Искусственные клапаны сердца и беременность: антикоагуляция

Рубрики: Беременность Кардиология

Термины: Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) Антагонисты витамина К (АВК) Анти-Ха активность Антикоагулянты Аортальный клапан Апиксабан (Эликвис) Белок (протеин) Беременность Биологический протез клапана сердца Варфарин Варфариновая эмбриопатия Витамин К Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) Гепарин Гиперкоагуляция Грудное вскармливание (ГВ) Дабигатран (Прадакса) Инсулин Инсульт Кесарево сечение (КС) Концентрат протромбинового комплекса (Протромплекс 600; Октаплекс) Кровотечение Международное нормализованное отношение (МНО) Мертворождение Механический протез клапана сердца Митральный клапан Модифицированная классификация ВОЗ (mWHO) Надропарин (Фраксипарин) Низкомолекулярный гепарин (НМГ) Остеопороз Печень Планирование беременности Плацента Плод Пороки развития Пороки сердца Протамина сульфат Протез клапана сердца (искусственный клапан сердца) Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК; НОАК; новые оральные антикоагулянты) Ривароксабан (Ксарелто) Роды Самопроизвольный аборт (выкидыш; спонтанный аборт) Сердечная недостаточность (СН; сердечно-сосудистая недостаточность) Спинальная анестезия Стеноз аортального клапана Тератогенное действие Тромбоз Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоз протеза клапана сердца Тромбоэмболия УЗИ (Ультразвуковое Исследование) Фибрилляция предсердий (ФП; «мерцательная аритмия») Эдоксабан Эноксапарин (Клексан) Эпидуральная анестезия Эхокардиография (ЭхоКГ - УЗИ сердца)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о беременности у женщин с искусственными клапанами сердца и о том, как защитить механический протез от тромбоза, не навредив при этом ребёнку. Можно ли продолжать варфарин, когда его нужно заменить уколами гепарина и почему таблетки нового поколения при механических клапанах категорически запрещены?

Мы разберём, чем механический протез отличается от биологического с точки зрения будущей беременности, к какому классу риска относят такую беременность европейские кардиологи и почему ни одна схема антикоагуляции не считается полностью безопасной. Расскажем о тромбозе клапана, о варфариновой эмбриопатии и её зависимости от дозы, о низкомолекулярных гепаринах и контроле анти-Ха активности.

Отдельно обсудим, как меняют препараты по триместрам, как готовятся к родам и что делают, если роды начались внезапно на фоне варфарина, когда возобновляют антикоагулянты после родов и можно ли кормить грудью. В конце статьи вас ждёт краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Искусственный клапан и планирование беременности

1.1. Механический или биологический протез

Искусственные клапаны сердца бывают двух основных типов. Механические протезы сделаны из пиролитического углерода и металла и служат практически всю жизнь, но кровь на их поверхности легко сворачивается. Поэтому человек с механическим клапаном пожизненно принимает антагонисты витамина К (препараты, которые снижают выработку факторов свёртывания в печени), прежде всего варфарин.

Рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов 2025 года по клапанной болезни сердца относят пожизненный приём антагонистов витамина К при механическом клапане к рекомендациям класса I¹. Биологические протезы (из тканей животных или человека) не требуют пожизненной антикоагуляции, но со временем изнашиваются, особенно у молодых, и через годы могут потребовать повторной операции.

Для молодой женщины, которая хочет родить, выбор протеза — это выбор между двумя рисками: повторной операцией в будущем при биопротезе и сложной антикоагуляцией во время беременности при механическом клапане. В рекомендациях 2025 года по беременности Европейское общество кардиологов впервые сделало предпочтение биопротеза рекомендацией высшего класса I: биологический клапан рекомендуется молодым женщинам, которые планируют беременность и нуждаются в протезировании².

Российские клинические рекомендации «Аортальный стеноз» 2025 года также советуют рассматривать биологический протез у молодых женщин, планирующих беременность³. Окончательное решение принимается вместе с кардиохирургом с учётом позиции клапана, возраста, риска повторной операции и возможности надёжно контролировать антикоагуляцию.

