Протез клапана сердца (искусственный клапан сердца)

Протез клапана сердца (искусственный клапан сердца) — устройство, которое имплантируют вместо поражённого собственного клапана при его тяжёлом стенозе (сужении) или недостаточности (неполном смыкании створок с обратным током крови). Протезируют чаще всего аортальный и митральный клапаны.

Различают механические протезы из пиролитического углерода и металла и биологические протезы (биопротезы) из тканей животных или человека. Механические служат очень долго, но требуют пожизненного приёма антагонистов витамина К (препаратов, снижающих свёртываемость крови, например варфарина). Биопротезы не требуют постоянной антикоагуляции, но со временем изнашиваются, особенно у молодых пациентов.

У женщин детородного возраста выбор протеза тесно связан с планами на беременность: беременность при механическом клапане относится к ситуациям высокого риска из-за опасности тромбоза протеза и осложнений антикоагулянтной терапии.

🫀 Виды протезов

Основные типы клапанных протезов

Прямые пероральные антикоагулянты (например, дабигатран) при механических протезах противопоказаны. В исследовании RE-ALIGN дабигатран сопровождался большим числом тромбозов и кровотечений, чем варфарин.

💊 Антикоагуляция при механическом протезе

Эффект варфарина контролируют по МНО (международному нормализованному отношению — показателю времени свёртывания крови). По рекомендациям ESC/EACTS (Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальной хирургии) 2021 года целевое МНО зависит от тромбогенности протеза и факторов риска пациента.

К факторам риска относят протез в митральной или трёхстворчатой позиции, перенесённую тромбоэмболию, фибрилляцию предсердий, митральный стеноз любой степени и фракцию выброса левого желудочка менее 35%.

Целевое МНО при механических протезах

Препараты упомянуты в ознакомительных целях: дозу варфарина подбирает и корректирует только врач по результатам МНО. Самостоятельно менять дозу или переходить на другие антикоагулянты нельзя.

⚠️ Осложнения протезов

• Тромбоз протеза: риск растёт при беременности и недостаточной антикоагуляции; проявляется одышкой, эмболиями, ослаблением привычных щелчков механического клапана.
• Тромбоэмболии: инсульт, закупорка периферических артерий.
• Кровотечения: осложнения антикоагулянтной терапии, особенно в родах и после них.
• Структурная дегенерация биопротеза: стеноз или обратный ток крови через годы после имплантации.
• Инфекционный эндокардит протеза: требует профилактики антибиотиками при стоматологических вмешательствах высокого риска.
• Парапротезная фистула и гемолиз: подтекание крови рядом с протезом и разрушение эритроцитов; выявляются при эхокардиографии и анализах крови.

Когда срочно нужно к врачу

Человеку с протезом клапана нужно обратиться за помощью без промедления, если появились:

Внезапная или быстро нарастающая одышка.

Исчезновение или изменение привычного щелчка механического клапана.

Слабость в руке или ноге, нарушение речи, асимметрия лица.

Длительная лихорадка без понятной причины.

Кровотечение, которое не удаётся остановить, или чёрный стул.

🤰 Протез клапана и беременность

🔀 Выбор протеза до беременности

Решение принимают совместно кардиолог, кардиохирург и пациентка. Биопротез позволяет обойтись без антикоагулянтов во время беременности, но у молодых женщин изнашивается быстрее и потребует повторной операции. Механический протез долговечнее, но делает беременность ситуацией высокого риска. При поражении аортального клапана у части пациенток обсуждают операцию Росса.

По модифицированной классификации ВОЗ (mWHO 2.0) женщины с механическим протезом и хорошо контролируемым МНО относятся к классу III — высокого риска. По данным регистра ROPAC Европейского общества кардиологов, лишь около 58% беременностей у таких женщин завершились рождением живого ребёнка без серьёзных осложнений.

💉 Варианты антикоагуляции

• Антагонисты витамина К: лучше всего предотвращают тромбоз клапана, но проникают через плаценту; при приёме между 6-й и 12-й неделями могут вызвать варфариновую эмбриопатию, риск зависит от дозы.
• Низкомолекулярные гепарины: не проникают через плаценту, но связаны с более высоким риском тромбоза клапана; дозу подбирают по массе тела и регулярно контролируют анти-Ха активность.
• Нефракционированный гепарин: используют перед родами и когда нужно быстро прекратить антикоагуляцию.

Варфариновая эмбриопатия проявляется прежде всего недоразвитием носа и точечными отложениями кальция в зонах роста костей. Приём антагонистов витамина К в более поздние сроки опасен кровоизлияниями у плода, в том числе внутричерепными. При одышке или признаках эмболии во время беременности срочно выполняют эхокардиографию, чтобы исключить тромбоз протеза.

🏥 Роды

Обычно антагонисты витамина К заменяют гепарином примерно к 36-й неделе, а роды планируют заранее. Если женщина принимала антагонист витамина К в последние две недели до родов, у плода тоже снижена свёртываемость крови, поэтому рекомендуется кесарево сечение. Беременность ведёт специальная команда («команда сердца беременности») в экспертном центре.

⚖️ Спорные вопросы

Идеальной схемы антикоагуляции при беременности с механическим клапаном не существует: каждая уменьшает один риск ценой другого. Рекомендации 2025 года предлагают учитывать при выборе схемы не только дозу антагониста витамина К до беременности, но и другие факторы тромботического риска. Оптимальный целевой диапазон анти-Ха активности при лечении низкомолекулярными гепаринами во время беременности не установлен.

Не решён окончательно и вопрос о том, ускоряет ли сама беременность износ биопротеза: данные исследований противоречивы.