Подагра

Подагра — это хроническое воспалительное заболевание суставов, вызванное отложением кристаллов мочевой кислоты (моноурата натрия) в суставах и окружающих тканях. Оно развивается на фоне длительного повышения уровня мочевой кислоты в крови — гиперурикемии — и проявляется внезапными приступами очень сильной боли и воспаления в суставе.

Подагра — самая частая форма воспалительного артрита у мужчин. У женщин она обычно возникает после менопаузы, когда исчезает защитное влияние эстрогенов, усиливающих выведение мочевой кислоты почками.

🔬 Причины и механизм

Мочевая кислота — конечный продукт распада пуринов, веществ, которые входят в состав ДНК и содержатся во многих продуктах. Чаще всего её избыток связан с тем, что почки выводят её недостаточно. Когда концентрация превышает предел растворимости, образуются игольчатые кристаллы, на которые иммунная система реагирует бурным воспалением.

⚠️ Факторы риска

• Мужской пол и наследственная предрасположенность.
• Избыточный вес, метаболический синдром, артериальная гипертензия.
• Хроническая болезнь почек.
• Избыток в рационе красного мяса, субпродуктов, некоторых морепродуктов.
• Алкоголь, особенно пиво и крепкие напитки, а также сладкие напитки с фруктозой.
• Приём некоторых лекарств, например мочегонных (тиазидных и петлевых диуретиков).

🩺 Как проявляется подагра

Типичный приступ начинается внезапно, часто ночью или под утро. Сустав за несколько часов становится резко болезненным, отёчным, горячим, кожа над ним краснеет. Боль настолько сильная, что невыносимым бывает даже прикосновение одеяла. Без лечения приступ обычно стихает сам за одну-две недели.

Классическое место первого приступа — сустав у основания большого пальца стопы (первый плюснефаланговый). Также часто поражаются суставы стопы, голеностопный, коленный суставы, реже суставы кистей и локтевой.

Стадии подагры

Повышенная мочевая кислота также может приводить к образованию камней в почках и поражению почечной ткани.

Когда срочно нужно к врачу

Обратитесь к врачу без промедления, если:

Острый артрит впервые в жизни и диагноз ещё не установлен.

Воспаление сустава сопровождается высокой температурой и ознобом.

Приступ не похож на прежние или не уменьшается на фоне обычного лечения.

Появилась сильная боль в пояснице или боку, кровь в моче.

🔍 Диагностика

• Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости в поляризационном микроскопе — обнаружение игольчатых кристаллов моноурата натрия считается золотым стандартом диагностики.
• Анализ крови на мочевую кислоту, который лучше повторить вне приступа: во время атаки её уровень может быть нормальным.
• УЗИ (ультразвуковое исследование) суставов, которое может выявить отложения кристаллов на поверхности хряща.
• Двухэнергетическая КТ (компьютерная томография), которая показывает отложения уратов в тканях.
• Рентгенография на поздних стадиях, когда появляются характерные костные дефекты.

Подагру важно отличать от септического артрита, псевдоподагры (артрита из-за кристаллов пирофосфата кальция) и других артритов.

💊 Лечение

Лечение состоит из двух частей: снять приступ и предотвратить новые, снизив уровень мочевой кислоты. Препараты приведены в ознакомительных целях, схему и дозы подбирает врач.

🔥 Лечение приступа

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• Колхицин, наиболее эффективный в первые часы приступа.
• Глюкокортикоиды в таблетках или в виде инъекции в сустав, особенно когда НПВП и колхицин противопоказаны.
• Покой для поражённого сустава и холод.

📉 Снижение уровня мочевой кислоты

Основу долгосрочного лечения составляют уратснижающие препараты: аллопуринол и фебуксостат, которые уменьшают образование мочевой кислоты. Их принимают постоянно, постепенно подбирая дозу до достижения целевого уровня мочевой кислоты, установленного рекомендациями. При стойком поддержании этого уровня кристаллы постепенно растворяются, а приступы прекращаются.

ВАЖНО:

В первые месяцы уратснижающей терапии приступы могут даже участиться, потому что кристаллы начинают растворяться. Это не повод прекращать лечение: врач обычно назначает на это время профилактику приступов. Не отменяйте аллопуринол самостоятельно во время приступа.

Образ жизни остаётся важной частью лечения: снижение веса, ограничение алкоголя, сладких напитков и продуктов, богатых пуринами, достаточное питьё. Однако одна диета обычно снижает мочевую кислоту лишь умеренно и редко заменяет лекарства.

⚖️ Спорные вопросы

Нет единого мнения о том, когда начинать уратснижающую терапию: сразу после первого приступа или только при повторных атаках, тофусах и поражении почек. Ещё один спорный вопрос — нужно ли лечить бессимптомную гиперурикемию. Большинство международных рекомендаций не советуют назначать препараты при повышенной мочевой кислоте без симптомов, тогда как в ряде стран, например в Японии, подход более активный.

Миф

Подагра — болезнь обжор, и её можно вылечить одной диетой.

Факт

Главную роль играют наследственность и работа почек, а питание лишь вносит вклад. Диета помогает, но у большинства пациентов для стойкого контроля болезни нужны уратснижающие препараты.