Как контролировать лечение антикоагулянтами: анализы и меры предосторожности

Рубрика: Кардиология

Термины: Антикоагулянты Апиксабан Варфарин Дабигатран Клиренс креатинина Ривароксабан

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим о том, как контролировать лечение антикоагулянтами: какие анализы сдают при приёме варфарина и современных препаратов, с какой периодичностью и что делать, если результат вышел за пределы нормы. Контроль здесь не формальность, а часть самого лечения.

Разберём, что такое международное нормализованное отношение, почему оно заменило протромбиновый индекс, какие целевые диапазоны существуют для разных состояний и что означает показатель времени в терапевтическом диапазоне. Отдельно обсудим, какие анализы нужны при приёме прямых оральных антикоагулянтов и почему проверять у них свёртываемость обычными тестами бессмысленно.

Также поговорим о домашних коагулометрах, правилах подготовки к анализу, поведении при простуде и расстройстве пищеварения, подготовке к операциям и о самых частых ошибках пациентов. В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Зачем нужен лабораторный контроль

1.1. Терапевтическое окно

Антикоагулянты относятся к препаратам с узким терапевтическим окном. Это означает, что промежуток между недостаточной и избыточной дозой очень мал, и выйти за его пределы можно незаметно для себя.

Ниже окна человек остаётся без защиты и рискует тромбозом. Выше окна резко возрастает вероятность кровотечения, включая внутричерепное. Обе крайности одинаково опасны, и самочувствие о них не сигнализирует⁷.

Именно в этом главная сложность: пациент не чувствует ни избыточного, ни недостаточного действия препарата до момента осложнения. Лабораторный анализ — единственный способ увидеть проблему заранее.

Регулярный контроль решает несколько задач одновременно:

• Подтверждает, что доза обеспечивает нужную степень снижения свёртываемости.
• Выявляет отклонения до появления клинических осложнений.
• Помогает оценить приверженность лечению и регулярность приёма.
• Позволяет вовремя заметить влияние новых лекарств и болезней.
• Даёт основу для решения об отмене препарата перед вмешательствами.

1.2. Разные препараты — разный контроль

Ключевое разделение проходит между антагонистами витамина K и прямыми оральными антикоагулянтами. Варфарин требует постоянного контроля показателя свёртываемости, современные препараты — нет.

Причина в предсказуемости действия. Варфарин влияет на синтез факторов свёртывания в печени косвенно, и результат зависит от питания, генетики, состояния печени и десятков лекарств. Прямые препараты блокируют конкретный фактор напрямую, и эффект при одинаковой дозе схож у разных людей⁹.

Но отсутствие контроля свёртываемости не означает отсутствия контроля вообще. При прямых оральных антикоагулянтах регулярно проверяют функцию почек, уровень гемоглобина и печёночные показатели.

Миф

Если я хорошо себя чувствую и ничего не беспокоит, анализы при приёме антикоагулянта можно сдавать реже.

Факт

Самочувствие не отражает состояние свёртывающей системы. Международное нормализованное отношение может подняться до опасных значений без единого симптома, и первым проявлением станет кровотечение. Точно так же снижение показателя не ощущается никак, пока не разовьётся тромбоз. Регулярность контроля определяет врач, а не самочувствие пациента.

Часть 2. Контроль терапии варфарином

2.1. Что такое международное нормализованное отношение

Показатель отражает, во сколько раз замедлилось свёртывание крови пациента по сравнению с нормой. В основе лежит протромбиновое время — длительность образования сгустка после добавления реактива к плазме.

Проблема в том, что реактивы разных производителей отличаются по чувствительности, и одно и то же протромбиновое время в разных лабораториях означало бы разное. Поэтому результат пересчитывают с учётом международного индекса чувствительности конкретного реактива³.

Благодаря этому пересчёту показатель стал сопоставимым между лабораториями и странами. У здорового человека, не принимающего антикоагулянты, он близок к единице.

Устаревший протромбиновый индекс, который до сих пор встречается в бланках некоторых лабораторий, для контроля терапии варфарином не пригоден: он не стандартизован и не позволяет сравнивать результаты⁵.

2.2. Целевые диапазоны

Целевой диапазон зависит от того, ради чего назначен препарат. Универсального значения не существует, и цифру всегда нужно уточнять у лечащего врача.

Ориентировочные диапазоны выглядят так:

• Фибрилляция предсердий: от 2,0 до 3,0.
• Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии: от 2,0 до 3,0.
• Механический протез аортального клапана: от 2,0 до 3,0.
• Механический протез митрального клапана: от 2,5 до 3,5.
• Антифосфолипидный синдром высокого риска: от 3,0 до 4,0 по решению врача.

Отклонение даже на несколько десятых имеет значение. При значении ниже 2,0 риск тромбоза растёт в разы, а при значении выше 4,0 частота кровотечений увеличивается непропорционально быстро¹¹.

2.3. Как часто сдавать анализ

Периодичность зависит от фазы лечения. В начале подбора дозы анализ выполняют часто, затем интервалы постепенно увеличивают.

Типичный график контроля таков:

• В первые дни подбора дозы — через день или ежедневно.
• После достижения целевого значения — дважды в неделю в течение одной–двух недель.
• Далее один раз в неделю до стабилизации результата.
• При стабильных значениях — один раз в четыре недели.
• При очень устойчивых показателях допустим интервал до восьми–двенадцати недель по решению врача.

Внеплановый анализ нужен всегда, когда что-то изменилось: назначен новый препарат, отменён старый, изменилось питание, произошла болезнь. Ситуации, требующие досрочного контроля, стоит перечислить отдельно:

• Назначение или отмена любого антибиотика.
• Начало приёма противогрибковых средств, амиодарона, статинов в новой дозе.
• Диарея, рвота или снижение аппетита в течение нескольких дней.
• Лихорадка и любое острое инфекционное заболевание.
• Существенное изменение рациона или отказ от привычных продуктов.
• Появление синяков, кровоточивости дёсен или носовых кровотечений.

2.4. Время в терапевтическом диапазоне

Отдельные значения показателя менее важны, чем доля времени, которое пациент проводит в целевом коридоре. Этот показатель называют временем в терапевтическом диапазоне и выражают в процентах.

Приемлемым считается значение выше семидесяти процентов. При более низких показателях защита от тромбоза становится сомнительной, а риск кровотечений возрастает⁸.

Если удержать пациента в диапазоне не удаётся несмотря на аккуратный приём, это веский аргумент в пользу перехода на прямой оральный антикоагулянт, если для него нет противопоказаний.

2.5. Что делать при отклонениях

Реакция на отклонение зависит от величины и наличия кровотечения. Решение принимает врач, но представлять логику полезно каждому пациенту.

При значении ниже целевого дозу увеличивают, обычно на 10–20 процентов от недельной суммы, и повторяют анализ через несколько дней. Резкое увеличение дозы опасно перелётом в противоположную сторону.

При умеренном превышении до 4,5 без признаков кровотечения обычно достаточно пропустить одну–две дозы и снизить последующую. При значении от 4,5 до 10 препарат отменяют и при высоком риске назначают витамин K внутрь в дозе 1–2,5 мг¹².

При значении выше 10 витамин K назначают в дозе 2,5–5 мг внутрь. При любом серьёзном кровотечении вводят витамин K внутривенно и концентрат протромбинового комплекса в условиях стационара.

Причины внезапного повышения показателя обычно вполне конкретны:

• Начало приёма антибиотика, особенно из групп макролидов и фторхинолонов.
• Приём противогрибковых препаратов азолового ряда.
• Употребление алкоголя в большом количестве.
• Резкое сокращение зелени и овощей в рационе.
• Острая инфекция, лихорадка или обострение болезни печени.
• Ошибка в приёме: двойная доза или путаница с таблетками разной дозировки.

Миф

Если показатель оказался высоким, достаточно просто пропустить приём на пару дней и всё вернётся к норме.

Факт

Иногда так и есть, но решение зависит от конкретного значения, наличия кровотечения и сопутствующих факторов. При значении выше 4,5 может потребоваться витамин K, а самовольный пропуск нескольких доз при механическом клапане способен привести к тромбозу протеза. Тактику определяет врач, и при высоких значениях с ним нужно связаться в тот же день.

2.6. Правила сдачи анализа и домашний самоконтроль

Подготовка к анализу проще, чем принято думать, но несколько правил соблюдать необходимо, иначе результат окажется недостоверным.

• Сдавать кровь желательно в одно и то же время суток при каждом контроле.
• Приходить в одну и ту же лабораторию, чтобы избежать разницы в реактивах.
• Специальная диета накануне не требуется, но резко менять рацион не следует.
• Сообщать лаборатории и врачу обо всех принимаемых препаратах и добавках.
• Не пропускать и не сдвигать приём варфарина в день анализа без указания врача.

Портативные коагулометры позволяют определять показатель дома по капле крови из пальца¹³. Они особенно удобны пациентам с механическими клапанами, которым контроль нужен часто и пожизненно¹⁴.

Самоконтроль повышает долю времени в целевом диапазоне и снижает частоту осложнений, но требует обучения. Пациент должен уметь не только измерять показатель, но и корректировать дозу по согласованному с врачом алгоритму.

2.7. Почему доза у всех разная

Подобранная доза варфарина у разных людей различается в несколько раз: одному достаточно 1,5 мг в сутки, другому требуется 10 мг. Причина не в тяжести болезни, а в индивидуальных особенностях обмена веществ.

Скорость разрушения препарата в печени определяется вариантами гена цитохрома CYP2C9. Чувствительность мишени, то есть фермента, восстанавливающего витамин K, зависит от гена VKORC1³.

Носители медленных вариантов нуждаются в существенно меньших дозах и чаще выходят за верхнюю границу диапазона в начале лечения. Генетическое тестирование доступно, но в рутинной практике применяется редко.

Помимо генетики на дозу влияют возраст, масса тела, состояние печени, функция щитовидной железы и сопутствующая терапия. Поэтому чужая схема приёма не может служить ориентиром даже при том же диагнозе.

Именно из-за этой вариабельности терапию всегда начинают с осторожных доз и увеличивают их постепенно, ориентируясь на результаты анализа, а не на расчётную формулу¹.

ВАЖНО:

Никогда не корректируйте дозу варфарина самостоятельно на основании одного результата анализа, если врач не выдал вам письменный алгоритм действий. Ошибка в расчёте недельной дозы способна привести как к тромбозу, так и к тяжёлому кровотечению. При значении показателя выше 4,5 или при любых признаках кровотечения свяжитесь с врачом в тот же день.

Часть 3. Контроль терапии прямыми оральными антикоагулянтами

3.1. Почему обычные тесты не подходят

Распространённая ошибка — сдавать международное нормализованное отношение на фоне приёма ривароксабана или апиксабана. Эти препараты действительно влияют на результат, но зависимость непредсказуема и не отражает степень защиты.

Значение может оставаться близким к норме при полноценном терапевтическом эффекте либо, наоборот, оказаться повышенным без клинического смысла. Принимать решения о дозе по такому анализу нельзя⁶.

Практический вред от лишнего анализа реален: увидев цифру около единицы, пациент решает, что препарат не работает, и самовольно увеличивает дозу или добавляет второй антикоагулянт.

Миф

Прямые оральные антикоагулянты не требуют никаких анализов вообще, в этом их главное удобство.

Факт

Рутинный контроль свёртываемости действительно не нужен, но регулярное обследование обязательно. Не реже одного раза в год, а при сниженной функции почек значительно чаще, проверяют креатинин с расчётом клиренса, общий анализ крови и печёночные показатели. Без этого нельзя вовремя заметить необходимость снижения дозы или отмены препарата.

3.2. Что проверяют на самом деле

Обследование направлено не на измерение эффекта препарата, а на выявление состояний, при которых доза перестаёт быть безопасной. Стандартный набор включает следующее:

• Креатинин крови с расчётом клиренса по формуле Кокрофта — Голта.
• Общий анализ крови с оценкой гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов.
• Печёночные показатели: аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин.
• Оценка массы тела, поскольку крайние значения влияют на дозирование.
• Ревизия всех принимаемых препаратов на предмет взаимодействий.

Функция почек здесь важнее всего, потому что значительная часть препаратов выводится именно почками. У дабигатрана почечный путь составляет около восьмидесяти процентов, у апиксабана — примерно четверть⁹.

Периодичность обследования удобно определять по простому правилу: клиренс креатинина, делённый на десять, даёт число месяцев до следующей проверки. При клиренсе 40 мл в минуту это означает контроль каждые четыре месяца.

Дополнительно проверку проводят внепланово в следующих ситуациях:

• Острое заболевание с обезвоживанием, рвотой или диареей.
• Назначение препаратов, влияющих на функцию почек, включая мочегонные и противовоспалительные.
• Госпитализация по любому поводу.
• Значительное изменение массы тела.
• Появление немотивированной слабости или бледности, указывающих на скрытую кровопотерю.

3.3. Когда всё же нужны специальные тесты

Существуют лабораторные методы, позволяющие оценить концентрацию прямых антикоагулянтов в крови. Они не применяются рутинно, но бывают необходимы в отдельных ситуациях.

Для ингибиторов фактора Xa используют калиброванный анализ анти-Xa активности, для дабигатрана — разведённое тромбиновое время. Показания к таким исследованиям следующие:

• Экстренная операция или необходимость тромболизиса при инсульте.
• Жизнеугрожающее кровотечение с решением о введении антидота.
• Подозрение на передозировку или на отсутствие приверженности лечению.
• Крайние значения массы тела: менее 50 или более 120 килограммов.
• Тяжёлая почечная недостаточность и подготовка к диализу.

Доступность таких тестов ограничена крупными стационарами, поэтому в повседневной практике они встречаются редко.

3.4. Приверженность как главный фактор

У прямых оральных антикоагулянтов есть особенность, которая делает регулярность приёма критичной. Их действие длится примерно сутки, а у препаратов с двукратным приёмом — около двенадцати часов.

Пропуск одной дозы варфарина почти не сказывается на защите, потому что эффект держится несколько суток. Пропуск дозы прямого препарата означает несколько часов практически без защиты от тромбоза.

Поэтому парадокс: препарат, не требующий анализов, требует большей дисциплины. Помочь могут вполне простые приёмы:

• Недельный органайзер с ячейками по дням и времени приёма.
• Привязка приёма к устойчивой бытовой привычке, например к чистке зубов.
• Напоминание в телефоне с повторяющимся сигналом.
• Запас препарата, приобретаемый заранее, до окончания текущей упаковки.
• Участие члена семьи в контроле приёма у пожилых пациентов.

Косвенно оценить приверженность помогает простой подсчёт: врач сопоставляет дату выписки рецепта и количество оставшихся таблеток. Расхождение — повод для откровенного разговора, а не для упрёков.

3.5. Переход с одного препарата на другой

Смена антикоагулянта — момент повышенного риска. Слишком раннее начало нового препарата грозит кровотечением, слишком позднее оставляет пациента без защиты. Поэтому переход выполняется по чётким правилам.

При переходе с варфарина на прямой оральный препарат сначала отменяют варфарин и ждут снижения показателя. Новый препарат начинают при значении ниже 2,0, а в отдельных схемах — ниже 2,5⁹.

Обратный переход сложнее: варфарин действует не сразу, поэтому прямой препарат продолжают принимать одновременно с ним несколько дней. Отменяют его только после того, как показатель дважды окажется в целевом диапазоне.

Основные правила перехода удобно держать перед глазами:

• С варфарина на прямой препарат: начинать при значении показателя ниже 2,0.
• С прямого препарата на варфарин: принимать оба средства до достижения целевого диапазона.
• С низкомолекулярного гепарина на прямой препарат: начать вместо очередной инъекции.
• С прямого препарата на гепарин: ввести первую дозу вместо очередного приёма таблетки.
• Любой переход выполняется по письменной схеме врача, а не по памяти.

Самая частая ошибка — приём старого и нового препарата одновременно без указания врача. Такая комбинация даёт двойное действие и резко повышает риск кровотечения.

3.6. Особенности контроля у пожилых

С возрастом снижается функция почек, растёт число принимаемых препаратов и повышается риск падений. Всё это делает контроль у пожилых пациентов более частым, а дозы — более осторожными.

Расчёт клиренса креатинина здесь важнее, чем сам уровень креатинина. У человека с малой мышечной массой креатинин может оставаться нормальным при существенно сниженной функции почек⁶.

Также обязательна регулярная ревизия всех препаратов. При приёме пяти и более средств вероятность значимого взаимодействия становится очень высокой, и часть лекарств обычно удаётся отменить.

Часть 4. Контроль при лечении гепаринами

Все приведённые далее показатели и дозы даны исключительно в ознакомительных целях. Лечение гепаринами проводится под наблюдением врача, а большая часть контроля выполняется в стационаре.

4.1. Нефракционированный гепарин

При внутривенном введении контроль обязателен и выполняется по активированному частичному тромбопластиновому времени. Целевое значение составляет от полутора до двух с половиной раз выше контрольного⁵.

Анализ повторяют каждые шесть часов до достижения целевого диапазона, затем не реже одного раза в сутки. Такой режим возможен только в условиях стационара.

4.2. Низкомолекулярные гепарины

В большинстве случаев эти препараты применяют без лабораторного контроля: доза рассчитывается по массе тела и эффект предсказуем. Однако в отдельных группах контроль необходим.

Определяют анти-Xa активность, причём кровь берут через 3–4 часа после подкожной инъекции, на пике концентрации. Контроль показан в следующих ситуациях:

• Беременность, особенно при механическом протезе клапана.
• Выраженное ожирение или, наоборот, масса тела менее 50 килограммов.
• Хроническая болезнь почек со снижением клиренса креатинина.
• Детский возраст и длительная терапия у онкологических пациентов.
• Кровотечение или тромбоз на фоне терапии.

Отдельно контролируют число тромбоцитов. Анализ выполняют перед началом терапии и повторяют на пятые–десятые сутки, чтобы не пропустить гепарин-индуцированную тромбоцитопению².

Таблица 1. Что и как контролируют при разных антикоагулянтах

Таблица показывает, какой анализ соответствует какому препарату. Не менее важны конкретные пороговые значения и действия при отклонениях, поэтому ниже приведены практические ориентиры.

Таблица носит справочный характер и приведена исключительно в ознакомительных целях. Коррекцию дозы и назначение витамина K проводит только врач: самостоятельные изменения схемы опасны как тромбозом, так и кровотечением.

Таблица 2. Действия при отклонениях международного нормализованного отношения

Часть 5. Меры предосторожности в повседневной жизни

5.1. Дневник терапии

Дневник превращает разрозненные цифры в понятную врачу картину. Его ведение занимает минуту в день и заметно повышает качество лечения.

Записывать имеет смысл следующее:

• Дату анализа и полученное значение показателя.
• Принимаемую дозу препарата по дням недели.
• Все новые лекарства, добавки и травяные сборы с датой начала приёма.
• Перенесённые болезни, эпизоды рвоты, диареи и лихорадки.
• Эпизоды кровоточивости, синяки и носовые кровотечения.
• Существенные изменения питания и физической активности.

Многие приложения для смартфона выполняют ту же задачу и напоминают о приёме. Однако бумажная карточка с названием препарата и дозой остаётся необходимой: она понадобится бригаде скорой помощи.

5.2. Болезни и обстоятельства, меняющие эффект

Обычная простуда или кишечная инфекция способны существенно изменить действие антикоагулянта. Механизмов несколько, и все они работают быстро.

Лихорадка ускоряет разрушение факторов свёртывания и усиливает эффект варфарина. Диарея нарушает всасывание витамина K из кишечника, действуя в том же направлении.

Рвота может привести к тому, что доза не всосалась вовсе. Снижение аппетита резко уменьшает поступление витамина K с пищей и повышает показатель за считанные дни⁴.

Обезвоживание при любой из этих ситуаций ухудшает функцию почек, что особенно опасно при приёме прямых оральных антикоагулянтов, выводящихся почками.

Практическое правило: при болезни, длящейся более двух суток, нужно связаться с врачом и обсудить необходимость внепланового анализа.

5.3. Подготовка к вмешательствам

Плановые процедуры требуют заблаговременного планирования. Решение об отмене принимает врач, назначивший антикоагулянт, а не хирург или стоматолог в день процедуры.

Общие ориентиры выглядят так:

• При удалении зуба и малых стоматологических процедурах отмена обычно не требуется.
• При вмешательствах с низким риском кровотечения прямые препараты отменяют за 24 часа.
• При высоком риске кровотечения отмену проводят за 48 часов и более.
• Варфарин отменяют за 3–5 дней с контролем показателя накануне операции.
• При высоком риске тромбоза назначают промежуточную терапию гепарином.
• Возобновляют приём в максимально ранние сроки после надёжной остановки кровотечения.

Перед колоноскопией, биопсией и любыми эндоскопическими процедурами нужно заранее сообщить о приёме препарата, чтобы врач мог спланировать тактику.

5.4. Частые ошибки пациентов

Большинство осложнений связано не с самим лечением, а с типовыми ошибками. Их стоит знать, чтобы не повторять:

• Самостоятельная отмена препарата из-за синяков или кровоточивости дёсен.
• Приём двойной дозы после пропуска в попытке компенсировать пропущенное.
• Отказ сообщать о приёме антикоагулянта стоматологу или другому специалисту.
• Покупка обезболивающих из группы противовоспалительных препаратов без консультации.
• Использование протромбинового индекса вместо стандартизованного показателя.
• Прекращение контроля после нескольких стабильных результатов подряд.

Отдельная ошибка — приём таблеток разной дозировки из одной упаковки без системы. Разделение недельной дозы на неравные части требует чёткого расписания, а лучше — недельного органайзера¹⁰.

Миф

Коагулограмма из поликлиники вполне заменяет специальный анализ, ведь там тоже написано про свёртываемость.

Факт

Расширенная коагулограмма включает много показателей, но для контроля варфарина нужен именно стандартизованный расчёт с учётом чувствительности реактива. Протромбиновый индекс, фибриноген или время свёртывания не позволяют судить об адекватности дозы. Врачу нужен конкретный показатель, и просить его следует по названию.

5.5. Поездки и смена часовых поясов

Путешествия не противопоказаны, но требуют подготовки. Основная проблема — доступность препарата и анализа в незнакомом месте, а не сам перелёт.

Разумный набор мер выглядит так:

• Взять двойной запас препарата и разложить его по разным сумкам.
• Держать лекарства в ручной клади: багаж может задержаться или потеряться.
• Иметь при себе копию рецепта и выписку с названием препарата на латинице.
• Заранее узнать, где в месте пребывания можно сдать анализ при приёме варфарина.
• При перелётах дольше шести часов вставать каждые два часа и делать упражнения для стоп.
• Пить достаточно жидкости и избегать алкоголя в полёте.

При смене часовых поясов сохраняют привычный интервал между приёмами, постепенно сдвигая время на один–два часа в сутки. Для варфарина, принимаемого раз в день, достаточно ориентироваться на местный вечер.

5.6. Когда лечение можно завершить

Вопрос о длительности решается индивидуально и всегда врачом. При спровоцированном венозном тромбозе, например после операции или гипсовой иммобилизации, срок обычно составляет три месяца.

При неспровоцированном тромбозе, повторных эпизодах, тромбофилии или активной онкологии терапию продлевают неопределённо долго с ежегодной переоценкой соотношения пользы и риска.

При фибрилляции предсердий и механических клапанах лечение пожизненное. Восстановление синусового ритма после кардиоверсии или абляции не служит поводом для отмены: риск инсульта определяется накопленными факторами, а не текущим ритмом⁸.

Перед завершением терапии врач нередко назначает контрольные исследования: ультразвуковое исследование вен, оценку D-димера через месяц после отмены. Эти данные помогают предсказать вероятность повторного тромбоза.

Пошаговый план контроля терапии

Этот порядок стоит согласовать с врачом при первом назначении препарата.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, вызвав бригаду по номеру 103 или 112, если появился хотя бы один из признаков:

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дегтеобразный стул либо алая кровь в стуле.

Внезапная сильная головная боль, нарушение речи или слабость в конечностях.

Любая травма головы, даже без потери сознания и внешних повреждений.

Кровотечение, которое не удаётся остановить прижатием за пятнадцать минут.

Внезапная одышка, боль в груди или отёк и боль в одной ноге.

Источники

1. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2020.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Ассоциация флебологов России, Россия, 2015.
3. Национальное руководство «Клиническая лабораторная диагностика». Издательство ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2017.
4. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата варфарин. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2023.
5. Национальное руководство «Гематология». Издательство ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2019.
6. Практические аспекты применения прямых оральных антикоагулянтов. Российский кардиологический журнал, Россия, 2022.
7. Национальное руководство «Кардиология». Издательство ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2021.
8. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. European Society of Cardiology, Европа, 2024.
9. Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. European Heart Rhythm Association, Европа, 2021.
10. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Management, Guideline NG196. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
11. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. American College of Chest Physicians, США, 2021.
12. Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Optimal Management of Anticoagulation Therapy. American Society of Hematology, США, 2018.
13. Warfarin Therapy and International Normalized Ratio Monitoring. Mayo Clinic, США, 2023.
14. Guidelines on Oral Anticoagulation with Vitamin K Antagonists and Self-Monitoring. British Society for Haematology, Великобритания, 2016.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Назначение антикоагулянтов, определение целевых значений анализов и коррекцию дозы проводит только специалист. Не изменяйте схему приёма самостоятельно на основании результатов анализов.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций