Предвозбуждение желудочков

Предвозбуждение желудочков — электрофизиологический феномен, при котором часть миокарда желудочков активируется раньше, чем при обычном проведении импульса через атриовентрикулярный узел и систему Гиса — Пуркинье. Причина — дополнительный (аномальный) путь проведения, то есть пучок мышечных волокон, напрямую соединяющий предсердия и желудочки в обход атриовентрикулярного узла.

На ЭКГ (электрокардиограмме) предвозбуждение проявляется укорочением интервала PQ (PR), дельта-волной в начале комплекса QRS и расширением комплекса. Если предвозбуждение выявляется только на ЭКГ без приступов сердцебиения, говорят о феномене Вольфа — Паркинсона — Уайта; сочетание предвозбуждения с пароксизмами тахикардии обозначается как синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (WPW).

Распространённость предвозбуждения на ЭКГ, по данным рекомендаций ESC, составляет около 0,1–0,3%. Феномен может быть постоянным, интермиттирующим или скрытым, когда дополнительный путь проводит импульсы только ретроградно и предвозбуждения на ЭКГ нет, но возможна тахикардия.

⚙️ Анатомический субстрат и механизм

Дополнительные пути — остатки эмбриональных миокардиальных связей между предсердиями и желудочками, которые в норме исчезают при формировании фиброзных колец. Они могут располагаться в любой точке митрального или трикуспидального кольца, а также в септальной области; встречаются множественные пути. Предвозбуждение иногда сочетается с врождёнными аномалиями, в частности с аномалией Эбштейна.

В отличие от атриовентрикулярного узла, большинство дополнительных путей проводят импульс быстро и без задержки. Поэтому желудочки возбуждаются из двух источников: через дополнительный путь (ранняя активация с формированием дельта-волны) и через нормальную проводящую систему. Комплекс QRS представляет собой сливной комплекс, а степень предвозбуждения зависит от соотношения скоростей проведения и расположения пути: при левостороннем пути предвозбуждение на ЭКГ может быть минимальным.

🩺 ЭКГ-признаки

Полярность дельта-волны в разных отведениях позволяет ориентировочно определить локализацию дополнительного пути, что используется при планировании абляции. Внезапное исчезновение предвозбуждения при учащении ритма указывает на длительный рефрактерный период пути и низкий риск.

🩺 Клиническое значение

• Ортодромная атриовентрикулярная реципрокная тахикардия: импульс проводится к желудочкам через узел, а обратно — по дополнительному пути; комплексы QRS узкие. Наиболее частая тахикардия при синдроме WPW.
• Антидромная тахикардия: антеградное проведение по дополнительному пути, ретроградное — через узел; комплексы QRS широкие, максимально предвозбуждённые.
• Фибрилляция предсердий с предвозбуждением: наиболее опасная ситуация, когда при коротком рефрактерном периоде пути импульсы проводятся к желудочкам с очень высокой частотой, что может перейти в фибрилляцию желудочков и внезапную смерть.

ВАЖНО:

При фибрилляции предсердий с предвозбуждением препараты, блокирующие атриовентрикулярный узел (дигоксин, верапамил, дилтиазем, бета-адреноблокаторы, амиодарон), по рекомендациям ESC не рекомендуются и потенциально опасны, так как могут облегчать проведение по дополнительному пути. При нестабильной гемодинамике методом выбора является электрическая кардиоверсия. Выбор терапии — только врач.

🔍 Диагностика и стратификация риска

Диагноз устанавливают по ЭКГ в 12 отведениях. Дополнительно проводят эхокардиографию для исключения структурной патологии, холтеровское мониторирование и нагрузочную пробу. Решающее значение для оценки риска имеет электрофизиологическое исследование (внутрисердечное или чреспищеводное).

По рекомендациям ESC признаками высокого риска при электрофизиологическом исследовании считаются кратчайший интервал RR между предвозбуждёнными комплексами при фибрилляции предсердий 250 мс и менее, эффективный рефрактерный период пути менее 250 мс, множественные пути и индуцируемая тахикардия. У бессимптомных лиц с такими признаками рекомендуется катетерная абляция; у пациентов с симптомами абляция является методом выбора.

💊 Лечение

Радикальным методом является радиочастотная (реже криогенная) катетерная абляция дополнительного пути, эффективность которой высока, а частота серьёзных осложнений низка. Ортодромную тахикардию с узкими комплексами купируют вагусными пробами и аденозином; при нестабильной гемодинамике — электрической кардиоверсией. Для предупреждения приступов у пациентов, которым абляция не проводится, могут использоваться антиаритмические препараты IC класса (флекаинид, пропафенон) при отсутствии ишемической и структурной болезни сердца.

Беременность может сопровождаться учащением пароксизмов тахикардии. По рекомендациям ESC антиаритмических препаратов по возможности избегают в первом триместре; электрическая кардиоверсия безопасна на любом сроке. Женщинам с симптомным предвозбуждением рекомендуется обсудить абляцию до планирования беременности. Названия препаратов приведены в ознакомительных целях.