Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о чреспищеводной эхокардиографии — ультразвуковом исследовании сердца, при котором датчик вводят в пищевод, вплотную к сердцу. Зачем глотать зонд, если есть обычное «эхо» через грудную клетку? Больно ли это и нужен ли наркоз? И почему перед восстановлением ритма врачи так настаивают на этом исследовании?
Мы разберём, чем чреспищеводное исследование отличается от обычной эхокардиографии, при каких болезнях и ситуациях его назначают, а когда оно не нужно. Подробно расскажем о противопоказаниях и рисках, о подготовке, седации и о том, что чувствует пациент во время и после процедуры.
Отдельно обсудим, что пишут в заключении: тромб в ушке левого предсердия, вегетации, открытое овальное окно, бляшки в аорте, — насколько точен метод и какие исследования назначают следом. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Что это за исследование
1.1. Принцип метода
Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) — это ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик расположен на конце гибкого зонда, похожего на зонд для гастроскопии. Зонд через рот вводят в пищевод. Пищевод проходит прямо позади сердца, отделяясь от левого предсердия лишь несколькими миллиметрами ткани12.
Ультразвуку не мешают рёбра, лёгкие и подкожный жир, поэтому датчик можно сделать более высокочастотным, а изображение получается намного чётче. Принцип тот же, что у любого УЗИ: отражённые от тканей волны превращаются в изображение. Об основах метода — в статье Ультразвуковое исследование (УЗИ): возможности и ограничения метода.
1.2. Чем отличается от обычной эхокардиографии
Стандартное исследование через грудную клетку — первый и основной метод осмотра сердца. Оно описано в статье «Эхокардиография: что это такое, зачем её делают и чего ожидать». Чреспищеводное исследование не заменяет его, а дополняет, когда нужно рассмотреть структуры, плохо видимые снаружи13.
- Ушко левого предсердия — небольшой карман, где чаще всего образуются тромбы при фибрилляции предсердий.
- Митральный клапан и искусственные клапаны сердца.
- Мелкие вегетации — разрастания из микробов и тромбов на клапанах при эндокардите — и абсцессы вокруг клапанов.
- Межпредсердную перегородку и открытое овальное окно.
- Грудную аорту: бляшки, расслоение, аневризму.
- Лёгочные вены и детали врождённых пороков сердца.
1.3. Чего метод не покажет
ЧПЭхоКГ не оценивает ритм сердца и коронарные артерии. Верхушка сердца и часть правого желудочка видны иногда хуже, чем при обычном исследовании, поэтому метод не заменяет его при оценке насосной функции. Не видит исследование и участок аорты, закрытый воздухом в трахее, — так называемую «слепую зону»12.
Часть 2. Когда исследование назначают
2.1. Перед восстановлением ритма и вмешательствами
Самая частая ситуация — фибрилляция предсердий. При этой аритмии кровь в предсердиях застаивается, и в ушке левого предсердия может образоваться тромб. Если восстановить ритм, тромб способен оторваться и вызвать инсульт. Подробнее — в статье «Мерцательная аритмия: почему она опасна инсультом»45.
Поэтому если аритмия длится дольше 24–48 часов, а антикоагулянты (препараты против свёртывания крови) не принимались регулярно хотя бы 3 недели, перед кардиоверсией (восстановлением ритма) выполняют ЧПЭхоКГ. Если тромба нет, ритм можно восстанавливать раньше. Исследование также делают перед катетерной абляцией и перед закрытием ушка левого предсердия окклюдером45.
2.2. Другие показания
- Подозрение на инфекционный эндокардит, особенно у людей с искусственными клапанами или внутрисердечными устройствами.
- Неясная работа протеза клапана: подозрение на тромбоз, утечку крови вокруг протеза.
- Точная оценка механизма недостаточности митрального клапана перед пластикой.
- Поиск источника эмболии после ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки неясной причины.
- Поиск открытого овального окна и дефектов межпредсердной перегородки.
- Подозрение на расслоение аорты у пациента, которого нельзя везти на КТ.
- Контроль во время операций на сердце и катетерных вмешательств на клапанах.
- Плохое изображение при обычной эхокардиографии, которое не исправил контраст.