Сравнение двух типов протезов в контексте беременности²¹⁴:

• Механический клапан не изнашивается, но требует постоянных антикоагулянтов, а во время беременности несёт риск тромбоза протеза и кровотечений.
• Биологический клапан позволяет обойтись без пожизненных антикоагулянтов, и беременность с ним протекает значительно спокойнее.
• Биопротез у молодых изнашивается быстрее, поэтому в будущем вероятна повторная операция.
• При механическом клапане шанс на неосложнённую беременность с рождением живого ребёнка заметно ниже, чем при биопротезе.

1.2. Насколько это рискованно: классификация mWHO 2.0

Для оценки риска беременности у женщин с болезнями сердца Европейское общество кардиологов использует модифицированную классификацию Всемирной организации здравоохранения (mWHO 2.0) — от класса I (риск почти как у здоровых) до класса IV (беременность противопоказана). В версии 2025 года к ней добавлены модификаторы риска, а ведение таких женщин поручено «Команде сердца беременности» (междисциплинарной группе из кардиолога, акушера-гинеколога, анестезиолога, кардиохирурга и неонатолога)².

Механический клапан с хорошо контролируемым международным нормализованным отношением (МНО, показатель свёртываемости крови на фоне варфарина) отнесён к классу III mWHO 2.0, то есть к высокому риску; для случаев с нестабильным МНО отдельный класс не определён, и риск у таких женщин ещё выше⁵. Беременность с биопротезом без дисфункции считается существенно более благополучной.

Насколько высок риск, показал европейский регистр беременности и болезней сердца ROPAC III. В него вошли 411 беременностей у женщин с механическими клапанами и 202 — с биологическими. Шанс неосложнённой беременности с рождением живого ребёнка составил 54 % при механическом клапане и 79 % при биопротезе⁴.

Что ещё показал регистр ROPAC III⁴:

• Тромбоз механического клапана произошёл у 6 % женщин, все случаи — во время беременности, в среднем на 19-й неделе.
• Протез в митральной позиции повышал риск тромбоза примерно в 3,3 раза.
• Из 24 тромбозов клапана 17 произошли на фоне низкомолекулярного гепарина.
• Кровотечения развились у 16,1 % женщин, чаще при механических клапанах.
• Погибли 4 женщины (0,7 %), все с механическими клапанами и из стран с низким и средним уровнем дохода.
• Гибель плода зарегистрирована в 20 % всех беременностей.

1.3. Что сделать до зачатия

Самое важное правило — беременность при механическом клапане должна быть запланированной. Рекомендации 2025 года требуют, чтобы у каждой женщины детородного возраста с механическим клапаном до беременности или сразу после её наступления был письменный план антикоагуляции, где заранее решено, продолжать ли варфарин в первом триместре или переходить на лечебные дозы низкомолекулярного гепарина (класс I)².

Что нужно обсудить с кардиологом до беременности:

• Функцию протеза и сердца по данным эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца).
• Текущую суточную дозу варфарина и стабильность МНО за последние месяцы.
• Позицию клапана, тип протеза и наличие тромбозов или эмболий в прошлом.
• Выбранную схему антикоагуляции по триместрам и учреждение, где будут вести беременность.
• Возможность регулярно сдавать анализы на МНО и анти-Ха активность.
• Сопутствующие состояния: нарушения ритма, функцию левого желудочка, лёгочную гипертензию.

Миф

С механическим клапаном сердца беременность противопоказана.

Факт

Беременность при механическом клапане относится к высокому риску (класс III mWHO 2.0), но не запрещена. Большинство женщин рожают живых детей, если беременность запланирована, схема антикоагуляции согласована заранее, а ведение идёт в специализированном центре.

Часть 2. Две главные опасности: тромбоз клапана и эмбриопатия

2.1. Почему при беременности клапан чаще тромбируется

Беременность — естественное состояние повышенной свёртываемости крови. Организм заранее готовится к кровопотере в родах: растёт уровень фибриногена и других факторов свёртывания, а естественные противосвёртывающие механизмы ослабевают. Для механического протеза это означает повышенную опасность.

