Дренирование плевральной полости

ДРЕНИРОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ТОРАКОСТОМИЯ; CHEST TUBE DRAINAGE)

1. Определение

Дренирование плевральной полости представляет собой лечебную, а при необходимости и диагностическую процедуру, при которой в плевральную полость через межрёберный промежуток устанавливается дренажная трубка, соединённая с системой, обеспечивающей одностороннюю эвакуацию воздуха и жидкости. В отличие от однократной плевральной пункции (торакоцентеза), дренаж оставляется на срок от нескольких часов до нескольких дней, что позволяет непрерывно удалять содержимое, расправить лёгкое и вводить лекарственные средства внутриплеврально. Основные показания — пневмоторакс, эмпиема плевры и осложнённый парапневмонический выпот, гемоторакс и большой рецидивирующий плевральный выпот.

Используются дренажи малого диаметра (обычно 8–14 Fr), устанавливаемые по методике Сельдингера, и дренажи большого диаметра (24 Fr и более), вводимые после тупого расслоения тканей. Современные рекомендации, в том числе Британского торакального общества (BTS) по плевральной патологии 2023 года, при большинстве показаний отдают предпочтение дренажам малого диаметра под ультразвуковым контролем; дренажи большого диаметра сохраняют значение при гемотораксе, травме и массивной утечке воздуха.

2. Принцип метода

В норме в плевральной полости поддерживается отрицательное давление, обеспечивающее расправление лёгкого. При скоплении воздуха или жидкости лёгкое коллабирует, нарушается газообмен, а при напряжённом пневмотораксе или массивном выпоте смещается средостение и затрудняется венозный возврат к сердцу. Дренаж восстанавливает отрицательное давление за счёт эвакуации содержимого через клапанную систему: подводный затвор (водяной замок), одноразовые многокамерные системы или флаттер-клапан, пропускающие воздух и жидкость только наружу. При необходимости к системе подключается активная аспирация с умеренным разрежением.

Внутриплевральное введение препаратов через дренаж позволяет разрушать фибриновые перемычки при эмпиеме (сочетание тканевого активатора плазминогена и дезоксирибонуклеазы, изученное в исследовании MIST-2) и выполнять химический плевродез при рецидивирующем злокачественном выпоте (например, тальком).

3. Показания

При неосложнённом парапневмоническом выпоте, небольшом пневмотораксе без симптомов и выпоте, хорошо отвечающем на лечение основного заболевания, дренирование обычно не требуется: достаточно наблюдения, антибактериальной терапии или однократной пункции.

4. Подготовка и проведение

Подготовка:

• Оценка показаний и визуализация: ультразвуковое исследование плевральной полости перед дренированием жидкости рекомендуется в качестве стандарта, оно снижает риск повреждения органов.

• Оценка свёртывающей системы и антикоагулянтной терапии при плановом вмешательстве.

• Информированное согласие, анальгезия (местная анестезия, при необходимости системные анальгетики и седация).

Выбор места введения:

Чаще всего дренаж устанавливают в так называемом «треугольнике безопасности», который ограничен латеральным краем большой грудной мышцы, передним краем широчайшей мышцы спины и горизонтальной линией на уровне пятого межреберья, с вершиной под подмышечной впадиной. Иглу и дренаж проводят по верхнему краю нижележащего ребра, чтобы избежать повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка. При осумкованных скоплениях место выбирают по данным ультразвукового исследования или КТ.

Проведение:

• Обработка кожи и местная анестезия по ходу канала до плевры с пробной аспирацией.

• Введение дренажа по проводнику (методика Сельдингера) или после разреза и тупого расслоения тканей с пальцевой ревизией плевральной полости (для дренажей большого диаметра).

• Фиксация дренажа к коже, наложение повязки, подключение к дренажной системе.

• Контрольная рентгенография органов грудной клетки для оценки положения дренажа и расправления лёгкого.

Ведение пациента с дренажем:

Ежедневно оценивают объём и характер отделяемого, наличие колебания жидкости в водяном замке (признак проходимости) и пузырьков воздуха (признак продолжающейся утечки). Чтобы уменьшить риск реэкспансионного отёка лёгкого, при больших выпотах эвакуацию проводят дозированно, ограничивая объём, удаляемый единовременно (по рекомендациям BTS — не более примерно 1,5 л за первый час), и прекращая её при появлении кашля, боли в груди или одышки. Дренаж удаляют после прекращения утечки воздуха и расправления лёгкого или после уменьшения отделяемого и санации полости.

Особенности при беременности:

Дренирование плевральной полости при беременности выполняется по тем же показаниям, что и вне её. В поздние сроки из-за подъёма диафрагмы место введения выбирают с осторожностью, обязательно под ультразвуковым контролем, избегая слишком низкого доступа. Рентгенография органов грудной клетки при защите живота сопровождается минимальной дозой облучения плода и не должна откладываться при наличии показаний.

5. Эффективность

При первичном спонтанном пневмотораксе дренирование или аспирация воздуха приводит к расправлению лёгкого у большинства пациентов; при сохраняющейся утечке воздуха более нескольких дней рассматривается хирургическое лечение (видеоассистированная торакоскопия). При эмпиеме плевры дренирование в сочетании с антибактериальной терапией является основой лечения; в исследовании MIST-2 внутриплевральное введение комбинации тканевого активатора плазминогена и дезоксирибонуклеазы улучшало эвакуацию содержимого и уменьшало потребность в хирургическом лечении по сравнению с плацебо. При неэффективности дренирования (многокамерная эмпиема, плотные шварты) показана торакоскопическая или открытая декортикация.

Анализ плевральной жидкости, полученной при установке дренажа, помогает установить причину выпота: критерии Лайта (отношение белка выпота к белку сыворотки более 0,5, отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки более 0,6, ЛДГ выпота более 2/3 верхней границы нормы сыворотки) позволяют отличить экссудат от транссудата.

6. Ограничения и осложнения

Относительными противопоказаниями к плановому дренированию считаются некорригированная коагулопатия и выраженные сращения в зоне введения; при угрожающих жизни состояниях, например напряжённом пневмотораксе, процедура выполняется без отсрочки.

---

Ключевое клиническое положение: Дренирование плевральной полости — установка трубки через межреберье для непрерывной эвакуации воздуха или жидкости через одностороннюю клапанную систему, позволяющая расправить лёгкое и при необходимости вводить препараты внутриплеврально. Основные показания — пневмоторакс, эмпиема и осложнённый парапневмонический выпот, гемоторакс и большой рецидивирующий выпот. В большинстве ситуаций предпочтительны дренажи малого диаметра, устанавливаемые в «треугольнике безопасности» под ультразвуковым контролем по верхнему краю ребра. Эвакуацию больших выпотов проводят дозированно для профилактики реэкспансионного отёка лёгкого, а при эмпиеме дренирование сочетают с антибиотиками и при необходимости с внутриплевральным введением фибринолитика и дезоксирибонуклеазы. Беременность не является противопоказанием к процедуре, но в поздние сроки требует особенно тщательного выбора места введения с учётом подъёма диафрагмы.