИПП не следует. Режим приёма «по требованию» здесь не подходит.

🔁 Рефрактерные и рецидивирующие стриктуры

• Введение глюкокортикостероидов в стенку стриктуры во время дилатации для уменьшения повторного рубцевания.
• Эндоскопическое рассечение рубцовых тяжей при коротких стриктурах.
• Временные полностью покрытые саморасширяющиеся стенты.
• Антирефлюксная операция у отдельных пациентов с плохо контролируемым рефлюксом и большой грыжей.

Миф

После успешного расширения пищевода таблетки от кислотности можно бросить, раз глотать стало легко.

Факт

Пептическая стриктура — одно из немногих однозначных показаний к длительному, фактически пожизненному приёму ИПП. Отмена препарата повышает риск повторного сужения и новых процедур.

⚠️ Осложнения и прогноз

• Застревание пищевого комка, требующее экстренного эндоскопического удаления.
• Осложнения дилатации — редко перфорация, кровотечение, боль; риск выше при сложных стриктурах.
• Рецидив стриктуры, чаще при отказе от постоянного приёма ИПП.
• Недостаточность питания и аспирация (попадание пищи в дыхательные пути) при длительной выраженной дисфагии.

При постоянном приёме ИПП и своевременной дилатации у большинства пациентов удаётся добиться стойкого восстановления глотания.