Тромбоз механического клапана — жизнеугрожающее осложнение. Тромб может заблокировать движение створок и вызвать острую сердечную недостаточность, а его фрагменты — улететь в сосуды мозга и вызвать инсульт. В регистре ROPAC III две из четырёх материнских смертей были связаны именно с тромбозом клапана⁴.

Факторы, которые повышают риск тромбоза механического клапана во время беременности²⁴:

• Протез в митральной или трёхстворчатой позиции.
• Протезы старых моделей и несколько механических протезов одновременно.
• Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия).
• Тромбозы протеза или тромбоэмболии в прошлом.
• Сниженная функция левого желудочка.
• Нестабильное МНО и пропуски анализов. Европейские эксперты подчёркивают, что ни одна схема антикоагуляции при механическом клапане во время беременности не является по-настоящему безопасной, и решение должно быть индивидуальным⁶.

2.2. Варфариновая эмбриопатия и порог 5 мг

Варфарин проникает через плаценту. Согласно инструкции, он оказывает тератогенное действие и может приводить к варфариновому синдрому плода при приёме на 6–12-й неделе беременности⁷. Типичные проявления — недоразвитие носа и нарушения окостенения в зонах роста костей. Во втором и третьем триместре основная опасность другая — кровоизлияния у плода, в том числе внутричерепные.

Чем опасен варфарин для плода на разных сроках⁸⁷:

• На 6–12-й неделе — эмбриопатия, то есть пороки развития лицевого скелета и костей.
• Во втором и третьем триместре — кровоизлияния у плода, включая внутричерепные, и нарушения развития нервной системы.
• В родах — кровоизлияние в мозг ребёнка при прохождении по родовым путям, поэтому перед родами варфарин обязательно заменяют гепарином.
• На любом сроке — повышенный риск выкидыша и гибели плода, особенно при высоких дозах.

Риск для плода зависит от дозы. Российские национальные рекомендации подчёркивают, что женщин нужно предупреждать о тератогенном эффекте варфарина и риске внутричерепных кровоизлияний у плода, особенно при дозе, превышающей 5 мг в сутки⁸.

По данным, обобщённым итальянскими экспертами по антитромботической терапии, частота эмбриопатии составила 2,3 % при дозе варфарина до 5 мг в сутки и 12,4 % при дозе выше 5 мг⁹. Доля живорождений при дозе до 5 мг достигала 83,6 %, а при более высокой дозе — лишь 43,9 %⁹. В кратком варианте российских национальных рекомендаций приводятся ещё более низкие цифры для малых доз: осложнения со стороны плода — 13,4 %, эмбриопатии — 0,9 %¹⁰.

Именно поэтому порог 5 мг варфарина в сутки стал ключевой точкой при выборе схемы. Однако в рекомендациях 2025 года решение по каждому триместру принимается с учётом не только дозы до беременности, но и дополнительных факторов риска тромбоза⁵.

2.3. Гепарины: безопасны для плода, но хуже защищают клапан

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ) не проникают через плаценту и не вызывают пороков развития. Их слабое место — защита механического клапана. При беременности объём крови и работа почек меняются, поэтому одна и та же доза гепарина со временем действует слабее.

По сводным данным, при использовании низкомолекулярного гепарина на протяжении всей беременности частота тромбоэмболических осложнений у матери составила 15,5 % против примерно 5 % на антагонистах витамина К. Зато неблагоприятные исходы для плода при гепарине встречались реже — 13,9 % против 39,2 %⁹.

Регистр ROPAC III показал, что регулярный контроль анти-Ха активности важен: тромбоэмболические осложнения развились у 10 % женщин с мониторингом и у 21 % — без него⁴. Применять гепарин при механическом клапане «вслепую», без лабораторного контроля, нельзя.

Миф

Уколы гепарина всегда безопаснее варфарина, поэтому при беременности их назначают всем.

Факт

Гепарины безопаснее для плода, но хуже защищают механический клапан: большинство тромбозов клапана в регистре ROPAC III случились именно на низкомолекулярном гепарине. Выбор схемы — компромисс между риском для матери и ребёнка, и при низкой дозе варфарина его нередко продолжают.

Часть 3. Схемы антикоагуляции по триместрам

3.1. Общая логика рекомендаций 2025 года

Препараты, схемы и дозы в этой части приводятся исключительно в ознакомительных целях — выбирает и контролирует их только «Команда сердца беременности». Европейские рекомендации 2025 года строят тактику так²:

• До беременности или сразу после её наступления составляется письменный план: продолжать антагонист витамина К в первом триместре или перейти на лечебные дозы низкомолекулярного гепарина (класс I).
• Во втором и третьем триместрах до 36-й недели продолжение антагонистов витамина К следует рассмотреть у женщин с высоким риском тромбоза клапана (класс IIa).
• Во втором и третьем триместрах низкомолекулярный гепарин с контролем анти-Ха активности и коррекцией дозы может рассматриваться у женщин, которым нужна высокая доза антагониста витамина К, после информирования и согласия пациентки (класс IIb).
• Перед родами антагонист витамина К отменяют и переходят на гепарин.

На практике в мире применяют три основных подхода: антагонист витамина К всю беременность с переходом на гепарин перед родами; последовательную схему с гепарином в первом триместре и варфарином во втором–третьем; низкомолекулярный гепарин на протяжении всей беременности под контролем анти-Ха¹¹⁹.

3.2. Первый триместр

Для первого триместра у женщины с механическим клапаном есть два основных варианта²¹⁰:

• Продолжить антагонист витамина К, если доза небольшая, а МНО стабильно в целевом диапазоне.
• Перейти на лечебные дозы низкомолекулярного гепарина дважды в сутки с контролем анти-Ха, если доза варфарина высокая или женщина выбирает максимальную защиту плода.

Если суточная доза варфарина не превышает 5 мг, а МНО стабильно в целевом диапазоне, многие руководства допускают продолжение варфарина и в первом триместре. Российские национальные рекомендации описывают этот вариант так: с наступлением беременности продолжить приём варфарина, если суточная доза не превышает 5 мг при достижении терапевтических значений МНО¹⁰.

Целевое МНО при беременности такое же, как и вне её: 2,5–3,5 при протезе в митральной позиции и 2,0–3,0 — в аортальной¹⁰. Инструкция к варфарину также указывает, что при механических протезах рекомендуются более высокие значения МНО — от 2,5 до 3,5⁷.

Если доза варфарина выше 5 мг в сутки, российские рекомендации предлагают с первого триместра до 12–13-й недели лечебные дозы низкомолекулярного гепарина подкожно дважды в сутки¹⁰. Переход нужно сделать до 6-й недели, когда начинается критический для эмбриопатии период, поэтому беременность важно выявить как можно раньше.

Обратите внимание на расхождение с инструкцией: в российской инструкции к варфарину первый триместр и последние четыре недели беременности указаны как противопоказание⁷. Продолжение варфарина в малой дозе при механическом клапане — решение, которое кардиолог принимает на основании клинических рекомендаций и обязательно обсуждает с женщиной.

3.3. Второй и третий триместры

С 12–13-й до 36-й недели беременности российские рекомендации советуют перевод на варфарин и для женщин, которые получали гепарин в первом триместре¹⁰. Европейские рекомендации 2025 года считают продолжение антагонистов витамина К до 36-й недели разумным выбором у женщин с высоким риском тромбоза, а низкомолекулярный гепарин под контролем анти-Ха — допустимой альтернативой при высокой потребности в варфарине².

Федерация анестезиологов-реаниматологов России в рекомендациях по анестезии у пациенток на антикоагулянтах указывает ещё более узкое окно: варфарин может назначаться только в сроке от 13 до 34 недель в дозе не более 5 мг в сутки и только при протезированных клапанах¹². Конкретные сроки перехода определяет команда, которая ведёт беременность.

3.4. Низкомолекулярный гепарин и контроль анти-Ха

Если выбран низкомолекулярный гепарин, его вводят в лечебной дозе дважды в сутки, исходя из массы тела, и обязательно контролируют анти-Ха активность (показатель, который отражает реальную противосвёртывающую активность гепарина в крови). Дозу корректируют по результатам анализов, а не только по весу.