При эндокардите бактерии поселяются на клапанах и разрушают их. Как развивается болезнь, рассказано в статье «Инфекционный эндокардит: как бактерии поражают сердце». Современные рекомендации советуют выполнять ЧПЭхоКГ почти всем пациентам с подозрением на эндокардит, даже если обычное исследование уже что-то показало: оно точнее определяет абсцессы и разрушение клапана67.
После инсульта или транзиторной ишемической атаки неясной причины ЧПЭхоКГ помогает найти тромб, открытое овальное окно или крупные бляшки в аорте. О преходящем нарушении мозгового кровообращения — в статье «Транзиторная ишемическая атака: мини-инсульт, который нельзя игнорировать»8.
2.3. Когда исследование не нужно
ЧПЭхоКГ не делают «для полноты картины», если обычная эхокардиография дала чёткий ответ и результат не изменит лечение. Она не нужна при фибрилляции предсердий, которая длится менее суток, если врач не подозревает тромб, а также у людей, которые уже несколько недель регулярно принимают антикоагулянты и идут на плановую кардиоверсию без особых факторов риска43.
Пожилому человеку после инсульта, которому по другим причинам уже показаны антикоагулянты, исследование ради поиска открытого овального окна обычно ничего не меняет. Решение всегда принимают, взвешивая пользу и неудобство процедуры8.
Миф
Если обычное УЗИ сердца нормальное, чреспищеводное не нужно ни при каких условиях.
Факт
Обычное исследование через грудную клетку плохо видит ушко левого предсердия и мелкие вегетации. При фибрилляции предсердий перед кардиоверсией и при подозрении на эндокардит нормальное трансторакальное «эхо» не исключает тромб и инфекцию клапана.
Часть 3. Безопасность
3.1. Противопоказания
Риски исследования связаны прежде всего с введением зонда в пищевод. Поэтому главные противопоказания — болезни пищевода и глотки12.
- Абсолютные: перфорация или разрыв пищевода, его сужение (стриктура), опухоль пищевода, дивертикул (выпячивание стенки), активное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта.
- Относительные: варикозное расширение вен пищевода при циррозе, облучение шеи и средостения в прошлом, операции на пищеводе и желудке, нарушения глотания, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с симптомами.
- Относительные: тяжёлое нарушение свёртывания крови или низкие тромбоциты, ограниченная подвижность шейного отдела позвоночника, активный эзофагит или язва.
- Ограничения для седации: тяжёлые болезни лёгких, выраженное апноэ сна, нестабильное состояние, аллергия на препараты.
При относительных противопоказаниях исследование возможно, если польза перевешивает риск: врач может выбрать зонд меньшего диаметра, ограничить осмотр или заранее проконсультироваться с гастроэнтерологом1.
3.2. Возможные осложнения
Чаще всего после процедуры немного болит горло в течение 1–2 дней. Возможны мелкие ссадины слизистой, тошнота, кратковременное снижение кислорода в крови и давления на фоне седации. Серьёзные осложнения — повреждение пищевода, кровотечение, опасные аритмии, спазм гортани, попадание содержимого желудка в дыхательные пути — редки: в крупных обзорах они встречаются в пределах долей процента, а перфорация пищевода — порядка одного случая на 10 тысяч исследований и реже92.
3.3. Седация, беременность и дети
Взрослым горло обычно орошают местным анестетиком, например лидокаином, и часто вводят лёгкие седативные средства, например мидазолам или пропофол (в ознакомительных целях). Это не глубокий наркоз: человек дремлет и дышит сам. Вопросы седации при эндоскопических процедурах подробно разобраны в статье Эндоскопия: виды, седация и наркоз при эндоскопических исследованиях110.
Беременным ЧПЭхоКГ проводят только при серьёзных показаниях, с учётом срока и с осторожным выбором препаратов для седации. Детям исследование обычно выполняют под общей анестезией специальными тонкими зондами. Ионизирующего излучения метод не использует12.
Миф
Чреспищеводное исследование — это всегда общий наркоз и искусственная вентиляция лёгких.
