Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

ПЕРВИЧНЫЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ХОЛАНГИТ (ПСХ; PRIMARY SCLEROSING CHOLANGITIS, PSC)

1. Определение

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) представляет собой хроническое прогрессирующее иммуноопосредованное холестатическое заболевание печени, при котором воспаление и фиброз внутри- и внепечёночных желчных протоков приводят к образованию множественных сужений (стриктур) и расширений протоков. Нарушение оттока желчи вызывает повторные эпизоды холангита, прогрессирующий фиброз и в конечном счёте билиарный цирроз печени. Заболевание тесно связано с воспалительными заболеваниями кишечника, прежде всего с язвенным колитом, и сопровождается значительно повышенным риском холангиокарциномы, рака желчного пузыря и колоректального рака. Эффективного лекарственного лечения, замедляющего прогрессирование, не существует; единственным радикальным методом остаётся трансплантация печени.

ПСХ — редкое заболевание, наиболее распространённое в странах Северной Европы и Северной Америки. Около двух третей больных составляют мужчины; диагноз обычно устанавливают в возрасте 30–40 лет, хотя заболевание встречается и у детей.

2. Этиология и патогенез

Причина ПСХ неизвестна. Предполагается сочетание генетической предрасположенности (ассоциация с определёнными аллелями системы HLA и рядом других локусов), нарушений кишечного барьера и микробиоты, аберрантной миграции активированных в кишечнике лимфоцитов в печень и токсического действия желчи на эпителий протоков. Повреждение холангиоцитов сопровождается концентрическим перидуктальным фиброзом («луковичная шелуха» при гистологическом исследовании), облитерацией мелких протоков и формированием стриктур крупных.

Воспалительные заболевания кишечника выявляются у большинства больных ПСХ в странах Северной Европы; кишечное поражение часто протекает как тотальный колит с относительно мягкой клинической картиной. Заболевания печени и кишечника развиваются независимо друг от друга: колэктомия не останавливает прогрессирование ПСХ, а ПСХ может впервые проявиться после колэктомии.

3. Классификация

Классический ПСХ (ПСХ крупных протоков): поражение крупных внутри- и внепечёночных протоков, видимое при холангиографии; составляет большинство случаев.
ПСХ мелких протоков: типичные клинические, биохимические и гистологические изменения при нормальной холангиограмме; прогноз более благоприятный, у части пациентов со временем развивается классическая форма.
Перекрёстный синдром с аутоиммунным гепатитом: чаще у детей и молодых взрослых; требует иммуносупрессивной терапии.

4. Клиническая картина

Значительная часть пациентов на момент диагноза не имеет симптомов: заболевание выявляют по стойкому повышению щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы, в том числе при обследовании больных язвенным колитом. При прогрессировании появляются утомляемость, кожный зуд, боль в правом подреберье, желтуха; эпизоды бактериального холангита сопровождаются лихорадкой, ознобом и усилением желтухи. На поздних стадиях развиваются признаки цирроза и портальной гипертензии, дефицит жирорастворимых витаминов и остеопороз.

5. Диагностика

Метод	Значение
Биохимический анализ крови	Холестатический профиль: повышение щелочной фосфатазы и ГГТ; трансаминазы повышены умеренно; билирубин растёт при доминирующих стриктурах и на поздних стадиях
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)	Основной метод диагностики: чередование стриктур и расширений протоков (картина «чёток»); при типичной картине биопсия печени не требуется
ЭРХПГ	Не используется для первичной диагностики; выполняется по лечебным показаниям и для взятия материала из подозрительных стриктур
Биопсия печени	Нужна при подозрении на ПСХ мелких протоков или перекрёстный синдром с аутоиммунным гепатитом
Серологические показатели	Атипичные перинуклеарные антинейтрофильные антитела у значительной части больных (неспецифичны); IgG4 в сыворотке для исключения IgG4-ассоциированного холангита
Колоноскопия с биопсией	Обязательна при установлении диагноза для выявления воспалительного заболевания кишечника

Диагноз устанавливается после исключения вторичного склерозирующего холангита (последствия операций и ишемии, холедохолитиаз, IgG4-ассоциированный холангит, холангит у критически больных, опухоли).

6. Лечение

Препаратов с доказанным влиянием на выживаемость и потребность в трансплантации печени нет. Урсодезоксихолевая кислота улучшает биохимические показатели, но убедительно не влияет на исходы. Европейская ассоциация по изучению печени (EASL, 2022) допускает её применение в умеренных дозах 15–20 мг/кг в сутки, если на фоне лечения улучшаются анализы и самочувствие. Высокие дозы 28–30 мг/кг в сутки опасны: в рандомизированном исследовании они сопровождались большей частотой тяжёлых исходов, включая трансплантацию и смерть, чем плацебо.

Кожный зуд: применяются безафибрат (уменьшает зуд при холестатических заболеваниях в рандомизированном исследовании), колестирамин, рифампицин, налтрексон.
Значимые стриктуры: ЭРХПГ с цитологическим исследованием щёточного соскоба и баллонной дилатацией под антибиотикопрофилактикой.
Бактериальный холангит: антибактериальная терапия, устранение обструкции.
Трансплантация печени: при декомпенсированном циррозе, рецидивирующем холангите, некупируемом зуде; после пересадки у части пациентов заболевание рецидивирует в трансплантате.

7. Осложнения и прогноз

Осложнение	Тактика наблюдения
Холангиокарцинома	Риск значительно повышен на всём протяжении болезни; ежегодная визуализация (УЗИ или МРТ с МРХПГ), при подозрении — ЭРХПГ с цитологией и биопсией
Колоректальный рак	При сочетании с воспалительным заболеванием кишечника — колоноскопия ежегодно или с индивидуально определённым интервалом с момента диагноза
Полипы и рак желчного пузыря	Холецистэктомия рекомендуется при полипах 8 мм и более
Билиарный цирроз и портальная гипертензия	Скрининг варикозного расширения вен, гепатоцеллюлярной карциномы, оценка показаний к трансплантации
Остеопороз, дефицит витаминов A, D, E, K	Денситометрия, коррекция дефицита

Течение вариабельно: в популяционных исследованиях медиана выживаемости без трансплантации составляет около двух десятилетий, в выборках специализированных центров она короче.

Ключевое клиническое положение: Первичный склерозирующий холангит — хроническое иммуноопосредованное заболевание желчных протоков с образованием множественных стриктур, прогрессирующим фиброзом и исходом в билиарный цирроз, часто сочетающееся с язвенным колитом. Диагноз основан на холестатическом профиле анализов и типичной картине МРХПГ после исключения вторичных причин. Лекарственной терапии, улучшающей выживаемость, нет: урсодезоксихолевая кислота допустима лишь в умеренных дозах 15–20 мг/кг в сутки, а высокие дозы 28–30 мг/кг опасны. Ведение включает лечение зуда и холангита, эндоскопическое вмешательство на значимых стриктурах, регулярный скрининг холангиокарциномы, рака желчного пузыря и колоректального рака; при терминальной стадии единственным радикальным методом является трансплантация печени.