Ремоделирование бронхов

Ремоделирование бронхов — стойкие структурные изменения стенки бронхов, которые развиваются при длительном воспалении и повторяющемся повреждении дыхательных путей. Стенка бронха утолщается, меняется её клеточный состав, разрастается соединительная ткань, и просвет постепенно становится уже.

Ремоделирование характерно для бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни лёгких. Оно объясняет, почему у части пациентов со временем появляется необратимый компонент обструкции, который не исчезает даже после ингаляции бронхолитиков.

🔬 Что меняется в стенке бронха

• Эпителий повреждается и неправильно восстанавливается, в нём становится больше бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь.
• Под эпителием утолщается базальная мембрана и откладывается коллаген — развивается подэпителиальный фиброз.
• Увеличивается масса гладких мышц за счёт роста и деления их клеток.
• Разрастаются подслизистые железы, и слизи образуется больше.
• Образуются новые мелкие сосуды, что усиливает отёк стенки.

Все эти изменения вместе утолщают стенку бронха. Утолщённая стенка уменьшает просвет сама по себе и усиливает действие мышечного спазма: одно и то же сокращение мышц сужает такой бронх сильнее, чем нормальный.

⚙️ Почему развивается

Пусковой фактор — хроническое воспаление. Клетки воспаления и повреждённый эпителий выделяют факторы роста и сигнальные молекулы, которые стимулируют фибробласты, мышечные клетки и сосуды. При астме ведущую роль играет воспаление с участием эозинофилов и тучных клеток, при хронической обструктивной болезни лёгких — воспаление в ответ на табачный дым и другие вредные частицы с участием нейтрофилов и макрофагов.

Механическая нагрузка тоже имеет значение: в экспериментах повторяющееся сжатие эпителия при бронхоспазме само по себе запускает выработку факторов роста. Так воспаление, спазм и перестройка стенки поддерживают друг друга. Курение, загрязнённый воздух и частые респираторные инфекции ускоряют этот процесс.

📋 Ремоделирование при астме и ХОБЛ

Особенности ремоделирования

📉 К чему приводит

Главное следствие — стойкая обструкция, которая лишь частично уменьшается после бронхолитика. У людей с длительной плохо контролируемой астмой функция лёгких может снижаться быстрее, чем у здоровых, а болезнь становится всё труднее отличить от хронической обструктивной болезни лёгких. Ремоделирование также поддерживает гиперреактивность бронхов и избыточную выработку слизи.

🧪 Как оценивают

Прямо увидеть изменения стенки можно только в образце ткани, взятом при бронхоскопии, — такую биопсию делают в основном в научных исследованиях. В практике о ремоделировании судят косвенно: по сохраняющемуся снижению показателей спирометрии после бронхолитика и по утолщению стенок бронхов на компьютерной томографии.

⚖️ Спорные вопросы

Долгое время ремоделирование считали поздним результатом многолетнего воспаления. Однако признаки утолщения стенки находят уже у детей со свистящим дыханием, иногда раньше выраженного воспаления. Поэтому обсуждается, что ремоделирование может развиваться параллельно воспалению, а не только как его следствие.

Не решён и вопрос об обратимости. Ингаляционные глюкокортикостероиды хорошо подавляют воспаление, но их влияние на уже сформированные структурные изменения ограничено. Для биологических препаратов при тяжёлой астме и бронхиальной термопластики, уменьшающей массу мышц бронхов, данные о влиянии на ремоделирование пока неоднозначны.

Ремоделирование отличается от обратимых изменений, которые быстро исчезают при лечении, — спазма мышц и отёка слизистой. Утолщение базальной мембраны, фиброз и рост мышечной массы формируются месяцами и годами и сохраняются долго, даже когда воспаление уже подавлено.

ВАЖНО:

Регулярная базисная терапия астмы, назначенная врачом, и отказ от курения при ХОБЛ — основные способы замедлить необратимые изменения бронхов. Перерывы в лечении из-за хорошего самочувствия повышают этот риск.