Факт
У взрослых его чаще делают под местной анестезией горла и лёгкой седацией, при которой человек дышит сам. Общий наркоз нужен детям, а также во время операций на сердце.
Часть 4. Подготовка
4.1. Что важно сообщить врачу
Перед исследованием врач спрашивает о болезнях пищевода и желудка, затруднении глотания, кровотечениях, облучении груди и шеи, аллергии на анестетики, а также о зубных протезах и шатающихся зубах. Антикоагулянты обычно не отменяют: перед кардиоверсией их приём, наоборот, должен продолжаться без перерывов14.
Строгое голодание нужно, чтобы содержимое желудка не попало в дыхательные пути. Обычно не едят не менее 6 часов, а прозрачные жидкости прекращают пить не позже чем за 2 часа. Точные сроки называет центр, который проводит исследование111.
4.2. Пошаговая подготовка к чреспищеводной эхокардиографии
01
Уточните у врача время исследования и сроки голодания.
02
Не ешьте не менее 6 часов до процедуры, прозрачную воду пейте только в разрешённые сроки.
03
Утренние лекарства примите с глотком воды, если врач не сказал иначе.
04
Не прерывайте приём антикоагулянтов, если идёте на кардиоверсию.
05
Сообщите о болезнях пищевода, проблемах с глотанием, аллергии и апноэ сна.
06
Возьмите прошлые заключения эхокардиографии, ЭКГ и список лекарств.
07
Договоритесь, кто встретит вас после исследования, если будет седация.
08
Не планируйте вождение и работу, требующую внимания, до конца дня.
Часть 5. Как проходит исследование
5.1. Шаг за шагом
В вену на руке ставят катетер, на грудь клеят электроды ЭКГ, на палец надевают датчик насыщения крови кислородом, на плечо — манжету тонометра. Съёмные зубные протезы снимают. Горло орошают анестетиком: появляется ощущение онемения и «кома» в горле. Затем пациент ложится на левый бок, в рот вставляют пластиковый загубник, защищающий зубы и зонд12.
После введения седативного препарата врач проводит смазанный гелем зонд за корень языка и просит сделать глоток. Это самый неприятный момент, он длится несколько секунд. Затем зонд продвигают в пищевод и желудок, поворачивая датчик для разных проекций. При необходимости вводят взболтанный физиологический раствор, чтобы проверить перегородку между предсердиями112.
5.2. Сколько длится и что чувствует пациент
Сам осмотр обычно занимает 10–30 минут, а вместе с подготовкой и наблюдением после седации — 1,5–2 часа. Больно не бывает, но возможны рвотные позывы, слюнотечение и давление в груди. Под седацией многие почти ничего не помнят. Через 1–2 часа, когда пройдёт онемение горла, можно пить, а затем есть, начиная с тёплой мягкой пищи19.
5.3. Когда готов результат
Предварительный ответ врач даёт сразу: например, есть ли тромб перед кардиоверсией. Тогда восстановление ритма нередко проводят в тот же день сразу после исследования. Полное заключение обычно выдают в день процедуры или на следующий день14.
Часть 6. Как читать заключение
6.1. Основные находки
Заключение ЧПЭхоКГ отвечает на конкретный вопрос, ради которого назначено исследование. Ниже — типичные находки и их обычное значение. Оценка зависит от аппарата, опыта врача и клинической ситуации, поэтому выводы делает лечащий врач1212.
Таблица 1. Что может быть указано в заключении чреспищеводной эхокардиографии
| Находка | Ориентир нормы | Что означает отклонение |
|---|---|---|
| Тромб в ушке левого предсердия | Не выявлен | Кардиоверсию откладывают, продолжают антикоагулянты не менее 3 недель и повторяют исследование |
| Скорость кровотока в ушке левого предсердия | Более 40 см/с | Менее 20 см/с — застой крови и высокий риск тромбообразования |
| Спонтанное эхоконтрастирование | Отсутствует | Медленный кровоток, повышенный риск тромбов |
| Межпредсердная перегородка | Целостная, проба с пузырьками отрицательная | Открытое овальное окно или дефект перегородки |
| Створки клапанов | Без вегетаций и абсцессов | Признаки эндокардита, вегетации 10 мм и более повышают риск эмболий |
| Протез клапана | Нормальная подвижность, без значимой утечки вокруг | Тромбоз протеза, парапротезная регургитация, инфекция |
| Грудная аорта | Без бляшек или с мелкими бляшками | Бляшки толщиной 4 мм и более, подвижные элементы — источник эмболий |
6.2. Тромб и «дымка» в предсердии
Если тромба нет, кардиоверсию можно провести на фоне антикоагулянтов, а затем продолжать их приём не менее 4 недель, часто — пожизненно, в зависимости от риска инсульта. Зачем нужны эти препараты, объяснено в статье «Антикоагулянты при мерцательной аритмии: зачем их принимают»45.
