Ритуксимаб (Мабтера; Ацеллбия)

Ритуксимаб — лекарственное моноклональное антитело (искусственно созданный белок иммунной системы) против белка CD20 на поверхности В-лимфоцитов. Связываясь с CD20, он вызывает гибель этих клеток, поэтому применяется при опухолях из В-лимфоцитов и при аутоиммунных заболеваниях, в которых В-лимфоциты вырабатывают антитела против собственных тканей.

Оригинальный препарат выпускается под названием Мабтера, существуют и биоаналоги (копии биологического препарата), например Ацеллбия. Названия приведены в ознакомительных целях. Ритуксимаб вводят внутривенно капельно, для некоторых показаний есть форма для подкожного введения.

⚙️ Механизм действия

CD20 есть на зрелых В-лимфоцитах и на большинстве клеток В-клеточных лимфом, но отсутствует на стволовых клетках и плазматических клетках, которые уже вырабатывают антитела. Ритуксимаб уничтожает CD20-положительные клетки с помощью системы комплемента и клеток-убийц. В-лимфоциты в крови исчезают на многие месяцы и восстанавливаются постепенно из предшественников, обычно в течение 6–12 месяцев.

🩸 Показания

• В-клеточные неходжкинские лимфомы, в том числе диффузная В-крупноклеточная лимфома (в схеме R-CHOP вместе с химиопрепаратами) и фолликулярная лимфома.
• Хронический лимфолейкоз.
• Ревматоидный артрит при неэффективности других средств.
• АНЦА-ассоциированные васкулиты (гранулематоз с полиангиитом, микроскопический полиангиит).
• Пузырчатка (пемфигус) — тяжёлое аутоиммунное заболевание кожи.

Кроме того, по клиническим рекомендациям ритуксимаб применяют при иммунной тромбоцитопении (ИТП), иммунной тромботической тромбоцитопенической пурпуре (ТТП), некоторых болезнях почек и нервной системы — даже если эти показания не указаны в инструкции конкретного препарата.

🧪 Ритуксимаб при ИТП и ТТП

При иммунной ТТП, когда антитела блокируют фермент ADAMTS13 и в мелких сосудах образуются тромбы, ритуксимаб добавляют к плазмообмену и глюкокортикоидам. Он подавляет выработку антител и снижает риск рецидивов. При ИТП ритуксимаб относится к препаратам второй линии: у части пациентов он даёт длительную ремиссию без постоянного приёма лекарств, но эффект развивается за несколько недель, поэтому для быстрого подъёма тромбоцитов он не подходит.

🔬 Обследование перед лечением

• Анализы на гепатит B (HBsAg и антитела к HBcAg): ритуксимаб может вызвать опасное обострение скрытой инфекции.
• Общий анализ крови, оценка уровня иммуноглобулинов.
• Проверка прививочного статуса: необходимые вакцины лучше сделать заранее.
• Исключение активных инфекций и беременности.

⚠️ Побочные эффекты

Основные нежелательные реакции

На фоне лечения и в течение нескольких месяцев после него ответ на вакцины ослаблен, а живые вакцины противопоказаны.

🤰 Беременность и грудное вскармливание

Ритуксимаб относится к антителам класса IgG1, которые активно переносятся через плаценту специальным белком-переносчиком, особенно во втором и третьем триместрах. У новорождённых, подвергшихся воздействию препарата, описаны временное снижение В-лимфоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов, обычно без тяжёлых последствий. В первом триместре перенос антитела минимален.

Инструкция допускает применение при беременности, только если польза для матери превышает риск для плода, и требует надёжной контрацепции во время лечения и 12 месяцев после него. При агрессивной лимфоме во II–III триместрах международный консенсус допускает лечение по схеме R-CHOP, как у небеременных; последнее введение стараются провести примерно за 3 недели до родов, чтобы у матери и ребёнка успело восстановиться кроветворение. При ИТП международные эксперты оставляют ритуксимаб для крайне тяжёлых случаев, а российские рекомендации относят его к нерекомендованным при беременности.

Ребёнку, получившему ритуксимаб внутриутробно, проверяют уровень В-лимфоцитов, а живые вакцины, например БЦЖ и ротавирусную, откладывают до их восстановления. План прививок обсуждают с педиатром.

В грудное молоко ритуксимаб попадает в минимальных количествах и в кишечнике ребёнка, по-видимому, разрушается как белок. Часть профессиональных сообществ, в том числе Британское общество ревматологов, считает кормление допустимым, тогда как инструкции традиционно рекомендуют осторожность.

⚖️ Спорные вопросы

Сроки контрацепции и кормление грудью — области, где инструкции и рекомендации профильных обществ расходятся. Инструкции опираются на теоретический риск и отсутствие исследований, а ревматологи и гематологи — на накопленные наблюдения беременностей, наступивших вскоре после лечения, без явного увеличения частоты пороков развития. Решение принимают индивидуально, взвешивая тяжесть болезни матери.

Миф

Ритуксимаб — химиотерапия, и после него нельзя иметь детей.

Факт

Ритуксимаб не химиопрепарат, а антитело; на фертильность он существенно не влияет. Беременность после лечения возможна, её лишь планируют с учётом рекомендованного срока контрацепции.

ВАЖНО:

Ритуксимаб назначает только врач-гематолог, онколог или ревматолог. Если во время лечения или в течение года после него наступила беременность, сразу сообщите об этом лечащему врачу и педиатру будущего ребёнка.