Торакоцентез (плевральная пункция)

ТОРАКОЦЕНТЕЗ (плевральная пункция; THORACENTESIS)

1. Определение

Торакоцентез (плевральная пункция) представляет собой малоинвазивную процедуру, при которой через межрёберный промежуток в плевральную полость вводят иглу или тонкий катетер для получения плевральной жидкости с диагностической целью либо для её эвакуации с лечебной целью. Диагностический торакоцентез позволяет установить характер выпота (транссудат или экссудат) и его причину по результатам биохимического, цитологического и микробиологического исследования. Лечебный торакоцентез выполняется для удаления большого объёма жидкости, уменьшения одышки и расправления лёгкого. В современной практике процедуру рекомендуется проводить под ультразвуковой навигацией, что существенно снижает частоту осложнений.

Торакоцентез является основным методом обследования пациента с плевральным выпотом неясной этиологии и одной из наиболее часто выполняемых процедур в пульмонологии, терапии и торакальной хирургии. При необходимости длительного дренирования вместо однократной пункции устанавливают плевральный дренаж.

2. Принцип метода

В норме в плевральной полости содержится небольшое количество жидкости, образование и всасывание которой уравновешены. При нарушении этого баланса формируется выпот. Его состав зависит от механизма: транссудат образуется при изменении гидростатического или онкотического давления при интактной плевре (сердечная недостаточность, цирроз печени, нефротический синдром), экссудат — при воспалении или опухолевом поражении плевры с повышением проницаемости капилляров (пневмония, туберкулёз, злокачественные опухоли, тромбоэмболия лёгочной артерии, системные заболевания соединительной ткани).

Пункция позволяет получить жидкость для анализа и, при лечебной цели, уменьшить сдавление лёгкого и средостения. Иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра, поскольку межрёберные сосуды и нерв проходят вдоль нижнего края ребра.

3. Показания

Относительными противопоказаниями служат выраженная коагулопатия и тромбоцитопения, приём антикоагулянтов, малый объём выпота, недоступный для безопасной пункции, инфекция кожи в месте пункции, искусственная вентиляция лёгких с высоким давлением. Решение принимается с учётом соотношения пользы и риска.

4. Подготовка и проведение

• Подготовка: оценка свёртывания крови и антикоагулянтной терапии по показаниям, получение информированного согласия, ультразвуковое исследование для выбора безопасной точки пункции и оценки объёма и характера выпота.

• Положение пациента: обычно сидя с наклоном вперёд и опорой руками; у ослабленных пациентов возможно положение лёжа на боку.

• Место пункции: определяется по данным УЗИ, как правило по задней или средней подмышечной линии ниже уровня жидкости; пункцию слишком низко избегают из-за риска повреждения печени, селезёнки и диафрагмы.

• Техника: обработка кожи антисептиком, местная инфильтрационная анестезия, введение иглы или катетера по верхнему краю ребра с аспирацией жидкости; для диагностики достаточно небольшого объёма, при лечебной пункции жидкость эвакуируют медленно.

• Объём эвакуации: Британское торакальное общество рекомендует за одну процедуру удалять не более 1,5 л и прекращать эвакуацию при появлении кашля, боли или чувства стеснения в груди из-за риска реэкспансионного отёка лёгкого.

• После процедуры: наблюдение за состоянием; рентгенография грудной клетки выполняется при подозрении на пневмоторакс или появлении симптомов.

Беременность:

Беременность не является противопоказанием к торакоцентезу. Ультразвуковая навигация позволяет выполнять процедуру без рентгеновского облучения. На поздних сроках учитывают высокое стояние диафрагмы и смещение органов брюшной полости; беременную располагают так, чтобы избежать сдавления нижней полой вены. Анализ полученной жидкости проводится по тем же принципам, что и вне беременности.

5. Интерпретация результатов

Критерии Лайта:

Выпот считается экссудатом при наличии хотя бы одного из признаков: отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки более 0,5; отношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) плевральной жидкости к ЛДГ сыворотки более 0,6; ЛДГ плевральной жидкости более двух третей верхней границы нормы сывороточной ЛДГ. Критерии высокочувствительны к экссудату, но у части пациентов с сердечной недостаточностью на фоне диуретиков ошибочно классифицируют транссудат как экссудат; в таких случаях оценивают градиент альбумина или NT-proBNP.

6. Ограничения и осложнения

• Пневмоторакс: наиболее частое осложнение; при ультразвуковой навигации встречается реже.

• Кровотечение: гемоторакс, гематома грудной стенки при повреждении межрёберных сосудов.

• Реэкспансионный отёк лёгкого: редкое, но опасное осложнение быстрой эвакуации большого объёма жидкости.

• Вазовагальная реакция: брадикардия, гипотензия, обморок.

• Инфекция: инфицирование плевральной полости, мягких тканей.

• Повреждение органов брюшной полости: печени, селезёнки при пункции слишком низко.

• Диагностические ограничения: часть выпотов остаётся неясной после пункции; для диагностики злокачественного или туберкулёзного плеврита может потребоваться биопсия плевры или торакоскопия.

---

Ключевое клиническое положение: Торакоцентез (плевральная пункция) — основная процедура при плевральном выпоте, сочетающая диагностическую и лечебную функции. Её рекомендуется выполнять под ультразвуковой навигацией, вводя иглу по верхнему краю ребра; при лечебной пункции за одну процедуру удаляют не более 1,5 л жидкости. Анализ выпота по критериям Лайта разделяет транссудаты и экссудаты, а pH, глюкоза, клеточный состав, цитология и микробиология уточняют причину. Главные осложнения — пневмоторакс, кровотечение и реэкспансионный отёк лёгкого. Беременность не является противопоказанием: процедура под контролем УЗИ выполняется без рентгеновского облучения.