Спонтанное эхоконтрастирование выглядит как медленно клубящийся «дым» в предсердии. Это не тромб, а скопление клеток крови при медленном кровотоке. Плотная «дымка», похожая на густую взвесь, — переходное состояние перед образованием тромба, и врач учитывает её при решении о кардиоверсии112.
6.3. Клапаны, протезы и перегородка
При эндокардите в заключении описывают размер и подвижность вегетаций, абсцессы, разрушение створок и протечки. Эти данные влияют на решение об операции. Если найдена тяжёлая дисфункция протеза, обсуждают повторную операцию — о выборе протезов рассказано в статье «Замена сердечного клапана: механический или биологический протез»613.
Открытое овальное окно встречается примерно у каждого четвёртого взрослого и само по себе не болезнь. Его значение оценивают только вместе с обстоятельствами: возрастом, характером инсульта, отсутствием других причин. Закрывать окно предлагают лишь части пациентов после инсульта неясной причины812.
Миф
Если нашли открытое овальное окно, его обязательно нужно закрывать.
Факт
Открытое овальное окно есть примерно у четверти здоровых взрослых. Закрытие обсуждают в основном у людей моложе 60 лет, перенёсших инсульт без другой причины, когда характер окна и инсульта указывает на их связь.
Часть 7. Точность и ограничения
7.1. Насколько точен метод
Для поиска тромба в ушке левого предсердия чувствительность и специфичность ЧПЭхоКГ близки к 100%, поэтому метод считается эталоном перед кардиоверсией. При эндокардите обычная эхокардиография находит вегетации примерно в 70% случаев на собственных клапанах и около 50% на протезах, а чреспищеводная — более чем в 90% случаев146.
7.2. Почему возможны ошибки
- Гребенчатые мышцы ушка левого предсердия иногда принимают за тромб.
- Артефакты от протезов и кальция могут скрывать вегетации или имитировать их.
- Очень маленькие вегетации на ранней стадии эндокардита иногда не видны.
- Неподвижное положение пациента невозможно соблюдать при сильном кашле или рвотных позывах — осмотр бывает неполным.
- Мелкие нитевидные разрастания на клапанах у пожилых бывают безобидными и не означают инфекцию.
Если подозрение на эндокардит сохраняется, а первое исследование не нашло вегетаций, его повторяют через 5–7 дней. При неясной находке в ушке используют контраст или дополнительные проекции, а иногда — КТ сердца61.
Часть 8. Что дальше
8.1. Решения после исследования
По результату ЧПЭхоКГ врач решает, можно ли сразу восстанавливать ритм, нужна ли операция на клапане, стоит ли закрывать дефект перегородки или открытое овальное окно, как долго принимать антибиотики и антикоагулянты. Часто исследование проводят непосредственно перед вмешательством, и решение принимается в тот же день4613.
8.2. Альтернативы и дополняющие методы
- Компьютерная томография сердца с контрастом — может оценить ушко левого предсердия и анатомию перед вмешательствами, если зонд противопоказан.
- Магнитно-резонансная томография сердца — уточняет образования, рубцы и воспаление миокарда.
- Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с КТ, — помогает при подозрении на инфекцию протеза клапана.
- Внутрисердечная эхокардиография — датчик вводят через вену во время катетерных процедур.
- Посевы крови, ЭКГ и длительное мониторирование ритма — дополняют поиск причины инсульта и эндокардита.
Не скрывайте от врача болезни пищевода, затруднённое глотание и кровотечения — от этого зависит безопасность исследования. И не прекращайте самостоятельно приём антикоагулянтов перед кардиоверсией: перерыв повышает риск инсульта.
Когда срочно нужно к врачу
Обратитесь за неотложной помощью, если после исследования появились:
Краткое резюме
Чреспищеводная эхокардиография — ультразвуковое исследование сердца, при котором датчик на гибком зонде вводят в пищевод, прямо позади сердца. Рёбра и лёгкие не мешают ультразвуку, поэтому ушко левого предсердия, клапаны, протезы, межпредсердная перегородка и грудная аорта видны намного чётче, чем при обычной эхокардиографии.
Основные показания — поиск тромба в ушке левого предсердия перед кардиоверсией, абляцией и закрытием ушка, подозрение на эндокардит, оценка протезов и митрального клапана перед пластикой, поиск источника эмболии после инсульта. Исследование не делают, если обычное «эхо» дало ответ и результат не изменит лечение.
Главные противопоказания — болезни пищевода: сужение, опухоль, дивертикул, кровотечение, а также варикозные вены и облучение в прошлом как относительные. Чаще всего после процедуры немного болит горло, серьёзные осложнения редки.
Перед исследованием не едят не менее 6 часов, антикоагулянты не прерывают. Процедура проходит под местной анестезией горла и лёгкой седацией, осмотр длится 10–30 минут. После неё 1–2 часа не пьют и не едят, в этот день не садятся за руль.
Для поиска тромба точность метода близка к 100%, при эндокардите он находит вегетации более чем в 90% случаев. Открытое овальное окно есть у четверти здоровых людей и не всегда требует закрытия. При сильной боли в горле или груди, рвоте с кровью и лихорадке после процедуры нужна срочная помощь.
Источники
- Hahn R. T., Abraham T., Adams M. S. et al. Guidelines for performing a comprehensive transesophageal echocardiographic examination: recommendations from the American Society of Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Journal of the American Society of Echocardiography. США, 2013.
- Flachskampf F. A., Wouters P. F., Edvardsen T. et al. Recommendations for transoesophageal echocardiography: EACVI update 2014. European Heart Journal — Cardiovascular Imaging. Великобритания, 2014.
- Шляхто Е. В. (ред.) Кардиология: национальное руководство. 2-е издание. ГЭОТАР-Медиа. Россия, 2021.
- Van Gelder I. C., Rienstra M., Bunting K. V. et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal. Великобритания, 2024.
- Аракелян М. Г., Бокерия Л. А., Васильева Е. Ю. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. Россия, 2021.
- Delgado V., Ajmone Marsan N., de Waha S. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. European Heart Journal. Великобритания, 2023.
- Демин А. А., Кобалава Ж. Д., Скопин И. И. и др. Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2021. Российский кардиологический журнал. Россия, 2022.
- Kleindorfer D. O., Towfighi A., Chaturvedi S. et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. США, 2021.
- Hilberath J. N., Oakes D. A., Shernan S. K. et al. Safety of transesophageal echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. США, 2010.
- Рыбакова М. К., Алехин М. Н., Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокардиография. 2-е издание. Видар-М. Россия, 2008.
- American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: an updated report. Anesthesiology. США, 2017.
- Saric M., Armour A. C., Arnaout M. S. et al. Guidelines for the use of echocardiography in the evaluation of a cardiac source of embolism. Journal of the American Society of Echocardiography. США, 2016.
- Vahanian A., Beyersdorf F., Praz F. et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. Великобритания, 2022.
- Manning W. J., Weintraub R. M., Waksmonski C. A. et al. Accuracy of transesophageal echocardiography for identifying left atrial thrombi: a prospective, intraoperative study. Annals of Internal Medicine. США, 1995.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Диагноз и план обследования определяет только врач.
Читайте также
- Стресс-эхокардиография: как проходит и что показывает УЗИ сердца под нагрузкой
- Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ): зачем назначают и как проходит
- МРТ сердца: что показывает и когда её назначают
- Сцинтиграфия и ОФЭКТ миокарда (перфузионная): как проходит и что показывает исследование
Автор:
