Антикоагулянты при мерцательной аритмии: как защищают от инсульта

Рубрика: Кардиология

Термины: Апиксабан Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) Варфарин Дабигатран Ривароксабан Фибрилляция предсердий (ФП; «мерцательная аритмия»)

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об антикоагулянтах при мерцательной аритмии и о том, как эти препараты защищают от инсульта. Это самая важная часть лечения фибрилляции предсердий: антиаритмики улучшают самочувствие, а антикоагулянты напрямую спасают жизнь и предотвращают тяжёлую инвалидность. Разберём, почему при аритмии образуются тромбы, как врач считает риск инсульта и риск кровотечения, какие препараты существуют, чем они отличаются и почему обычный аспирин в этой роли давно признан неэффективным.

Мы подробно рассмотрим механизм тромбообразования в ушке левого предсердия, разберём шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска инсульта и шкалу HAS-BLED для оценки риска кровотечения, объясним, почему первая определяет назначение препарата, а вторая — нет. Отдельно поговорим о варфарине и контроле международного нормализованного отношения, о прямых оральных антикоагулянтах, о выборе дозы при снижении функции почек, о поведении при плановых операциях и стоматологических вмешательствах, а также о том, что делать при пропуске дозы и при появлении кровотечения.

Отдельные разделы посвящены питанию и лекарственным взаимодействиям, признакам опасного кровотечения, антидотам и альтернативе для тех, кому антикоагулянты противопоказаны, — окклюзии ушка левого предсердия. Разберём мифы, из-за которых пациенты чаще всего самовольно прекращают приём, дадим пошаговый план начала терапии, перечислим ситуации, требующие немедленного вызова скорой помощи, и в конце вы найдёте краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Почему при аритмии образуются тромбы

1.1. Ушко левого предсердия — главный источник опасности

При фибрилляции предсердий мышца предсердий не сокращается, а мелко дрожит с частотой 400–600 импульсов в минуту. Кровь перестаёт активно выталкиваться и начинает застаиваться, особенно в анатомическом кармане — ушке левого предсердия¹.

Ушко представляет собой узкий вытянутый вырост с неровными внутренними стенками. При нормальном ритме оно регулярно опорожняется, но при мерцании превращается в тупиковый мешок, где кровь стоит часами и сутками. Именно здесь формируется более 90 % тромбов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

Формирование тромба описывается классической триадой: замедление кровотока, повреждение внутренней выстилки сосуда и повышенная свёртываемость крови. При аритмии присутствуют все три компонента одновременно, что делает тромбообразование не случайностью, а закономерностью².

Оторвавшийся фрагмент тромба уходит в аорту и дальше в сонные артерии, попадая в мозг. Такие эмболы крупные, они закупоривают магистральные сосуды, и потому кардиоэмболические инсульты протекают тяжелее атеротромботических: выше смертность, обширнее зона поражения, глубже последующая инвалидность¹⁴.

Тяжесть кардиоэмболического инсульта складывается из нескольких особенностей:

• Крупный размер эмбола, закупоривающего магистральную мозговую артерию.
• Внезапное начало без предшествующих предупреждающих эпизодов.
• Обширная зона поражения мозговой ткани и выраженный неврологический дефицит.
• Высокий риск повторного эпизода в первые недели без начала терапии.
• Более высокая госпитальная смертность по сравнению с другими типами инсульта.

ВАЖНО:

Антикоагулянт назначается по объективной оценке риска инсульта, а не по самочувствию и не по частоте приступов. Отсутствие ощущаемых эпизодов, успешно выполненная кардиоверсия и даже успешная катетерная абляция сами по себе не являются основанием для прекращения приёма. Самовольная отмена препарата — одна из основных причин инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий.

1.2. Как считают риск инсульта: шкала CHA2DS2-VASc

Решение о назначении антикоагулянта принимается не интуитивно, а по балльной шкале CHA2DS2-VASc, в которой каждая буква обозначает фактор риска. Шкала утверждена международными и российскими рекомендациями и применяется во всём мире³.

Баллы начисляются следующим образом:

• Хроническая сердечная недостаточность или сниженная фракция выброса — один балл.
• Артериальная гипертония, в том числе контролируемая лекарствами, — один балл.
• Возраст 75 лет и старше — два балла.
• Сахарный диабет любого типа — один балл.
• Перенесённый инсульт, транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия — два балла.
• Сосудистое заболевание, возраст 65–74 года и женский пол — по одному баллу каждый.

Тактика зависит от суммы баллов. У мужчин с двумя и более баллами и у женщин с тремя и более антикоагулянт показан безусловно. При одном балле у мужчин и двух у женщин решение принимается индивидуально с учётом дополнительных факторов. При нуле баллов у мужчин и одном у женщин антикоагулянт обычно не назначают.

Важная деталь: женский пол сам по себе не является фактором риска, он лишь усиливает влияние остальных. Поэтому у женщины без других факторов один балл не означает необходимости терапии.

Помимо баллов шкалы, врач учитывает дополнительные обстоятельства, склоняющие решение в пользу терапии¹³:

• Значительное расширение левого предсердия по данным эхокардиографии.
• Выявленный при обследовании феномен спонтанного контрастирования крови в предсердии.
• Хроническая болезнь почек со сниженной скоростью клубочковой фильтрации.
• Гипертрофическая кардиомиопатия, при которой антикоагулянт показан независимо от баллов.
• Планируемая кардиоверсия или катетерная абляция в ближайшее время.

Миф

Мерцательная аритмия бывает у меня редко, приступы короткие, значит, антикоагулянт не нужен.

Факт

Риск инсульта не зависит от того, сколько времени в сутки длится аритмия и ощущаете ли вы приступы. Исследования показали одинаковую частоту тромбоэмболий при пароксизмальной и постоянной формах при равном балле по шкале риска. Тромб в ушке успевает сформироваться за десятки часов, а бессимптомные эпизоды нередко длятся дольше ощущаемых.

Часть 2. Какие бывают антикоагулянты

2.1. Варфарин — антагонист витамина К

Варфарин применяется более шестидесяти лет и остаётся эталонным препаратом в ряде ситуаций. Он блокирует в печени фермент, необходимый для превращения витамина К в активную форму, из-за чего печень перестаёт производить полноценные факторы свёртывания второй, седьмой, девятый и десятый⁴.

Эффект развивается медленно — за 3–5 дней, поскольку нужно дождаться естественного исчезновения уже готовых факторов свёртывания из крови. По этой же причине действие сохраняется несколько суток после отмены.

Дозу подбирают индивидуально по международному нормализованному отношению (МНО, показатель скорости свёртывания крови). Целевой диапазон при фибрилляции предсердий — от 2,0 до 3,0. Ниже 2,0 защита от инсульта недостаточна, выше 3,0 резко растёт риск кровотечения.

Ключевая сложность варфарина в том, что доля времени в целевом диапазоне у среднего пациента составляет лишь 55–65 %. Терапия считается качественной, если этот показатель превышает 70 %, чего в реальной практике достигают далеко не все⁵.

Показатель свёртываемости на фоне варфарина колеблется под влиянием множества обстоятельств:

• Изменение количества зелени и других источников витамина К в рационе.
• Приём антибиотиков, подавляющих кишечную микрофлору.
• Острые заболевания с лихорадкой и снижением аппетита.
• Употребление алкоголя, особенно эпизодами в больших количествах.
• Нарушение функции печени и щитовидной железы.
• Пропуск приёма или ошибка в дозе при сложной схеме дробления таблеток.

Варфарин сохраняет позиции препарата выбора в нескольких строго определённых ситуациях:

• Механический протез клапана сердца любой локализации.
• Умеренный или тяжёлый митральный стеноз ревматической природы.
• Тяжёлая почечная недостаточность с клиренсом креатинина ниже 15 миллилитров в минуту.
• Антифосфолипидный синдром с высоким риском тромбозов.
• Экономические ограничения, делающие недоступными более дорогие препараты.

2.2. Прямые оральные антикоагулянты

Прямые оральные антикоагулянты, или ПОАК, блокируют конкретный фактор свёртывания напрямую, не затрагивая витамин К. Дабигатран подавляет тромбин, а ривароксабан, апиксабан и эдоксабан — фактор Ха⁶.

Действие начинается через 2–4 часа после приёма, дозы фиксированные, регулярный лабораторный контроль свёртываемости не требуется. Взаимодействий с пищей практически нет, поэтому ограничений в питании эти препараты не создают.

Крупные исследования показали, что при неклапанной фибрилляции предсердий прямые антикоагулянты не уступают варфарину в профилактике инсульта, но существенно реже вызывают самое опасное осложнение — внутричерепное кровоизлияние⁷.

Поэтому современные рекомендации отдают предпочтение именно этой группе у большинства пациентов, оставляя варфарин для перечисленных выше особых случаев.

Практические преимущества прямых антикоагулянтов перед варфарином складываются из нескольких моментов:

• Фиксированная доза без необходимости регулярного подбора по анализу.
• Быстрое начало и быстрое прекращение действия после приёма и отмены.
• Отсутствие зависимости эффекта от количества зелени в рационе.
• Существенно меньшая частота внутричерепных кровоизлияний.
• Значительно меньшее число лекарственных взаимодействий.

Миф

Прямые антикоагулянты не требуют контроля вообще, поэтому анализы сдавать не нужно.

Факт

Регулярное измерение свёртываемости действительно не нужно, но контроль обязателен. Не реже одного раза в год, а при возрасте старше 75 лет и сниженной функции почек — каждые 3–6 месяцев необходимо проверять креатинин и рассчитывать клиренс. При ухудшении работы почек дозу снижают, а при выраженной недостаточности препарат меняют, иначе он накапливается и вызывает кровотечение.

2.3. Почему аспирин не подходит

Аспирин — антиагрегант: он мешает слипанию тромбоцитов, но не влияет на плазменные факторы свёртывания. Тромбы в ушке предсердия формируются преимущественно за счёт этих факторов, поэтому аспирин против них практически бессилен⁸.

Исследования показали, что аспирин снижает риск инсульта при фибрилляции предсердий незначительно, а риск кровотечений у пожилых даёт сопоставимый с антикоагулянтами. Поэтому современные рекомендации прямо не советуют применять его для профилактики инсульта при аритмии.

Таблица 1. Сравнительная характеристика антикоагулянтов при фибрилляции предсердий

Часть 3. Риск кровотечения и как им управляют

3.1. Шкала HAS-BLED и её правильное применение

Любой антикоагулянт повышает риск кровотечения — это неизбежная обратная сторона защиты от тромбов. Для оценки этого риска используется шкала HAS-BLED, учитывающая гипертонию, нарушение функции почек и печени, перенесённый инсульт, склонность к кровотечениям, нестабильное МНО, возраст старше 65 лет и приём алкоголя или определённых лекарств⁹.

Здесь кроется главное недоразумение. Высокий балл по HAS-BLED не является поводом отказаться от антикоагулянта. Шкала нужна для того, чтобы выявить и устранить корректируемые факторы риска, а также назначить более частое наблюдение.

Корректируемые факторы, работа с которыми реально снижает риск кровотечения:

• Достижение целевого артериального давления ниже 130 на 80 мм ртутного столба.
• Отказ от алкоголя или снижение его количества до минимального.
• Прекращение приёма нестероидных противовоспалительных средств без назначения врача.
• Лечение язвенной болезни и назначение защиты для слизистой желудка.
• Улучшение контроля международного нормализованного отношения при приёме варфарина.
• Коррекция анемии и выявление её источника при снижении гемоглобина.

Расчёт всегда сводится к сопоставлению абсолютных величин: инсульт при аритмии заканчивается смертью или тяжёлой инвалидностью значительно чаще, чем большинство кровотечений на фоне антикоагулянтов. Поэтому баланс почти всегда складывается в пользу терапии.

3.2. Признаки кровотечения и действия при нём

Пациент, принимающий антикоагулянт, должен уметь отличать безобидные проявления от опасных. Небольшие синяки, кровоточивость дёсен при чистке зубов и более длительная остановка крови из мелких порезов ожидаемы и не требуют отмены препарата.

При мелких бытовых кровотечениях достаточно простых действий, не требующих обращения в стационар:

• Прижмите место пореза стерильной салфеткой на 10–15 минут без подглядывания.
• При носовом кровотечении наклоните голову вперёд и зажмите крылья носа.
• Прикладывайте холод к месту ушиба для уменьшения гематомы.
• Используйте мягкую зубную щётку и избегайте агрессивной чистки межзубных промежутков.
• Записывайте эпизоды кровоточивости, чтобы обсудить их на плановом приёме.

Настораживающие признаки, требующие безотлагательного обращения к врачу:

• Чёрный дёгтеобразный стул или примесь алой крови в кале.
• Рвота содержимым цвета кофейной гущи или с кровью.
• Моча розового, красного или коричневого цвета.
• Носовое кровотечение, не останавливающееся дольше пятнадцати минут.
• Обильные и необычно длительные менструальные кровотечения.
• Внезапная нарастающая слабость и бледность без явной причины.

Для экстренных ситуаций существуют антидоты. Идаруцизумаб полностью нейтрализует дабигатран за считанные минуты, андексанет альфа применяется при кровотечениях на фоне ривароксабана и апиксабана, а действие варфарина устраняется витамином К и концентратом протромбинового комплекса¹⁰.

Часть 4. Практика ежедневного приёма

4.1. Питание, лекарства и образ жизни

При приёме варфарина имеет значение не столько исключение продуктов, богатых витамином К, сколько постоянство их количества. Резкое увеличение доли зелени в рационе ослабляет действие препарата, а полный отказ от неё после привычного потребления — усиливает.

Продукты с наиболее высоким содержанием витамина К, количество которых стоит держать стабильным:

• Шпинат, брокколи, брюссельская и белокочанная капуста.
• Зелёный салат, петрушка, укроп и другая листовая зелень.
• Зелёный чай в больших количествах.
• Растительные масла, особенно соевое и рапсовое.
• Печень крупного рогатого скота и птицы.

Прямые антикоагулянты пищевых ограничений не имеют, но и у них есть значимые лекарственные взаимодействия. О любом новом препарате, включая безрецептурные, следует сообщать кардиологу.

Перед плановыми вмешательствами схема приёма корректируется врачом заранее. Обсуждения требуют такие ситуации:

• Полостные операции с высоким риском кровотечения.
• Эндоскопия с биопсией или удалением полипов.
• Удаление нескольких зубов за одно посещение.
• Спинальная и эпидуральная анестезия любого объёма.
• Инъекции в сустав и другие пункционные процедуры.

Сочетания, требующие особой осторожности при любом антикоагулянте:

• Нестероидные противовоспалительные средства, включая ибупрофен и диклофенак.
• Антибиотики группы макролидов и противогрибковые препараты азолового ряда.
• Противоэпилептические средства, ускоряющие разрушение антикоагулянта в печени.
• Зверобой, снижающий концентрацию препарата и защиту от инсульта.
• Другие препараты, влияющие на свёртывание, включая аспирин и клопидогрел.

Миф

Если начать пить антикоагулянт, то удалять зубы и делать операции больше нельзя.

Факт

Большинство стоматологических вмешательств, включая удаление одного зуба, выполняются без отмены препарата — достаточно местных кровоостанавливающих мер. При плановых операциях приём прерывают на короткий срок по схеме, которую заранее согласуют кардиолог и хирург с учётом функции почек и риска кровотечения. Самостоятельно отменять препарат перед процедурой нельзя.

4.2. Дозы и коррекция по функции почек

Все прямые антикоагулянты в той или иной степени выводятся почками, поэтому расчёт клиренса креатинина обязателен перед началом терапии и регулярно в дальнейшем. Дабигатран зависит от почек сильнее всех, апиксабан — меньше остальных.

Снижение дозы предусмотрено при пожилом возрасте, низкой массе тела, повышенном креатинине и сочетании этих факторов. Произвольное уменьшение дозы «для безопасности» без показаний недопустимо: оно лишает защиты от инсульта, не снижая существенно риск кровотечения¹¹.

Дозы приведены исключительно в ознакомительных целях и отражают типовые диапазоны из клинических рекомендаций. Конкретный препарат и его дозу подбирает только врач с учётом функции почек, возраста, массы тела, сопутствующих заболеваний и всей принимаемой терапии; самостоятельное начало, изменение или отмена приёма антикоагулянта недопустимы и создают прямую угрозу жизни.

Таблица 2. Диапазоны доз антикоагулянтов при неклапанной фибрилляции предсердий (в ознакомительных целях)

Обе таблицы дополняют друг друга: первая помогает понять принципиальные различия между препаратами, вторая показывает, что даже внутри одной группы доза не универсальна и зависит от возраста, веса и работы почек. Именно поэтому перенимать схему у знакомого с тем же диагнозом бессмысленно и опасно.

4.3. Что делать при пропуске дозы

Пропуск приёма — частая ситуация, и правила поведения различаются для препаратов с разной кратностью. Общий принцип: не удваивать дозу и не пытаться компенсировать пропущенное.

При однократном суточном приёме забытую дозу принимают, если с момента запланированного времени прошло менее 12 часов. При двукратном — если прошло менее 6 часов. В остальных случаях пропущенную дозу просто пропускают и продолжают по обычному графику.

Миф

Антикоагулянт разжижает кровь, поэтому от него можно ждать слабости, головокружения и падения давления.

Факт

Антикоагулянты не меняют густоту крови и не влияют ни на давление, ни на самочувствие. Термин «разжижение» — бытовая метафора: препараты лишь замедляют работу отдельных факторов свёртывания. Слабость и головокружение на фоне терапии почти всегда указывают не на действие препарата как таковое, а на скрытую кровопотерю или анемию, и требуют анализа крови, а не отмены лечения.

4.4. Альтернатива при противопоказаниях: окклюзия ушка

Если антикоагулянты противопоказаны абсолютно — например, после тяжёлого внутричерепного кровоизлияния или при повторных желудочно-кишечных кровотечениях, — возможна эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия. Через катетер в ушко устанавливается специальное устройство, закрывающее его просвет¹².

Метод устраняет основной источник тромбов и в отдалённом периоде позволяет отказаться от постоянной антикоагуляции. Это вмешательство рассматривается именно как альтернатива при невозможности медикаментозной защиты, а не как более удобная замена таблеткам.

Кандидатами на такое вмешательство обычно становятся пациенты со следующими обстоятельствами:

• Перенесённое внутричерепное кровоизлияние на фоне антикоагулянтной терапии.
• Повторные желудочно-кишечные кровотечения без устранимого источника.
• Тяжёлая анемия, связанная с постоянной скрытой кровопотерей.
• Документированный инсульт, случившийся несмотря на правильную терапию.
• Абсолютная непереносимость всех доступных антикоагулянтов.

4.5. Пошаговый план начала антикоагулянтной терапии

Начало приёма антикоагулянта требует организованности и понимания со стороны пациента. Последовательность действий выглядит так.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно вызовите скорую помощь, если на фоне приёма антикоагулянта появился хотя бы один из признаков:

Внезапная слабость в руке или ноге, перекос лица, нарушение речи.

Резкая нарастающая головная боль, особенно после удара головой.

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дёгтеобразный стул или обильная примесь крови в кале.

Кровотечение любой локализации, не останавливающееся дольше пятнадцати минут.

Внезапная резкая слабость с бледностью, холодным потом и падением давления.

Источники

1. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Российское кардиологическое общество, Минздрав России. Россия, 2020.
2. Патогенез тромбообразования при фибрилляции предсердий: современные представления. Российский кардиологический журнал. Россия, 2019.
3. Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Society of Cardiology. Европа, 2024.
4. Клиническая фармакология антагонистов витамина К. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. Россия, 2018.
5. Quality of anticoagulation control with vitamin K antagonists: systematic review. Cochrane Database of Systematic Reviews. Великобритания, 2017.
6. Direct oral anticoagulants: pharmacology and clinical application. National Institutes of Health. США, 2022.
7. Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. American Heart Association, American College of Cardiology. США, 2023.
8. Antiplatelet therapy versus anticoagulation in atrial fibrillation: evidence review. National Institute for Health and Care Excellence. Великобритания, 2021.
9. Оценка риска кровотечений у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Кардиология. Россия, 2020.
10. Reversal agents for direct oral anticoagulants: clinical guidance. American College of Cardiology. США, 2021.
11. Неоправданное снижение доз прямых оральных антикоагулянтов в реальной практике. Вестник аритмологии. Россия, 2021.
12. Left atrial appendage occlusion: indications and outcomes. European Heart Journal. Европа, 2020.
13. Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий: национальный консенсус. Национальное общество по изучению атеросклероза. Россия, 2019.
14. Stroke prevention in atrial fibrillation: global perspective. World Health Organization. Швейцария, 2021.

Материал носит информационно-просветительский характер и не заменяет очной консультации врача. Оценка риска инсульта, выбор антикоагулянта и определение его дозы возможны только специалистом после обследования. Не начинайте, не меняйте и не отменяйте назначенную антикоагулянтную терапию самостоятельно — это напрямую угрожает жизни.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций