Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача
Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о пороках сердца при беременности и о том, какие из них совместимы с вынашиванием ребёнка. Женщины с врождёнными или приобретёнными пороками нередко слышат категоричное «рожать нельзя», хотя современная кардиология отвечает на этот вопрос гораздо тоньше: всё решает конкретный порок, его тяжесть и подготовка к беременности.
Мы разберём, почему беременность становится настоящей нагрузочной пробой для сердца, как врачи оценивают риск по классификации mWHO 2.0 и шкалам CARPREG II и ZAHARA, какие пороки переносятся хорошо, а какие относятся к группе высокого риска. Отдельно обсудим механические протезы клапанов, лёгочную гипертензию и синдром Марфана.
Поговорим также о том, кто входит в Команду сердца беременности, как планировать зачатие, как часто делать эхокардиографию, какие сердечные препараты запрещены и какие разрешены, как проходят роды и можно ли кормить грудью. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.
Часть 1. Беременность как нагрузочная проба для сердца
1.1. Как меняется кровообращение будущей мамы
Сердечно-сосудистая система начинает перестраиваться очень рано, задолго до того, как живот становится заметным. По данным рекомендаций Европейского общества кардиологов 2025 года, уже с 6-й недели беременности ударный объём (количество крови, выбрасываемое сердцем за одно сокращение) и сердечный выброс (объём крови, перекачиваемый за минуту) возрастают на 30–50 %1.
Одновременно частота сердечных сокращений увеличивается на 10–20 ударов в минуту, а периферическое сосудистое сопротивление (сопротивление, которое артерии оказывают току крови) снижается на 20–50 %. Здоровое сердце легко справляется с такой нагрузкой, но порок клапана или сниженная сократимость могут не выдержать этого многомесячного «марафона»1.
Основные гемодинамические (связанные с движением крови) сдвиги во время беременности:
- Рост объёма циркулирующей крови и сердечного выброса, максимальный во втором и начале третьего триместра.
- Учащение пульса, из-за которого укорачивается диастола (фаза расслабления и наполнения желудочков).
- Снижение сосудистого сопротивления и артериального давления в первой половине беременности.
- Повышенная свёртываемость крови, которая защищает от кровопотери в родах, но увеличивает риск тромбозов.
- Резкие колебания нагрузки в родах: схватки, потуги, боль и кровопотеря.
После родов нагрузка не исчезает мгновенно. В первые часы в общий кровоток возвращается кровь из сократившейся матки, затем сердечный выброс быстро снижается, но ещё некоторое время остаётся на 15–25 % выше нормы. К исходному уровню кровообращение возвращается примерно через 6 недель после родов1.
1.2. Почему пороки сердца — серьёзная проблема акушерства
Сердечно-сосудистые заболевания сегодня стали ведущей причиной неакушерской материнской смертности. По оценке Европейского общества кардиологов, на их долю приходится около 33 % смертей, связанных с беременностью, причём 68 % таких смертей считаются предотвратимыми1.
При уже существующем заболевании сердца осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы развиваются в части беременностей — по данным рекомендаций, до 16 %1. Чаще всего врачи сталкиваются со следующими осложнениями:
- Сердечная недостаточность с застоем крови в лёгких, вплоть до отёка лёгких.
- Нарушения ритма, прежде всего фибрилляция предсердий (хаотичное сокращение предсердий).
- Тромбозы, тромбоэмболии и тромбоз механического протеза клапана.
- Расслоение аорты при наследственных заболеваниях соединительной ткани.
- Инфекционный эндокардит, особенно при протезированных клапанах.
Российские национальные рекомендации 2018 года также подчёркивают, что женщину с заболеванием сердца нужно обследовать и оценить риск ещё до наступления беременности2.
Важно понимать: сам по себе диагноз «порок сердца» ещё ничего не говорит о прогнозе. Небольшой дефект межпредсердной перегородки и тяжёлый митральный стеноз — это совершенно разные ситуации, которые требуют разной тактики.
