Варфарин или новые антикоагулянты: что выбирают при аритмии

26 июля, 2026

14 минут

Варфарин или новые антикоагулянты: что выбирают при аритмии

Рубрика: Кардиология

Термины: Апиксабан Аритмия Варфарин Дабигатран Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) Ривароксабан Эдоксабан

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о выборе между варфарином и новыми антикоагулянтами при мерцательной аритмии. Этот вопрос ежедневно возникает на приёме: одному пациенту врач назначает препарат с постоянными анализами и ограничениями в еде, другому — таблетку с фиксированной дозой и почти без запретов. Разберём, чем именно различаются эти лекарства, какие исследования легли в основу современных рекомендаций, в каких ситуациях варфарин остаётся незаменимым, кому подходят прямые антикоагулянты и почему переход с одного препарата на другой требует строгой схемы.

Мы подробно рассмотрим механизм действия обеих групп, разберём международное нормализованное отношение и понятие времени в терапевтическом диапазоне, обсудим результаты четырёх ключевых исследований, сравнивших новые препараты с варфарином, и объясним, почему при механическом протезе клапана прямые антикоагулянты запрещены. Отдельно поговорим о стоимости лечения, приверженности терапии, влиянии функции почек на выбор препарата, о том, как правильно переходить с варфарина на прямой антикоагулянт и обратно, а также о доступных антидотах при кровотечениях.

Отдельные разделы посвящены практическим вопросам: что делать при пропуске дозы, как вести себя перед операцией, какие лекарства нельзя сочетать с каждой из групп и как контролировать безопасность терапии в долгосрочной перспективе. Разберём мифы, которые чаще всего приводят к самовольной отмене препарата, дадим пошаговый план обсуждения выбора с врачом, перечислим ситуации, требующие немедленного вызова скорой помощи, и в конце вы найдёте краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Две группы препаратов и разная логика действия

1.1. Как работает варфарин

Варфарин относится к антагонистам витамина К. Он блокирует в печени фермент, превращающий витамин К в активную форму, необходимую для сборки факторов свёртывания второго, седьмого, девятого и десятого¹.

Печень продолжает производить эти белки, но они получаются неполноценными и не участвуют в свёртывании. Именно поэтому эффект развивается не сразу: нужно дождаться, пока уже готовые полноценные факторы естественным образом исчезнут из крови, а это занимает от трёх до пяти суток.

Такая же инерция работает и при отмене: свёртываемость восстанавливается за несколько дней, а не мгновенно. Это свойство одновременно и недостаток, требующий планирования, и преимущество при пропуске одной дозы.

Несмотря на возраст препарата, варфарин до сих пор остаётся одним из самых назначаемых антикоагулянтов в мире¹⁴. Его сохраняющаяся востребованность объясняется несколькими причинами:

Многолетний опыт применения и хорошо изученный профиль безопасности.
Низкая стоимость и широкая доступность в аптечной сети.
Возможность точно измерить степень достигнутого эффекта анализом крови.
Применимость при тяжёлой почечной недостаточности и на диализе.
Наличие простого и доступного антидота в виде витамина К.

Действие варфарина оценивают по международному нормализованному отношению (МНО, стандартизованный показатель скорости свёртывания крови). При фибрилляции предсердий целевой диапазон составляет от 2,0 до 3,0².

Значение показателя за пределами целевого диапазона означает вполне конкретные последствия:

Ниже 2,0 — защита от инсульта недостаточна, риск тромбоза сохраняется.
От 2,0 до 3,0 — оптимальное соотношение защиты и безопасности.
От 3,0 до 4,5 — заметно повышается вероятность кровотечений.
Выше 5,0 — высокий риск тяжёлого кровотечения, требуется коррекция врачом.
Резкие колебания показателя опаснее стабильно повышенного значения.

1.2. Как работают прямые оральные антикоагулянты

Прямые оральные антикоагулянты, сокращённо ПОАК, действуют принципиально иначе. Они не влияют на выработку факторов свёртывания, а связываются с уже готовым фактором и блокируют его активность непосредственно в кровотоке³.

Дабигатран блокирует тромбин — конечный фермент каскада свёртывания. Ривароксабан, апиксабан и эдоксабан блокируют фактор Ха, стоящий на ступень выше. Точка приложения разная, но результат сопоставим.

Максимальная концентрация в крови достигается через 2–4 часа после приёма, то есть защита начинается в тот же день. Период полувыведения составляет 9–14 часов, поэтому пропуск даже одной дозы существенно ослабляет защиту.

Из механизма действия вытекают основные практические свойства этой группы:

Фиксированная доза без индивидуального подбора по анализу крови.
Быстрое начало действия и быстрое его прекращение после отмены.
Отсутствие зависимости от содержания витамина К в питании.
Заметно меньшее количество лекарственных взаимодействий.
Высокая чувствительность к пропуску дозы из-за короткого действия.

Миф

Новые антикоагулянты сильнее варфарина, поэтому они лучше защищают от инсульта.

Факт

Дело не в силе. По эффективности профилактики инсульта прямые антикоагулянты в крупных исследованиях оказались сопоставимы с хорошо контролируемым варфарином, а некоторые показали умеренное преимущество. Главное различие — в безопасности и удобстве: реже возникают внутричерепные кровоизлияния и не нужен постоянный лабораторный контроль. При стабильном показателе свёртываемости варфарин защищает не хуже.

Часть 2. Что показали исследования

2.1. Четыре ключевых сравнения

Каждый прямой антикоагулянт прошёл крупное исследование, где сравнивался напрямую с варфарином у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий. В совокупности в этих работах участвовали более семидесяти тысяч человек⁴.

Общий результат оказался последовательным: прямые антикоагулянты не уступали варфарину в предотвращении инсульта и системных эмболий, а по частоте внутричерепных кровоизлияний давали снижение примерно вдвое. Это самое значимое достижение группы, поскольку именно кровоизлияние в мозг является наиболее фатальным осложнением антикоагулянтной терапии⁵.

Различия между отдельными препаратами в этих исследованиях также обнаружились:

Дабигатран в полной дозе показал снижение частоты ишемического инсульта.
Апиксабан продемонстрировал наименьшую частоту крупных кровотечений.
Ривароксабан удобен однократным суточным приёмом, что улучшает приверженность.
Эдоксабан показал сопоставимую эффективность при меньшей частоте кровотечений.
Дабигатран чаще других вызывал желудочно-кишечный дискомфорт и кровотечения из желудка.

Прямых сравнений прямых антикоагулянтов между собой в крупных рандомизированных исследованиях не проводилось, поэтому утверждать превосходство одного над другим некорректно. Выбор конкретного препарата определяется профилем пациента: функцией почек, возрастом, весом, сопутствующей терапией и наличием заболеваний желудочно-кишечного тракта.

2.2. Почему при протезе клапана прямые антикоагулянты запрещены

Исследование дабигатрана у пациентов с механическим протезом клапана было досрочно прекращено: в группе прямого антикоагулянта чаще возникали и тромбозы протеза, и кровотечения одновременно⁶.

Причина в различии механизмов тромбообразования. Металлическая поверхность протеза запускает свёртывание по контактному пути, на который варфарин влияет через несколько факторов сразу, а прямой антикоагулянт — только через один. Поэтому при механическом клапане варфарин остаётся единственным допустимым вариантом.

ВАЖНО:

При механическом протезе клапана сердца, а также при умеренном и тяжёлом митральном стенозе ревматической природы прямые оральные антикоагулянты категорически противопоказаны. Замена варфарина на любой препарат этой группы в таких условиях создаёт прямой риск тромбоза протеза и смерти. Это ограничение установлено клиническими исследованиями и не допускает исключений по желанию пациента.

Часть 3. Практическое сравнение препаратов

3.1. Контроль, питание и взаимодействия

Главное практическое различие между группами — необходимость лабораторного контроля. При варфарине показатель свёртываемости определяют сначала каждые несколько дней, затем при стабильном результате раз в 4–6 недель пожизненно.

При прямых антикоагулянтах свёртываемость регулярно не измеряют, но контроль функции почек обязателен: не реже раза в год, а у пожилых и при сниженном клиренсе креатинина — каждые 3–6 месяцев⁷.

Внеплановая проверка функции почек нужна не только по графику, но и в определённых обстоятельствах:

Острое заболевание с лихорадкой, рвотой или диареей и обезвоживанием.
Начало приёма нового мочегонного препарата или изменение его дозы.
Заметное снижение массы тела за короткий срок.
Появление отёков, уменьшение количества мочи или нарастание слабости.
Планируемое исследование с введением рентгеноконтрастного вещества.

Питание влияет только на варфарин. Принципиально не исключение зелени, а постоянство её количества: организм адаптируется к привычному уровню витамина К, и опасны именно резкие изменения рациона.

Лекарственные взаимодействия варфарина особенно многочисленны и требуют внимания:

Антибиотики, подавляющие кишечную микрофлору и усиливающие действие препарата.
Противогрибковые средства азолового ряда, резко повышающие показатель свёртываемости.
Амиодарон, требующий снижения дозы варфарина примерно на треть.
Нестероидные противовоспалительные средства, повышающие риск кровотечения из желудка.
Зверобой и некоторые противоэпилептические препараты, ослабляющие защиту.

У прямых антикоагулянтов список значимо короче, но он не пуст. Осторожности требуют такие сочетания:

Противогрибковые препараты кетоконазол и итраконазол.
Противовирусные средства для лечения вируса иммунодефицита человека.
Рифампицин и противоэпилептические препараты, снижающие концентрацию.
Верапамил, повышающий концентрацию дабигатрана в крови.
Любые другие препараты, влияющие на свёртывание, включая аспирин.

Миф

Раз при новых антикоагулянтах анализы не нужны, к врачу можно ходить реже или не ходить вовсе.

Факт

Регулярное измерение свёртываемости действительно не требуется, но наблюдение остаётся обязательным. Функция почек с возрастом снижается, и если этого не заметить, препарат начинает накапливаться и вызывает кровотечение. Кроме того, врач оценивает гемоглобин, признаки скрытой кровопотери и пересматривает дозу при изменении веса и появлении новых лекарств в схеме.

Таблица 1. Сравнение варфарина и прямых оральных антикоагулянтов

Параметр	Варфарин	Прямые оральные антикоагулянты
Механизм действия.	Блокирует синтез факторов свёртывания в печени.	Напрямую блокирует тромбин или фактор Ха в крови.
Начало действия.	Через 3–5 суток.	Через 2–4 часа.
Лабораторный контроль.	Международное нормализованное отношение регулярно и пожизненно.	Креатинин 1–2 раза в год, свёртываемость не измеряют.
Зависимость от питания.	Выраженная, требует стабильного количества витамина К.	Практически отсутствует.
Лекарственные взаимодействия.	Многочисленные и клинически значимые.	Немногочисленные и предсказуемые.
Риск внутричерепного кровоизлияния.	Более высокий.	Примерно вдвое ниже.
Механический протез клапана.	Препарат выбора.	Категорически противопоказаны.
Тяжёлая почечная недостаточность.	Возможен при клиренсе ниже 15 миллилитров в минуту.	Противопоказаны или требуют отмены.
Стоимость лечения.	Низкая, включая расходы на анализы.	Существенно выше.
Последствия пропуска дозы.	Умеренные из-за длительного действия.	Значительные из-за короткого действия.

3.2. Когда выбирают варфарин

Несмотря на удобство новых препаратов, варфарин сохраняет чёткие показания, при которых он не имеет альтернативы или предпочтителен по совокупности обстоятельств.

Признаки того, что контроль варфарином недостаточен и стоит обсудить смену препарата, довольно наглядны:

Показатель свёртываемости выходит за целевые границы чаще, чем в трети измерений.
Дозу приходится менять почти на каждом визите к врачу.
Регулярно возникают эпизоды кровоточивости дёсен и обширные синяки.
Пациент не может обеспечить стабильный рацион по содержанию зелени.
Регулярная сдача анализа объективно невозможна из-за работы или расстояния.

Ситуации, в которых выбор падает на варфарин:

Механический протез клапана сердца любой позиции.
Умеренный и тяжёлый митральный стеноз ревматического происхождения.
Клиренс креатинина ниже 15 миллилитров в минуту и диализ.
Антифосфолипидный синдром с тройной позитивностью по антителам.
Многолетний стабильный приём с хорошим контролем показателя свёртываемости.
Ограниченная доступность более дорогих препаратов для конкретного пациента.

3.3. Когда выбирают прямые антикоагулянты

У большинства пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий современные рекомендации отдают предпочтение именно этой группе, и на то есть практические причины.

Обстоятельства, склоняющие выбор в пользу прямых антикоагулянтов:

Впервые начинаемая антикоагулянтная терапия без особых показаний к варфарину.
Невозможность регулярно сдавать анализ крови из-за работы или удалённости от лаборатории.
Нестабильный показатель свёртываемости на фоне варфарина несмотря на подбор дозы.
Перенесённое внутричерепное кровоизлияние в анамнезе при сохраняющейся необходимости терапии.
Активный образ жизни с частыми поездками и сменой часовых поясов.
Сложности с соблюдением стабильного рациона по содержанию витамина К.

Часть 4. Переход между препаратами и безопасность

4.1. Как переходят с одного препарата на другой

Смена антикоагулянта — не самостоятельное решение и не простая замена таблетки. Существуют строгие схемы, учитывающие разное время начала и прекращения действия препаратов⁸.

При переходе с варфарина на прямой антикоагулянт варфарин отменяют и ждут снижения показателя свёртываемости ниже определённого порога, обычно менее 2,0. Только после этого начинают приём нового препарата — иначе периоды действия наложатся друг на друга и возникнет кровотечение.

Обратный переход устроен иначе: варфарин начинают принимать одновременно с прямым антикоагулянтом, поскольку он действует медленно. Прямой препарат отменяют только тогда, когда показатель свёртываемости достигнет целевого диапазона, что занимает несколько дней¹².

Ошибки при переходе между препаратами встречаются регулярно и имеют предсказуемые последствия:

Одновременный приём обоих препаратов без врачебной схемы — риск тяжёлого кровотечения.
Перерыв между отменой одного и началом другого — незащищённый период и риск инсульта.
Начало прямого антикоагулянта при показателе свёртываемости выше целевого.
Отмена прямого препарата до достижения варфарином рабочего диапазона.
Самостоятельная замена препарата по совету знакомого или из соображений экономии.

4.2. Антидоты и неотложные ситуации

Ещё десять лет назад отсутствие антидотов было главным аргументом против прямых антикоагулянтов. Сегодня ситуация изменилась: специфические средства нейтрализации разработаны и применяются в стационарах.

Идаруцизумаб связывает дабигатран и полностью устраняет его действие за считанные минуты. Андексанет альфа нейтрализует ривароксабан и апиксабан. Действие варфарина устраняется витамином К и концентратом протромбинового комплекса, а при жизнеугрожающем кровотечении — свежезамороженной плазмой⁹.

Дополнительное преимущество прямых антикоагулянтов в экстренной ситуации — короткое время действия: даже без антидота свёртываемость восстанавливается за сутки-двое, тогда как для варфарина требуется несколько дней.

4.3. Плановые операции и стоматология

Планирование вмешательств различается для двух групп. Прямые антикоагулянты обычно отменяют за 24–48 часов до операции в зависимости от риска кровотечения и функции почек, и возобновляют через сутки после вмешательства.

Варфарин требует более длительной паузы — около пяти дней, а при высоком риске тромбоза на это время назначают низкомолекулярный гепарин в инъекциях, так называемую мост-терапию. Именно поэтому подготовка к операции при варфарине сложнее¹⁰.

Большинство стоматологических процедур, включая удаление одного-двух зубов, выполняются без отмены антикоагулянта. Достаточно местных кровоостанавливающих средств и предупреждения стоматолога о принимаемом препарате.

При подготовке к любому вмешательству пациенту стоит заранее выяснить у врача несколько ключевых моментов:

Точную дату и время последнего приёма препарата перед процедурой.
Нужна ли мост-терапия инъекциями гепарина на период отмены.
Через сколько часов после вмешательства можно возобновить приём.
Какой уровень свёртываемости считается допустимым для проведения операции.
К кому обращаться при кровотечении в послеоперационном периоде.

Миф

Варфарин — устаревший препарат, и всем, кто его принимает, нужно срочно перейти на новый.

Факт

Если пациент много лет стабильно принимает варфарин, показатель свёртываемости держится в целевом диапазоне и осложнений нет, менять терапию нет оснований. Такая ситуация обеспечивает защиту, сопоставимую с прямыми антикоагулянтами. Более того, при механическом протезе клапана и тяжёлой почечной недостаточности переход прямо противопоказан.

4.4. Функция почек как определяющий фактор

Почки выводят разную долю каждого препарата, и это напрямую определяет допустимость его применения. Дабигатран выводится почками примерно на 80 %, ривароксабан и эдоксабан — на 35–50 %, апиксабан — лишь на четверть.

Поэтому при снижении клиренса креатинина первым исключают дабигатран, затем остальные. Варфарин почками практически не выводится и потому остаётся доступным даже при диализе, что делает его безальтернативным у этой категории пациентов¹³.

Дозы приведены исключительно в ознакомительных целях и отражают типовые диапазоны из клинических рекомендаций. Выбор препарата, определение дозы и любая схема перехода возможны только по назначению врача с учётом функции почек, возраста, массы тела и сопутствующей терапии; самостоятельная замена или отмена антикоагулянта напрямую угрожает жизни.

Таблица 2. Диапазоны доз и критерии их коррекции (в ознакомительных целях)

Препарат	Стандартная доза	Сниженная доза	Критерии снижения или отмены	Доля выведения почками
Варфарин.	2,5–7,5 мг в сутки, подбирается по анализу.	Определяется показателем свёртываемости.	Доза меняется по международному нормализованному отношению.	Практически не выводится почками.
Дабигатран.	150 мг 2 раза в сутки.	110 мг 2 раза в сутки.	Возраст от 80 лет, приём верапамила, высокий риск кровотечения.	Около 80 %.
Ривароксабан.	20 мг 1 раз в сутки с едой.	15 мг 1 раз в сутки с едой.	Клиренс креатинина 15–49 миллилитров в минуту.	Около 35 %.
Апиксабан.	5 мг 2 раза в сутки.	2,5 мг 2 раза в сутки.	Два из трёх: возраст от 80 лет, вес до 60 кг, креатинин от 133 мкмоль на литр.	Около 27 %.
Эдоксабан.	60 мг 1 раз в сутки.	30 мг 1 раз в сутки.	Вес до 60 кг, клиренс креатинина 15–50 миллилитров в минуту.	Около 50 %.

Связь между таблицами очевидна: сравнительные свойства из первой таблицы объясняют, почему во второй у каждого препарата свой набор критериев снижения дозы. Доля почечного выведения прямо определяет, при какой степени почечной недостаточности препарат придётся заменить.

4.5. Стоимость и приверженность терапии

Варфарин дешевле, но расходы на регулярные анализы и визиты частично компенсируют разницу, особенно при частом контроле в период подбора дозы. Прямые антикоагулянты дороже, однако не требуют лабораторных затрат и времени пациента.

Приверженность терапии — отдельный важный фактор. Парадоксально, но при прямых антикоагулянтах пропуски случаются чаще именно из-за отсутствия анализов: контроль, дисциплинирующий пациента при варфарине, здесь отсутствует¹¹.

Между тем короткое действие прямых препаратов делает пропуск гораздо опаснее: через сутки без дозы защита практически исчезает, тогда как варфарин продолжает работать несколько дней.

Миф

Если антикоагулянт пропущен один раз, ничего страшного не случится — организм справится сам.

Факт

Для варфарина одиночный пропуск действительно переносится мягко благодаря длительному действию. Для прямых антикоагулянтов картина иная: их период полувыведения составляет 9–14 часов, и уже через сутки без дозы защита от тромбообразования практически исчезает. Именно пропуски приёма, а не недостаточная эффективность препарата, стоят за большинством инсультов у пациентов, формально получающих терапию.

4.6. Пошаговый план обсуждения выбора с врачом

Пациенту стоит участвовать в выборе препарата осознанно. Подготовка к разговору с кардиологом делает решение более обоснованным.

01

Уточните свой балл риска инсульта и риск кровотечения по шкалам.

02

Сдайте анализ крови с креатинином, гемоглобином и печёночными ферментами.

03

Сообщите врачу обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные и растительные.

04

Обсудите свою реальную возможность регулярно сдавать анализ на свёртываемость.

05

Уточните стоимость препарата и наличие льготного обеспечения в вашем регионе.

06

Зафиксируйте письменно схему приёма и правила действий при пропуске дозы.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если на фоне приёма любого антикоагулянта появился хотя бы один из признаков:

Внезапная слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи.

Резкая нарастающая головная боль, особенно после травмы головы.

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул или обильная примесь алой крови в кале.

Кровотечение любой локализации, не останавливающееся дольше пятнадцати минут.

Нарастающая слабость с бледностью, холодным потом и падением давления.

Краткое резюме

Варфарин и прямые оральные антикоагулянты решают одну задачу — предотвращают образование тромбов в ушке левого предсердия и связанный с ними инсульт, — но делают это по-разному. Варфарин блокирует выработку факторов свёртывания в печени, действует медленно и требует регулярного контроля международного нормализованного отношения с целевым диапазоном от 2,0 до 3,0. Прямые антикоагулянты связывают уже готовый фактор в крови, начинают работать через несколько часов, назначаются в фиксированной дозе и не зависят от содержания витамина К в пище.

Крупные исследования с участием более семидесяти тысяч пациентов показали, что прямые антикоагулянты не уступают варфарину в профилактике инсульта, а частоту внутричерепных кровоизлияний снижают примерно вдвое. Поэтому у большинства пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий современные рекомендации отдают предпочтение именно этой группе. Однако варфарин остаётся безальтернативным при механическом протезе клапана, умеренном и тяжёлом митральном стенозе, тяжёлой почечной недостаточности и диализе, а также при антифосфолипидном синдроме. Прямые сравнения новых препаратов между собой не проводились, и выбор конкретного средства определяется функцией почек, возрастом, весом и сопутствующей терапией.

Практическая сторона не менее важна выбора как такового. Переход с одного препарата на другой выполняется только по врачебной схеме, поскольку неправильное наложение периодов действия ведёт либо к кровотечению, либо к незащищённому периоду. Для обеих групп существуют антидоты, применяемые в стационаре. Пропуск дозы опаснее при прямых антикоагулянтах из-за их короткого действия, а планирование операций сложнее при варфарине из-за необходимости мост-терапии гепарином.

Источники

Клиническая фармакология антагонистов витамина К. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Россия, 2018.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2020.
Direct oral anticoagulants: pharmacology and clinical application. National Institutes of Health. США, 2022.
Comparison of direct oral anticoagulants with warfarin in atrial fibrillation: meta-analysis. The Lancet. Великобритания, 2016.
Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Society of Cardiology. Европа, 2024.
Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. New England Journal of Medicine. США, 2015.
Renal function monitoring in patients on direct oral anticoagulants. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
Практические аспекты перевода пациентов между антикоагулянтами. Кардиология. Россия, 2020.
Reversal agents for oral anticoagulants: clinical guidance. American College of Cardiology. США, 2021.
Периоперационное ведение пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Российский кардиологический журнал. Россия, 2019.
Adherence to direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2019.
Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. American Heart Association, American College of Cardiology. США, 2023.
Выбор антикоагулянта у пациентов с хронической болезнью почек. Вестник аритмологии. Россия, 2021.
Stroke prevention in atrial fibrillation: global perspective. World Health Organization. Швейцария, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Выбор между варфарином и прямыми оральными антикоагулянтами, определение дозы и схема перехода возможны только по назначению специалиста после обследования. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте назначенную терапию самостоятельно.