Ривароксабан

РИВАРОКСАБАН (RIVAROXABAN)

1. Определение

Ривароксабан представляет собой прямой, высокоселективный и обратимый ингибитор активированного фактора X (фактора Xa), который блокирует ключевой фермент каскада свертывания крови. Ингибируя как свободный фактор Xa, так и связанный в протромбиназном комплексе, ривароксабан предотвращает превращение протромбина в тромбин, тем самым снижая образование фибрина и тромбов. Это первый пероральный прямой ингибитор фактора Xa, одобренный для клинического применения.

2. Механизм действия

Ривароксабан напрямую связывается с активным центром фактора Xa, конкурентно блокируя его активность. Селективность препарата к фактору Xa более чем в 10 000 раз выше, чем к другим сериновым протеазам. В отличие от непрямых ингибиторов, ривароксабан не требует антитромбина III для своей активности и способен инактивировать фактор Xa как в составе протромбиназного комплекса, так и в составе тромба. Ингибирование фактора Xa снижает образование тромбина, удлиняет протромбиновое время и активированное частичное тромбопластиновое время.

Фармакокинетика:

• Период полувыведения: 5–13 часов

• Связывание с белками плазмы: 92–95%

• Биодоступность: 80–100% (прием с пищей увеличивает биодоступность)

• Основные пути выведения: 66% дозы выводится почками (36% в неизмененном виде), 33% через кишечник

• Метаболизм: через CYP3A4/5, CYP2J2 (около 50% дозы метаболизируется)

• Особенности: ривароксабан является субстратом Р-гликопротеина (P-gp) и BCRP

Время достижения пиковой концентрации: 2–4 часа. Прием пищи увеличивает биодоступность на 30–40% (особенно жирная пища), поэтому высокие дозы (15–20 мг) рекомендуется принимать с пищей для максимальной абсорбции.

3. Показания к применению

• Профилактика инсульта и системных тромбоэмболических осложнений у взрослых пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий с одним или более факторами риска (хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, возраст >75 лет, сахарный диабет, инсульт или ТИА в анамнезе)

• Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

• Профилактика рецидивов ТГВ и ТЭЛА

• Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава

• Профилактика тромботических событий у пациентов с острым коронарным синдромом (в комбинации с антиагрегантами, по показаниям)

• Профилактика атеротромботических событий у пациентов с ишемической болезнью сердца или заболеванием периферических артерий

4. Противопоказания

5. Режим дозирования

Особые указания:

• При КК 15–50 мл/мин: доза 15 мг 1 раз/сут (для НКФП)

• При КК < 15 мл/мин: применение не рекомендуется

• Доза 15 мг и 20 мг должна приниматься с пищей (для максимальной биодоступности)

• При пропуске дозы: принять как можно скорее в тот же день; на следующий день продолжить прием по обычной схеме. Не удваивать дозу.

• Гемодиализ неэффективен для удаления ривароксабана

6. Побочные эффекты

• Кровотечения (наиболее частый и серьезный побочный эффект): желудочно-кишечные, носовые, десневые, внутричерепные, урогенитальные, кожные гематомы; возможно развитие жизнеугрожающих кровотечений

• Изменения лабораторных показателей: повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, γ-ГТП)

• Другие: головная боль, утомляемость, кожная сыпь, зуд, ангионевротический отек (редко)

7. Лекарственное взаимодействие

8. Особые указания

Мониторинг терапии: Рутинный лабораторный мониторинг не требуется. Однако в исключительных ситуациях (передозировка, экстренное хирургическое вмешательство) может быть использована оценка анти-Ха активности для оценки экспозиции ривароксабана.

Антидот: Андексанет альфа (Andexxa) является специфическим антидотом для ингибиторов фактора Xa, включая ривароксабан, и может быть использован для немедленной нейтрализации антикоагулянтного эффекта при неконтролируемых кровотечениях или необходимости экстренной операции.

Беременность и лактация: Ривароксабан противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания.

Особые категории пациентов:

• Почечная недостаточность: при КК 15–50 мл/мин — снижение дозы до 15 мг/сут для НКФП; при КК < 15 мл/мин — применение не рекомендуется

• Печеночная недостаточность: при тяжелой печеночной недостаточности с коагулопатией применение не рекомендуется

• Пациенты старше 75 лет: коррекция дозы не требуется (кроме снижения при почечной недостаточности)

• Пациенты с низкой массой тела: коррекция дозы не требуется

Ключевое клиническое положение: Ривароксабан является прямым ингибитором фактора Xa с удобным однократным приемом в сутки (за исключением нагрузочных доз при ВТЭО), применяемым для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, лечения ВТЭО и в комбинации с антиагрегантами при остром коронарном синдроме. Ключевая особенность — обязательный прием высоких доз (15–20 мг) с пищей для максимальной абсорбции. Требуется снижение дозы при почечной недостаточности (КК 15–50 мл/мин) до 15 мг/сут. Противопоказан при совместном приеме сильных ингибиторов CYP3A4 и P-gp. Специфический антидот (андексанет альфа) доступен для экстренных ситуаций. Не требует рутинного лабораторного мониторинга, но требует строгого учета показаний, противопоказаний и лекарственных взаимодействий. Основной риск — кровотечения, особенно у пожилых и при почечной недостаточности. Не рекомендуется при механических клапанах сердца и антифосфолипидном синдроме. Ривароксабан является препаратом выбора для многих пациентов при условии строгого соблюдения показаний и дозировок.