Миф
Любой порок сердца — абсолютное противопоказание к беременности.
Факт
Большинство женщин с пороками сердца могут выносить и родить ребёнка. Противопоказания касаются лишь ограниченной группы состояний с крайне высоким риском, а в рекомендациях 2025 года решение и в этих случаях принимается совместно с женщиной после подробного обсуждения рисков.
Часть 2. Как оценивают риск: mWHO 2.0, CARPREG II и ZAHARA
2.1. Модифицированная классификация ВОЗ версии 2.0
Главный инструмент оценки риска — модифицированная классификация Всемирной организации здравоохранения. В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2025 года она обновлена до версии mWHO 2.0: в неё добавлены кардиомиопатии, наследственные аритмии и более подробные градации заболеваний аорты1.
Классы риска по mWHO 2.0 и примеры состояний:
- Класс I — риск материнской смерти не повышен: небольшой стеноз лёгочной артерии, пролапс митрального клапана без значимой регургитации, успешно устранённые простые пороки без остаточных нарушений.
- Класс II — небольшое повышение риска: лёгкий митральный стеноз, умеренный аортальный стеноз, умеренная регургитация, неосложнённый механический протез при стабильном международном нормализованном отношении.
- Класс II–III — промежуточный риск: умеренный митральный стеноз, тяжёлый бессимптомный аортальный стеноз, тяжёлая регургитация на левых клапанах.
- Класс III — значительно повышенный риск: тяжёлый митральный стеноз, тяжёлый аортальный стеноз с симптомами, выраженное расширение аорты.
- Класс IV — крайне высокий риск: например, синдром Эйзенменгера и сосудистый тип синдрома Элерса–Данлоса.
Важное изменение по сравнению с рекомендациями 2018 года: тогда тяжёлый митральный стеноз и тяжёлый аортальный стеноз с симптомами относились к классу IV, при котором беременность прямо не рекомендовалась. Сейчас акцент сделан на совместном принятии решения, а не на запрете1.
2.2. Шкалы CARPREG II и ZAHARA
Классификация mWHO 2.0 описывает риск самого диагноза, но не учитывает особенности конкретной женщины. Для этого используют прогностические шкалы. Наиболее проработанная из них — CARPREG II, созданная на основе анализа 1938 беременностей в Канаде3.
Шкала учитывает десять факторов и начисляет за них баллы:
- Три балла — перенесённые ранее сердечные события или аритмии, функциональный класс III–IV по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (одышка при минимальной нагрузке или в покое) или цианоз, механический протез клапана.
- Два балла — снижение функции желудочка, клапанный порок высокого риска или препятствие выносящему тракту левого желудочка, аортопатия высокого риска, лёгочная гипертензия, ишемическая болезнь сердца.
- Один балл — отсутствие ранее проведённых операций на сердце и поздняя (после 20 недель) первичная оценка кардиологом.
При сумме 0–1 балл вероятность сердечных осложнений составляет около 5 %, при 2 баллах — 10 %, при 3 — 15 %, при 4 — 22 %, а при сумме более 4 баллов достигает 41 %3. В рекомендациях 2025 года баллы CARPREG II используются как «модификаторы», уточняющие класс mWHO 2.01.
Шкала ZAHARA разработана для женщин с врождёнными пороками сердца. Она учитывает схожие факторы — аритмии в прошлом, тяжесть одышки, препятствие выносящему тракту левого желудочка, механический протез и приём сердечных препаратов до беременности. Ни одна шкала не заменяет осмотр опытного кардиолога, но вместе они дают достаточно точный ориентир.
2.3. Команда сердца беременности
Одно из ключевых нововведений рекомендаций 2025 года — Команда сердца беременности (Pregnancy Heart Team). Её участие обязательно для всех женщин с состояниями класса II–III по mWHO 2.0 и выше — начиная с этапа планирования и до окончания послеродового периода1.
В основной состав команды входят:
- Кардиолог с опытом ведения беременных.
- Акушер-гинеколог, специализирующийся на беременности высокого риска.
- Анестезиолог, который заранее планирует обезболивание родов.
- Медицинская сестра, координирующая наблюдение.
- При необходимости — кардиохирург, генетик, специалист по нарушениям ритма, неонатолог и психолог.
Чем выше риск, тем выше уровень учреждения. Женщин классов I–II обычно наблюдают в местной больнице, при классе II–III ведение разделяют с экспертным центром, а при классах III–IV беременность ведут и роды принимают в экспертном центре под руководством Команды сердца беременности1.
Часть 3. Какие пороки переносятся хорошо, а какие относятся к высокому риску
3.1. Пороки с благоприятным прогнозом
Хорошая новость в том, что многие пороки беременность переносят вполне спокойно. Особенно это касается регургитаций (обратного тока крови через неплотно смыкающийся клапан) — митральной и аортальной. Снижение сосудистого сопротивления во время беременности уменьшает объём обратного сброса, поэтому даже умеренная и нередко тяжёлая регургитация при сохранной функции желудочка обычно протекает без декомпенсации2.
Состояния, которые, как правило, хорошо переносятся при правильном наблюдении:
- Митральная и аортальная недостаточность лёгкой и умеренной степени с нормальной функцией левого желудочка.
- Пролапс митрального клапана без значимой регургитации.
- Небольшие дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток малого размера.
- Успешно оперированные простые врождённые пороки без остаточных нарушений.
- Лёгкий и умеренный стеноз лёгочной артерии.
- Двустворчатый аортальный клапан без значимого стеноза и с нерасширенной аортой.
Риск при регургитации возрастает, если левый желудочек расширен и его сократимость снижена, если есть симптомы сердечной недостаточности или выраженная лёгочная гипертензия. Такие женщины относятся к классу II–III и выше, и их ведёт Команда сердца беременности1.
3.2. Пороки высокого риска
Совсем иначе ведут себя стенозы левых клапанов. Суженное отверстие не может пропустить возросший объём крови, и давление «выше» препятствия растёт. Европейские рекомендации по клапанной болезни 2025 года считают клинически значимым митральный стеноз с площадью отверстия 1,5 см² и менее4, а тяжёлым аортальный стеноз — при скорости кровотока через клапан 4 м/с и более, среднем градиенте давления 40 мм рт. ст. и более и площади отверстия 1 см² и менее4.
Российские клинические рекомендации «Митральный стеноз» и «Аортальный стеноз», утверждённые в 2025 году, используют близкие критерии тяжести56. По данным международного регистра ROPAC, сердечная недостаточность во время беременности развивалась у 15,8 % женщин с лёгким, 31,8 % — с умеренным и 48,1 % — с тяжёлым митральным стенозом7. Подробно об этих пороках мы рассказываем в отдельных статьях.
Состояния, которые относятся к группе высокого и крайне высокого риска:
- Тяжёлый митральный стеноз и тяжёлый аортальный стеноз с симптомами.
- Механические протезы клапанов сердца, особенно в митральной позиции.
- Лёгочная артериальная гипертензия (стойкое повышение давления в сосудах лёгких) и синдром Эйзенменгера.
- Синдром Марфана с расширением аорты более 45 мм, двустворчатый аортальный клапан с аортой более 50 мм.
- Выраженное снижение функции левого желудочка — фракция выброса (доля крови, выбрасываемая за сокращение) менее 30 %.
Особое место занимает лёгочная артериальная гипертензия. Во время беременности правый желудочек не справляется с возросшим объёмом крови, а сразу после родов возможен его острый срыв. По данным обзора 2023 года, общая материнская смертность при этом состоянии остаётся на уровне около 12 %, а при синдроме Эйзенменгера достигает 36 %8. Поэтому женщинам с лёгочной артериальной гипертензией подробно объясняют риски ещё до зачатия1.
При синдроме Марфана и других наследственных заболеваниях грудной аорты главная угроза — расслоение аорты, чаще в третьем триместре и после родов. В классификации mWHO 2.0 расширение корня аорты 40–45 мм относят к классу II–III, более 45 мм — к классу III. Бета-адреноблокаторы при синдроме Марфана рекомендовано принимать на протяжении всей беременности и после родов1.
3.3. Механические протезы клапанов: самая сложная ситуация
Механический протез служит долго, но требует пожизненной антикоагулянтной терапии (лечения препаратами, снижающими свёртываемость крови). Во время беременности это создаёт дилемму: варфарин лучше всех защищает протез от тромбоза, но проникает через плаценту, а гепарины безопаснее для плода, но хуже защищают клапан9.
Поэтому рекомендации 2025 года повысили силу рекомендации в пользу биологического протеза для молодых женщин, планирующих беременность, — теперь это рекомендация высшего класса. Женщине с механическим протезом ещё до зачатия должен быть составлен письменный план антикоагулянтной терапии, согласованный Командой сердца беременности1.
Основные принципы антикоагуляции при механическом протезе:
- В первом триместре решают, продолжать ли варфарин или перейти на лечебные дозы низкомолекулярного гепарина (НМГ — гепарин с короткими молекулами, который вводят подкожно).
- Риск эмбриопатии (пороков развития плода от варфарина) зависит от дозы и выше при суточной дозе более 5 мг9.
- Во втором и третьем триместре до 36-й недели у женщин с высоким риском тромбоза рекомендации предлагают рассмотреть продолжение варфарина1.
- При лечении низкомолекулярным гепарином дозу подбирают по анти-Ха активности (лабораторному показателю действия гепарина) с регулярным контролем.
- Перед родами варфарин заменяют на гепарин, а роды на фоне варфарина ведут путём кесарева сечения, поскольку у плода также нарушена свёртываемость1.
Стоит знать, что российская инструкция к варфарину указывает беременность (первый триместр и последние 4 недели) в противопоказаниях10, а инструкция к эноксапарину не рекомендует его применение у беременных с искусственными клапанами сердца11. Поэтому схему лечения выбирает только экспертный центр, взвешивая риски для матери и плода.
Беременность у женщины с пороком сердца нужно планировать заранее, а не «узнавать о ней по факту». Если вы принимаете ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, сакубитрил/валсартан, спиронолактон, ивабрадин, глифлозины или варфарин, не отменяйте их самостоятельно при положительном тесте, но в тот же день свяжитесь с кардиологом: часть препаратов опасна для плода, а резкая отмена антикоагулянта при механическом протезе может привести к тромбозу клапана.
Часть 4. Планирование беременности и наблюдение по триместрам
4.1. Подготовка до зачатия
Идеальный момент для разговора с кардиологом — до беременности. Именно тогда можно устранить порок, заменить опасные препараты и подобрать оптимальный протез, если операция всё-таки нужна. При клинически значимом митральном стенозе вмешательство рекомендуют выполнить ещё до зачатия, даже при отсутствии жалоб4.
Обследование и меры перед планируемой беременностью:
- Консультация кардиолога с оценкой класса по mWHO 2.0 и баллов CARPREG II.
- Эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца) с оценкой клапанов, размеров камер, давления в лёгочной артерии и диаметра аорты.
- Нагрузочный тест при пороках, где жалобы могут быть скрыты, особенно при аортальном и митральном стенозе.
- Магнитно-резонансная или компьютерная томография аорты при синдроме Марфана и двустворчатом аортальном клапане.
- Пересмотр всех лекарств с заменой препаратов, вредных для плода.
- Генетическое консультирование при наследственных синдромах и врождённых пороках сердца.
- Обсуждение контрацепции до момента, когда беременность станет безопасной.
Российские клинические рекомендации по митральному стенозу указывают, что эхокардиография с нагрузкой может выполняться женщинам, планирующим беременность, чтобы оценить риски и выбрать тактику5. При аортальном стенозе нагрузочное тестирование помогает выявить женщин, которым операция нужна ещё до зачатия2.
4.2. Наблюдение по триместрам
Частота визитов зависит от класса риска: при классе I бывает достаточно одной-двух консультаций кардиолога за беременность, а при классах III–IV наблюдение становится ежемесячным, а иногда и более частым. Пик нагрузки на сердце приходится на конец второго — начало третьего триместра, поэтому в это время контроль особенно важен2.
Ориентировочный план наблюдения женщины с клинически значимым пороком:
- Первый триместр — подтверждение беременности, коррекция лекарств, исходная эхокардиография, при механическом протезе — решение о схеме антикоагуляции.
- Второй триместр — повторная эхокардиография около 20-й недели, ультразвуковое исследование плода с оценкой его сердца при врождённом пороке у матери.
- Конец второго — третий триместр — эхокардиография каждые 1–2 месяца или чаще при стенозах и расширении аорты, контроль роста плода.
- На сроке 34–36 недель — составление плана родов: место, способ, вид обезболивания, схема антикоагулянтов.
- Послеродовый период — наблюдение не менее нескольких суток в стационаре, контрольная эхокардиография и визит к кардиологу.
4.3. Чем порок матери может отразиться на ребёнке
Сердечные осложнения у матери почти всегда отражаются на плоде. Когда сердце не справляется с нагрузкой, страдает кровоснабжение плаценты, и ребёнок получает меньше кислорода и питательных веществ. Риск для плода возрастает вместе с тяжестью порока: например, при митральном стенозе задержка роста и преждевременные роды встречаются тем чаще, чем сильнее сужено отверстие клапана.
Основные риски для ребёнка при пороке сердца у матери:
- Преждевременные роды, в том числе вынужденные из-за ухудшения состояния матери.
- Задержка роста плода и низкая масса тела при рождении.
- Пороки развития при приёме опасных препаратов, например варфариновая эмбриопатия.
- Кровоизлияния у плода при родах на фоне действия варфарина.
- Повышенная вероятность врождённого порока сердца у ребёнка, если порок врождённый у матери.
Поэтому при врождённом пороке у матери ребёнку проводят прицельную эхокардиографию плода во втором триместре, а при приёме бета-адреноблокаторов и тяжёлых пороках регулярно оценивают его рост по данным ультразвукового исследования2.
4.4. Лабораторный контроль
Анализ на мозговой натрийуретический пептид (маркер перегрузки сердца) помогает заподозрить сердечную недостаточность раньше появления выраженных симптомов. Повышенный уровень этого показателя — повод для внеплановой эхокардиографии.
Миф
Если порок до беременности никак себя не проявлял, то и во время вынашивания проблем не будет.
Факт
Многие женщины со стенозами впервые замечают одышку именно во время беременности, когда объём крови и пульс возрастают. Российские клинические рекомендации отмечают, что у многих женщин с митральным стенозом симптомы впервые появляются именно во время беременности, поэтому регулярное наблюдение необходимо даже при хорошем самочувствии.
Часть 5. Лекарства при пороках сердца во время беременности
5.1. Что принимать нельзя
Ряд препаратов, привычных для лечения сердечной недостаточности, опасен для плода. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2025 года прямо указывают, что во время беременности не рекомендуются следующие группы1:
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), например эналаприл и лизиноприл, — нарушают развитие почек плода и уменьшают количество околоплодных вод.
- Блокаторы рецепторов ангиотензина (сартаны), например валсартан и лозартан, — действуют сходным образом.
- Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор (АРНИ) сакубитрил/валсартан.
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), например спиронолактон и эплеренон.
- Ивабрадин — препарат, урежающий пульс.
- Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (глифлозины), например дапаглифлозин и эмпаглифлозин.
- Прямые пероральные антикоагулянты — у беременных они не применяются.
Российские инструкции к эналаприлу и к препарату Юперио (сакубитрил/валсартан) указывают беременность среди противопоказаний и требуют немедленно прекратить приём при её наступлении12. Идеальная ситуация — заменить эти препараты ещё на этапе планирования.
5.2. Что можно и как выбирают
Бета-адреноблокаторы (препараты, урежающие пульс и снижающие нагрузку на сердце) — основа лечения при стенозах, аритмиях и синдроме Марфана. Предпочтение отдают бета1-селективным препаратам, например метопрололу. Атенолол при беременности не рекомендуется из-за связи с задержкой роста плода12. При приёме любых бета-адреноблокаторов за ростом плода наблюдают с помощью ультразвукового исследования.
Инструкция к метопрололу пролонгированного действия допускает приём при беременности, если ожидаемая польза для матери превышает риск для плода, и отмечает минимальное действие препарата на ребёнка при грудном вскармливании13. Бисопролол по инструкции применяют при беременности только при абсолютной необходимости, а при грудном вскармливании он не рекомендуется14.
Петлевые диуретики (мочегонные препараты, например фуросемид) назначают при застое в лёгких в минимально эффективных дозах и короткими курсами: избыточное выведение жидкости уменьшает кровоток в плаценте. Инструкции к фуросемиду относят беременность к противопоказаниям (особенно её первую половину) и допускают его применение только по жизненным показаниям, коротким курсом15.
Ниже приведены основные группы препаратов, которые обсуждаются при пороках сердца у беременных. Названия и дозы приведены исключительно в ознакомительных целях: выбор препарата, дозы и схемы делает только врач, а дозировки указаны по инструкциям по медицинскому применению и клиническим рекомендациям.
Таблица 1. Сердечные препараты при беременности и грудном вскармливании
| Группа | Пример препарата и торговое название | Ориентировочная доза у взрослых | Беременность | Грудное вскармливание |
|---|---|---|---|---|
| Бета1-селективные адреноблокаторы | Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) | 50–200 мг 1 раз в сутки | Предпочтительная группа, по инструкции — если польза превышает риск | По инструкции — если польза превышает риск, действие на ребёнка минимально |
| Бета1-селективные адреноблокаторы | Бисопролол (Конкор) | 1,25–10 мг 1 раз в сутки | По инструкции — только при абсолютной необходимости | По инструкции не рекомендуется |
| Петлевые диуретики | Фуросемид (Лазикс) | 20–80 мг, режим подбирает врач | По инструкции противопоказан, особенно в первой половине беременности; применяют только по жизненным показаниям, коротко | По инструкции противопоказан или кормление прекращают, может подавлять лактацию |
| Антагонисты витамина К | Варфарин (Варфарин Никомед) | Обычно 2,5–7,5 мг в сутки под контролем МНО | По инструкции противопоказан в I триместре и последние 4 недели, при механическом протезе схему выбирает экспертный центр | Совместим |
| Низкомолекулярные гепарины | Эноксапарин натрия (Клексан) | Лечебная доза 1 мг/кг 2 раза в сутки, профилактическая 40 мг 1 раз в сутки | Применяют по показаниям, при механическом протезе — с контролем анти-Ха активности | По действующей инструкции может применяться |
| ИАПФ, сартаны, АРНИ | Эналаприл, сакубитрил/валсартан (Юперио) | Не применяются | Противопоказаны | Эналаприл — по решению врача, Юперио не рекомендуется |
Цифры в таблице взяты из российских инструкций по медицинскому применению1011131415 и клинических рекомендаций1. Международное нормализованное отношение (МНО — показатель свёртываемости крови при приёме варфарина) для механических протезов поддерживают в целевом диапазоне, который определяет врач в зависимости от типа и позиции протеза10.
Миф
Во время беременности любые таблетки вредны, поэтому сердечные лекарства лучше отменить.
Факт
Самовольная отмена препаратов опаснее для ребёнка, чем их приём: декомпенсация порока, аритмия или тромбоз клапана у матери угрожают и плоду. Многие препараты — метопролол, фуросемид в небольших дозах, гепарины — применяются при беременности, а опасные заменяют на безопасные под контролем врача.
Часть 6. Роды и послеродовый период
6.1. Как рожать с пороком сердца
Вопреки распространённому мнению, большинству женщин с пороками сердца рекомендованы роды через естественные родовые пути. Они сопровождаются меньшей кровопотерей, меньшим риском инфекций и тромбозов, чем кесарево сечение1. Хорошее обезболивание с помощью эпидуральной анестезии (введения местного анестетика в пространство вокруг спинного мозга) снижает выброс гормонов стресса и нагрузку на сердце.
Чтобы сократить потуги, второй период родов при необходимости укорачивают с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстракции. Российские клинические рекомендации по кесареву сечению 2024 года называют среди показаний к операции соматические заболевания, требующие исключения потуг, в том числе декомпенсацию сердечно-сосудистых заболеваний16. Само по себе наличие порока сердца поводом для кесарева сечения не считается.
Ситуации, при которых обсуждают плановое кесарево сечение:
- Акушерские показания — так же, как у женщин без болезней сердца.
- Начало родов на фоне приёма варфарина.
- Тяжёлая сердечная недостаточность — фракция выброса менее 30 % или одышка при минимальной нагрузке и в покое.
- Неконтролируемые нарушения ритма сердца.
- Выраженное расширение аорты или острое расслоение аорты.
- Тяжёлый аортальный стеноз с симптомами — по решению Команды сердца беременности.
Принципы обезболивания и ведения родов, которые обычно согласует Команда сердца беременности:
- Раннее эпидуральное обезболивание с медленным и аккуратным введением анестетика.
- Положение роженицы на левом боку, чтобы матка не сдавливала нижнюю полую вену.
- Постоянный контроль пульса, давления, насыщения крови кислородом и сердцебиения плода.
- Осторожное введение жидкости и препаратов, сокращающих матку, с учётом возможностей сердца.
- Укорочение второго периода родов при высоком риске.
Роды у женщин высокого риска проводят в центре, где есть кардиохирургия, реанимация и опытный анестезиолог. Рекомендации 2025 года также допускают антибактериальную профилактику эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца и клапанов) в родах у женщин высокого риска, например с протезированными клапанами1.
6.2. После родов и грудное вскармливание
Первые сутки и дни после родов — один из самых опасных периодов для женщин со стенозами и лёгочной гипертензией. Возврат крови из матки в общий кровоток повышает нагрузку на сердце, поэтому за водным балансом, пульсом и дыханием следят особенно внимательно2. При механическом протезе антикоагулянты возобновляют по согласованной схеме, как только позволяет риск кровотечения.
Грудное вскармливание возможно у большинства женщин с пороками сердца. Варфарин, по данным инструкции, в терапевтических дозах не влияет на ребёнка10, метопролол попадает в молоко в небольших количествах13. Бисопролол и фуросемид при кормлении по инструкциям нежелательны1415, поэтому их иногда заменяют.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента после родов могут понадобиться при сниженной функции сердца. Решение о совместимости конкретного препарата с кормлением принимают кардиолог и педиатр вместе, учитывая инструкцию и состояние ребёнка12. Контрольная эхокардиография и визит к кардиологу нужны в течение первых месяцев после родов.
6.3. Пошаговый план для женщины с пороком сердца, планирующей беременность
01
Запишитесь к кардиологу до отмены контрацепции и возьмите с собой все выписки и результаты эхокардиографии.
02
Пройдите эхокардиографию и, если рекомендует врач, нагрузочный тест, томографию аорты и генетическую консультацию.
03
Узнайте свой класс риска по mWHO 2.0 и обсудите, нужно ли устранить порок до беременности.
04
Вместе с врачом замените препараты, опасные для плода, на разрешённые аналоги.
05
При механическом протезе получите письменный план антикоагулянтной терапии на всю беременность.
06
После наступления беременности сразу сообщите кардиологу и встаньте на учёт в центр, который рекомендовала Команда сердца беременности.
07
Проходите эхокардиографию и визиты строго по графику, даже если чувствуете себя хорошо.
08
К 34–36 неделям согласуйте план родов, обезболивания и послеродового наблюдения.
Даже при тщательном планировании состояние может ухудшиться внезапно. Ряд признаков требует немедленной медицинской помощи.
Когда срочно нужно к врачу
Вызовите скорую помощь, если у беременной или недавно родившей женщины с пороком сердца появился хотя бы один из признаков:
Краткое резюме
Беременность увеличивает сердечный выброс на 30–50 % уже с ранних сроков, поэтому становится настоящей нагрузочной пробой для сердца. Сердечно-сосудистые заболевания — ведущая неакушерская причина материнской смертности, но большинство таких смертей предотвратимы.
Риск оценивают по модифицированной классификации ВОЗ версии 2.0 и уточняют шкалами CARPREG II и ZAHARA. При классе II–III и выше женщину ведёт Команда сердца беременности — кардиолог, акушер-гинеколог, анестезиолог и другие специалисты, а роды при высоком риске проходят в экспертном центре.
Регургитации, небольшие и успешно оперированные врождённые пороки обычно переносятся хорошо. Высокий риск связан с тяжёлыми митральным и аортальным стенозами, механическими протезами, лёгочной артериальной гипертензией и расширением аорты при синдроме Марфана.
Беременность нужно планировать: устранить клинически значимый стеноз до зачатия, выбрать биологический протез, если замена клапана нужна молодой женщине, и составить план антикоагуляции при механическом протезе. Наблюдение включает регулярную эхокардиографию с учащением визитов в конце второго и в третьем триместре.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны, сакубитрил/валсартан, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, ивабрадин и глифлозины при беременности не применяются. Предпочтительны бета1-селективные бета-адреноблокаторы, атенолол не рекомендуется, а диуретики назначают коротко и в малых дозах.
Большинству женщин рекомендованы естественные роды с эпидуральной анестезией, кесарево сечение выполняют по акушерским и особым сердечным показаниям. Грудное вскармливание возможно, но препараты подбирают с учётом совместимости с кормлением. Главное правило для каждой женщины с пороком сердца — планировать беременность заранее и рожать там, где её готовы встретить кардиолог, акушер и анестезиолог.
Источники
- 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Европа, 2025.
- Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Российский кардиологический журнал. Россия, 2018.
- Silversides C. K. et al. Pregnancy outcomes in women with heart disease: the CARPREG II study. Journal of the American College of Cardiology. США, 2018.
- 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European Heart Journal. Европа, 2025.
- Митральный стеноз. Клинические рекомендации. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2025.
- Аортальный стеноз. Клинические рекомендации. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2025.
- van Hagen I. M. et al. Pregnancy outcomes in women with rheumatic mitral valve disease: results from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease. Circulation. США, 2018.
- Pregnancy in patients with pulmonary arterial hypertension in light of new ESC guidelines on pulmonary hypertension. International Journal of Environmental Research and Public Health. Швейцария, 2023.
- Cardiovascular disease in pregnancy: when two hearts beat as one. Diagnostics. Швейцария, 2025.
- Варфарин Никомед. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2026.
- Клексан. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2026.
- Эналаприл, Юперио (сакубитрил/валсартан). Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2026.
- Беталок ЗОК. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2026.
- Конкор. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2026.
- Лазикс. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2026.
- Роды одноплодные, родоразрешение путём кесарева сечения. Клинические рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов, Минздрав России. Россия, 2024.
Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации кардиолога и акушера-гинеколога. Не начинайте, не прекращайте и не меняйте приём сердечных препаратов во время беременности самостоятельно — решение о тактике ведения, лекарствах и способе родов принимает только лечащий врач или Команда сердца беременности.
Читайте также
- Врождённые пороки сердца у матери: планирование и ведение беременности
- Аритмии при беременности: какие безопасны, а какие требуют терапии
- Искусственные клапаны сердца и беременность: антикоагуляция
- Беременность и болезни сердца: полное руководство для будущих мам
Автор:
