Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)

ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ (СИНДРОМ КОННА; PRIMARY ALDOSTERONISM)

1. Определение

Первичный гиперальдостеронизм представляет собой группу заболеваний, при которых кора надпочечников автономно, независимо от ренин-ангиотензиновой системы, вырабатывает избыточное количество альдостерона. Избыток альдостерона вызывает задержку натрия, увеличение объёма циркулирующей крови, артериальную гипертензию, подавление активности ренина и усиленную потерю калия, что у части пациентов приводит к гипокалиемии. Синдромом Конна в узком смысле называют форму, обусловленную альдостеронпродуцирующей аденомой надпочечника, однако в клинической практике оба термина часто используют как синонимы. Первичный гиперальдостеронизм считается наиболее частой эндокринной причиной вторичной артериальной гипертензии и сопровождается более высоким сердечно-сосудистым и почечным риском, чем эссенциальная гипертензия при том же уровне давления.

2. Этиология и патогенез

Форма	Характеристика	Подход к лечению
Альдостеронпродуцирующая аденома	Односторонняя доброкачественная опухоль; часто обнаруживаются соматические мутации генов ионных каналов (например, KCNJ5)	Односторонняя адреналэктомия
Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников (идиопатический гиперальдостеронизм)	Наиболее частая форма; секреция альдостерона из обоих надпочечников	Антагонисты минералокортикоидных рецепторов
Односторонняя гиперплазия	Редкая форма с латерализацией секреции	Адреналэктомия
Семейные формы (типы I–IV)	Наследственные; тип I (глюкокортикоид-подавляемый) обусловлен химерным геном CYP11B1/CYP11B2	При типе I эффективны глюкокортикоиды в низких дозах
Альдостеронпродуцирующая карцинома	Очень редкая, обычно крупная опухоль, часто с секрецией других стероидов	Хирургическое и онкологическое лечение

Альдостерон действует на минералокортикоидные рецепторы в почечных канальцах, сердце и сосудах. Помимо задержки натрия и гипертензии, его избыток вызывает воспаление и фиброз миокарда, сосудистой стенки и почек, что объясняет высокую частоту гипертрофии левого желудочка, фибрилляции предсердий, инсульта и хронической болезни почек.

3. Клиническая картина

Артериальная гипертензия: часто умеренная или тяжёлая, резистентная к стандартной терапии; может быть и нерезко выраженной.
Гипокалиемия: выявляется лишь у части пациентов; проявляется мышечной слабостью, судорогами, полиурией, никтурией, нарушениями ритма. Нормальный калий не исключает диагноз.
Метаболический алкалоз: сопутствует гипокалиемии.
Поражение органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка, фибрилляция предсердий, альбуминурия, снижение СКФ.

Клинические проявления неспецифичны, поэтому основная часть случаев выявляется при целенаправленном скрининге.

4. Диагностика

Кого обследовать:

Традиционно скрининг рекомендовали при резистентной или тяжёлой гипертензии, гипертензии с гипокалиемией (спонтанной или на фоне диуретиков), с инциденталомой надпочечника, синдромом обструктивного апноэ сна, фибрилляцией предсердий, при семейном анамнезе ранней гипертензии или инсульта. Обновлённые рекомендации Эндокринологического общества (Endocrine Society, 2025) предлагают проводить скрининг у всех людей с артериальной гипертензией.

Этап	Методы	Комментарий
Скрининг	Определение альдостерона и ренина (активности ренина или прямой концентрации) в плазме, расчёт альдостерон-ренинового соотношения	Предварительно корригируют гипокалиемию; ряд антигипертензивных препаратов (антагонисты минералокортикоидных рецепторов, диуретики, иАПФ, БРА, бета-адреноблокаторы) влияет на результат
Подтверждение	Тест с внутривенной нагрузкой физиологическим раствором, каптоприловый тест, тест с нагрузкой натрием, тест с флудрокортизоном	По рекомендациям Endocrine Society 2025 подтверждение требуется не всегда: его можно не проводить при высокой вероятности заболевания (спонтанная гипокалиемия, подавленный ренин, высокий альдостерон); в российской практике подтверждающие тесты сохраняют своё значение
Топическая диагностика	КТ надпочечников	Выявляет образования, исключает карциному; не позволяет надёжно определить источник секреции
Латерализация	Селективный забор крови из надпочечниковых вен	Необходим перед адреналэктомией у большинства пациентов для отличия односторонней формы от двусторонней
Генетическое исследование	Поиск семейных форм	При дебюте в молодом возрасте и семейном анамнезе

5. Лечение

Односторонняя форма: лапароскопическая односторонняя адреналэктомия устраняет гиперсекрецию, нормализует калий и у многих пациентов снижает или нормализует артериальное давление.
Двусторонняя форма или отказ от операции: антагонисты минералокортикоидных рецепторов — спиронолактон (возможны гинекомастия, нарушения менструального цикла, снижение либидо из-за антиандрогенного действия) или более селективный эплеренон; при их непереносимости — амилорид. Дозу титруют по калию, давлению и ренину; растормаживание ренина рассматривается как признак адекватной блокады.
Семейный гиперальдостеронизм I типа: глюкокортикоиды в низкой дозе.
Дополнительно: ограничение потребления соли, коррекция калия, при необходимости другие антигипертензивные препараты.

6. Первичный гиперальдостеронизм и беременность

Беременность при первичном гиперальдостеронизме сопряжена с повышенным риском преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов. Диагностика затруднена: в норме при беременности активность ренин-ангиотензиновой системы и уровень альдостерона возрастают, а прогестерон оказывает антиминералокортикоидное действие, поэтому течение заболевания у части женщин временно улучшается, у других гипертензия и гипокалиемия усиливаются. Подтверждающие тесты с нагрузкой и селективный забор крови из надпочечниковых вен во время беременности, как правило, не проводят, а для визуализации используют МРТ без контрастирования. Спиронолактон при беременности избегают из-за антиандрогенного действия на плод мужского пола; давление контролируют препаратами, допустимыми при беременности, и коррекцией калия. Описано применение эплеренона и амилорида у беременных в отдельных случаях. При тяжёлом течении и выявленной аденоме адреналэктомия возможна во втором триместре. Обследование и лечение предпочтительно завершить на этапе планирования беременности.

7. Осложнения и прогноз

Без лечения заболевание приводит к фибрилляции предсердий, инсультам, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности и прогрессированию хронической болезни почек чаще, чем эссенциальная гипертензия. Своевременная адреналэктомия или адекватная блокада минералокортикоидных рецепторов снижает этот риск. Длительно существующая гипертензия может сохраняться и после успешной операции из-за необратимых сосудистых изменений, поэтому ранняя диагностика имеет ключевое значение.

Ключевое клиническое положение: Первичный гиперальдостеронизм — автономная гиперпродукция альдостерона корой надпочечников (чаще всего при двусторонней гиперплазии или альдостеронпродуцирующей аденоме — синдроме Конна), проявляющаяся гипертензией с подавленным ренином и нередко гипокалиемией. Это наиболее частая эндокринная причина вторичной гипертензии с повышенным риском фибрилляции предсердий, инсульта и поражения почек. Скрининг проводится по альдостерон-рениновому соотношению; рекомендации Endocrine Society 2025 предлагают обследовать всех людей с артериальной гипертензией. Перед операцией, как правило, необходимы КТ надпочечников и селективный забор крови из надпочечниковых вен. При односторонней форме выполняют адреналэктомию, при двусторонней назначают антагонисты минералокортикоидных рецепторов. При беременности диагностика затруднена, спиронолактон избегают, а обследование желательно завершить до зачатия.