Какие цели анти-Ха называют разные документы:

• Российские национальные рекомендации: пиковый уровень через 4–6 часов после подкожной инъекции — 0,8–1,2 Ед/мл, контроль еженедельно¹⁰.
• Рекомендации Европейского общества кардиологов 2018 года: помимо пикового уровня можно рассматривать минимальный уровень перед следующей инъекцией не ниже 0,6 Ед/мл и проводить частый мониторинг¹¹.
• Итальянская федерация центров антитромботической терапии (2024): пиковый уровень 1,0–1,2 Ед/мл при минимальном уровне в терапевтическом диапазоне 0,6–0,7 Ед/мл⁹.

В рекомендациях 2025 года, по оценке экспертов Испанского общества кардиологии, оптимальный диапазон анти-Ха при механических клапанах прямо назван неустановленным⁵. Поэтому мы сознательно не приписываем конкретные цифры версии 2025 года: приведённые значения взяты из российских рекомендаций, версии 2018 года и итальянского позиционного документа.

Отдельный момент касается инструкций. Инструкция к эноксапарину (Клексану) не рекомендует его применение у беременных с искусственными клапанами сердца и упоминает исследование, в котором при дозе 1 мг на килограмм дважды в сутки тромбоз клапана развился у 2 из 8 женщин¹³. Поэтому применение низкомолекулярного гепарина при механическом клапане — решение по клиническим рекомендациям, а не по инструкции, и только с регулярным контролем анти-Ха.

3.5. Нефракционированный гепарин

Нефракционированный гепарин вводят внутривенно капельно или подкожно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ — анализа, который показывает скорость свёртывания крови). Российские рекомендации называют целевым удлинение АЧТВ в 1,5–2,0 раза от нормы¹⁰, итальянские эксперты — в 2,0–2,5 раза⁹.

Нефракционированный гепарин хуже, чем низкомолекулярный, защищает клапан при длительном применении и требует частых анализов, поэтому сегодня его используют главным образом в последние недели перед родами и вокруг родов.

Ситуации, в которых обычно выбирают нефракционированный гепарин⁹¹⁰:

• Последние часы и дни перед плановыми родами, когда важно быстро отменить антикоагулянт.
• Тяжёлое нарушение функции почек, при котором низкомолекулярный гепарин накапливается.
• Высокий риск кровотечения или необходимость срочной операции.
• Невозможность регулярно контролировать анти-Ха активность. Его преимущество — короткое действие и наличие антидота протамина сульфата: 1 мг протамина нейтрализует 100 единиц гепарина¹².

Таблица 1. Антикоагулянты при механических клапанах во время беременности (в ознакомительных целях)

Данные таблицы основаны на российских национальных рекомендациях, рекомендациях Европейского общества кардиологов и инструкциях к препаратам^2110713.

Часть 4. Роды, послеродовой период и лактация

4.1. Подготовка к родам: переход с варфарина

Роды на фоне варфарина опасны и для матери, и для ребёнка: антикоагулянт проникает к плоду, а его печень ещё незрелая, поэтому при прохождении по родовым путям возможно внутричерепное кровоизлияние. Поэтому все схемы предусматривают отмену варфарина и переход на гепарин заранее — в европейских рекомендациях это 36-я неделя².

Российские рекомендации описывают переход так: с 36-й недели — перевод на низкомолекулярный гепарин дважды в сутки при целевой анти-Ха активности 0,8–1,2 Ед/мл с еженедельным контролем или на нефракционированный гепарин с контролем АЧТВ дважды в сутки. Для женщин, принимавших малую дозу варфарина, за 36 часов до родов рекомендован перевод на нефракционированный гепарин под контролем АЧТВ¹⁰.

Роды при механическом клапане обычно планируют заранее, чтобы точно рассчитать отмену антикоагулянтов. Сроки их прекращения перед родами по российским рекомендациям¹⁰¹²:

• Нефракционированный гепарин отменяют за 4–6 часов до планируемых родов.
• Низкомолекулярный гепарин отменяют за 12 часов до родов по национальным рекомендациям; перед нейроаксиальной анестезией при лечебных дозах анестезиологи выдерживают 24 часа.
• Профилактические дозы низкомолекулярного гепарина отменяют за 12 часов до нейроаксиальной анестезии.
• При необходимости гепарин нейтрализуют протамина сульфатом.

Нефракционированный гепарин удобен в последние часы перед родами: его можно остановить за несколько часов, а при кровотечении его действие нейтрализуют протамином¹².

ВАЖНО:

Никогда не меняйте схему антикоагуляции самостоятельно: не отменяйте варфарин при положительном тесте на беременность и не уменьшайте дозу гепарина «на всякий случай». И то и другое может закончиться тромбозом клапана за считаные дни. Сразу сообщите кардиологу о беременности и действуйте по заранее составленному письменному плану.

4.2. Если роды начались на фоне варфарина

Если роды начались неожиданно, пока женщина ещё принимает варфарин, тактика меняется. Российские рекомендации указывают, что в этом случае показано кесарево сечение, чтобы уменьшить риск кровоизлияния у ребёнка при прохождении родовых путей¹⁰. Европейские эксперты также относят продолжающуюся терапию антагонистами витамина К к показаниям для кесарева сечения¹⁴.

Как действуют при экстренных родах на фоне варфарина¹⁰¹²:

• Срочно определяют МНО и готовят препараты для устранения действия варфарина.
• Вводят концентрат протромбинового комплекса или свежезамороженную плазму, а также витамин К.
• Кесарево сечение выполняют после снижения МНО ниже 2,0, если ситуация позволяет подождать.
• После рождения ребёнка осматривает неонатолог, так как варфарин действовал и на его свёртывающую систему.

4.3. Возобновление антикоагулянтов после родов

После родов риск тромбоза клапана остаётся высоким, а риск кровотечения постепенно снижается. Российские рекомендации предлагают возобновлять низкомолекулярный гепарин через 12 часов, а нефракционированный — через 4–6 часов после родов, если нет риска кровотечения. Варфарин назначают на 2–3-и сутки при отсутствии повышенной кровоточивости и продолжают гепарин, пока МНО не достигнет целевых значений¹⁰.

Итальянские эксперты советуют в первые 12–24 часа после родов начинать антикоагуляцию в сниженной (профилактической или промежуточной) дозе и затем постепенно переходить к лечебной⁹.

Ориентиры возобновления антикоагулянтов после родов по российским рекомендациям¹⁰:

• Нефракционированный гепарин — через 4–6 часов после родов при отсутствии кровотечения.
• Низкомолекулярный гепарин — через 12 часов.
• Варфарин — на 2–3-и сутки при отсутствии повышенной кровоточивости, продолжая гепарин до достижения целевого МНО. Если устанавливался эпидуральный катетер, сроки введения гепарина согласуют с анестезиологом.

4.4. Грудное вскармливание

Хорошая новость — варфарин совместим с грудным вскармливанием. Это прямо указано и в инструкции к препарату, и в российских анестезиологических рекомендациях: варфарин безопасен для кормящих матерей в послеродовом периоде⁷¹². В грудное молоко он попадает в виде неактивных метаболитов⁹.

Нефракционированный гепарин применяется и у кормящих женщин; при длительном курсе инструкция предупреждает о риске остеопороза¹³. Низкомолекулярные гепарины с кормлением тоже совместимы: действующая инструкция к Клексану допускает его применение при грудном вскармливании, а инструкция к Фраксипарину не относит кормление к противопоказаниям. Всасывание гепарина из молока в кишечнике ребёнка маловероятно. На практике после родов большинство женщин с механическим клапаном быстро возвращаются к варфарину, который кормлению не мешает.

4.5. Почему таблетки нового поколения запрещены

Пероральные антикоагулянты прямого действия (дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан) удобны: им не нужен контроль МНО. Но при механических клапанах они не работают так, как нужно. Рекомендации 2025 года по клапанной болезни сердца прямо относят их применение для профилактики тромбоза при механическом клапане к классу III — «не рекомендуется»¹.

В исследовании дабигатрана при механических клапанах (RE-ALIGN) препарат оказался хуже варфарина. Кроме того, эти препараты не рекомендуются во время беременности вообще: безопасность для плода не изучена⁹.

Миф

Если варфарин неудобен, при механическом клапане его можно заменить современными таблетками без контроля МНО.

Факт

При механическом клапане пероральные антикоагулянты прямого действия противопоказаны в любом состоянии — и вне беременности, и тем более во время неё. Единственная таблетированная альтернатива — антагонисты витамина К под контролем МНО.

4.6. Беременность с биологическим протезом

Беременность с хорошо функционирующим биопротезом обычно протекает намного благополучнее: длительная антикоагуляция чаще всего не нужна. Исключения, при которых антикоагулянты нужны и при биопротезе:

• Фибрилляция предсердий.
• Тромбоэмболии или тромбоз протеза в прошлом.
• Первые месяцы после имплантации биопротеза.
• Другие причины, например тромбоз глубоких вен во время беременности.

Женщинам с биопротезом всё равно нужна оценка функции протеза до беременности и наблюдение кардиолога, ведь биологический клапан со временем может стенозироваться или стать недостаточным. В регистре ROPAC III благополучная беременность с рождением живого ребёнка при биопротезе наблюдалась у 79 % женщин⁴.

Пошаговый план для женщины с механическим клапаном

Механический клапан во время беременности требует внимания к любым новым симптомам, потому что тромбоз протеза развивается быстро.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если у беременной или недавно родившей женщины с искусственным клапаном появились:

Внезапная одышка, удушье или кашель с пенистой мокротой.

Исчезновение или изменение привычного щелчка механического клапана.

Слабость в руке или ноге, асимметрия лица, нарушение речи или зрения.

Обморок или резкое головокружение.

Боль в груди или выраженные перебои в работе сердца.

Кровотечение, которое не останавливается, кровь в моче или чёрный стул.

Кровянистые выделения из половых путей или боль в животе.

Сильная головная боль на фоне антикоагулянтов.

Источники

1. Praz F и соавт. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Society of Cardiology, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
2. 2025 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. European Society of Cardiology, European Heart Journal. Международное издание, 2025.
3. Аортальный стеноз. Клинические рекомендации. Минздрав России. Россия, 2025.
4. van der Zande JA и соавт. Pregnancy with a prosthetic heart valve, thrombosis, and bleeding: the ESC EORP Registry of Pregnancy and Cardiac disease III. European Heart Journal. Международное издание, 2026.
5. Insights into the 2025 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Revista Española de Cardiología. Испания, 2026.
6. De Backer J, Haugaa KH. The «Ten Commandments» for the 2025 ESC Guidelines on Cardiovascular Disease and Pregnancy. European Heart Journal. Международное издание, 2026.
7. Варфарин Никомед: инструкция по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2025.
8. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности 2018. Национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Российский кардиологический журнал. Россия, 2018.
9. Anticoagulant Therapy in Pregnant Women with Mechanical Heart Valves: Italian Federation of Centers for Diagnosis and Surveillance of the Antithrombotic Therapies (FCSA) Position Paper. Thrombosis and Haemostasis. Германия, 2024.
10. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности: национальные рекомендации (краткая версия). Российское кардиологическое общество, журнал «Терапия». Россия, 2020.
11. 2018 ESC Guidelines for the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy: Ten Points to Remember. American College of Cardiology. США, 2018.
12. Анестезия и интенсивная терапия у пациенток, получающих антикоагулянты для профилактики и лечения венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве. Клинические рекомендации. Федерация анестезиологов и реаниматологов. Россия, 2018.
13. Клексан, Фраксипарин, Гепарин натрия: инструкции по медицинскому применению. Государственный реестр лекарственных средств, Минздрав России. Россия, 2025.
14. Tlegenova ZSh, Amanova A, Zholdin B. From risk stratification to precision care: what is new in the 2025 ESC guidelines for the management of cardiovascular disease and pregnancy. Heart, Vessels and Transplantation. Международное издание, 2025.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Схемы антикоагуляции и дозы приведены в ознакомительных целях: при механическом клапане сердца любые изменения лечения во время беременности проводятся только по плану кардиолога и «Команды сердца беременности».

Читайте также

• Врождённые пороки сердца у матери: планирование и ведение беременности
• Варфарин при беременности: почему проникает через плаценту и вызывает пороки
• Аортальный стеноз и беременность: риски и тактика
• Аритмии при беременности: какие безопасны, а какие требуют терапии

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций