Антикоагулянты: кому нужны и чем опасны

Рубрика: Кардиология

Термины: Антикоагулянты Апиксабан Варфарин Гемостаз Гепарин Дабигатран Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) Ривароксабан Триада Вирхова Тромбоз глубоких вен (ТГВ) Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Фибрилляция предсердий (ФП; «мерцательная аритмия») Эдоксабан

Материалы SapiensMed не заменяют консультацию врача

Вы можете поделиться статьей или скачать ее в PDF формате

Здравствуйте, друзья! В нашем традиционном лонгриде поговорим об антикоагулянтах — препаратах, которые предотвращают образование тромбов и при этом повышают риск кровотечений. Разберём, кому они действительно необходимы, кому назначаются напрасно и почему привычная фраза о разжижении крови не отражает сути их действия.

Обсудим, чем антикоагулянты отличаются от антиагрегантов вроде аспирина, как устроен каскад свёртывания, какие показания считаются доказанными и как врач взвешивает риск инсульта против риска кровотечения. Отдельно разберём варфарин и современные прямые оральные препараты, их дозы, преимущества и ограничения.

Также поговорим о признаках опасных кровотечений, лекарственных взаимодействиях, правилах безопасности в быту, поведении перед операциями и при пропуске дозы. В конце вас ждёт пошаговый план действий, перечень тревожных признаков и краткое резюме по каждому разделу статьи.

Часть 1. Как работает свёртывание крови

1.1. Два звена гемостаза

Гемостаз — система остановки кровотечения — работает в два этапа. Первый, тромбоцитарный, запускается за секунды: тромбоциты прилипают к повреждённому участку сосуда и слипаются друг с другом, образуя рыхлую пробку.

Второй этап, плазменный, включает каскад из десятка белков-факторов свёртывания. Они активируют друг друга по цепочке, и в финале растворимый белок фибриноген превращается в нерастворимый фибрин — сеть нитей, армирующая тромбоцитарную пробку⁴.

Печень синтезирует большинство факторов свёртывания, причём четыре из них — второй, седьмой, девятый и десятый — требуют участия витамина K. Именно на этом факте построено действие варфарина.

Разделение на два звена объясняет ключевое различие между группами препаратов. Антиагреганты работают на тромбоцитарном звене, антикоагулянты — на плазменном. Это разные препараты для разных задач, и они не взаимозаменяемы.

1.2. Артериальный и венозный тромб

Тромбы в артериях и венах различаются по составу, и это определяет выбор препарата. В артериях с быстрым током крови формируется белый тромб, состоящий преимущественно из тромбоцитов.

В венах, где кровь течёт медленно, образуется красный тромб — рыхлая структура из фибрина и захваченных эритроцитов. Тромбоциты в нём играют второстепенную роль¹⁴.

Практический вывод прямой: при артериальных событиях основой служат антиагреганты, при венозных — антикоагулянты. Различия между двумя типами тромбоза стоит представлять чётко:

• Артериальный тромб формируется на разорванной атеросклеротической бляшке при высокой скорости кровотока.
• Артериальный тромбоз проявляется инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, острой ишемией конечности.
• Венозный тромб формируется при застое крови, чаще в глубоких венах голени и бедра.
• Венозный тромбоз проявляется отёком и болью в ноге, а при отрыве — тромбоэмболией лёгочной артерии.
• При фибрилляции предсердий тромб образуется в ушке левого предсердия и по составу ближе к венозному.

Последний пункт объясняет неочевидную вещь: при мерцательной аритмии, несмотря на артериальный характер осложнения, назначают именно антикоагулянты, а не аспирин.

Миф

Антикоагулянты разжижают кровь, делая её более жидкой и текучей.

Факт

Вязкость крови при их приёме не меняется. Препараты лишь замедляют превращение фибриногена в фибрин, то есть удлиняют время, за которое кровь способна свернуться. Кровь остаётся прежней по густоте, но сгусток формируется медленнее и хуже. Именно поэтому корректнее говорить не о разжижении, а о снижении свёртываемости.

1.3. Триада Вирхова

Условия тромбообразования сформулированы ещё в девятнадцатом веке и с тех пор не изменились. Для формирования тромба нужны три составляющие, и достаточно нарушения хотя бы одной.

Первая — замедление кровотока: длительная неподвижность, перелёт, постельный режим, сдавление вен. Вторая — повреждение сосудистой стенки при травме, операции, катетеризации или воспалении.

Третья — повышенная свёртываемость крови, которая бывает врождённой при тромбофилиях и приобретённой при онкологических заболеваниях, беременности, приёме эстрогенов и обезвоживании³.

Практическое значение триады велико: она объясняет, почему профилактику назначают именно после операций, при длительных перелётах и в онкологии, а не всем подряд.

1.4. Как распознать тромбоз

Антикоагулянты назначают и для лечения уже случившегося тромбоза, поэтому знать его признаки полезно каждому, кто находится в группе риска. Тромбоз глубоких вен нижней конечности развивается обычно за часы или сутки.

На него указывают следующие проявления:

• Односторонний отёк голени или всей ноги с разницей в окружности более трёх сантиметров.
• Распирающая боль в икроножной мышце, усиливающаяся при ходьбе.
• Синюшный или багровый оттенок кожи поражённой конечности.
• Местное повышение температуры кожи и напряжение тканей.
• Расширение подкожных вен, становящихся заметнее обычного.

Самое опасное осложнение — отрыв фрагмента тромба с попаданием в лёгочную артерию. Тромбоэмболия может развиться внезапно, иногда без предшествующих симптомов со стороны ног⁹.

Признаки тромбоэмболии лёгочной артерии требуют экстренного вызова помощи:

• Внезапная одышка без видимой причины, усиливающаяся в покое.
• Боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе.
• Учащённое сердцебиение и падение артериального давления.
• Кашель, иногда с прожилками крови в мокроте.
• Внезапный обморок или предобморочное состояние.

Самостоятельно массировать, растирать или бинтовать отёкшую болезненную ногу категорически нельзя: эти действия способны спровоцировать отрыв тромба.

Часть 2. Кому нужны антикоагулянты

2.1. Фибрилляция предсердий

Это самое частое показание. При мерцательной аритмии предсердия не сокращаются, а хаотично подрагивают, кровь застаивается в ушке левого предсердия и формирует тромб. Оторвавшись, он попадает в мозг⁸.

Инсульт при фибрилляции предсердий отличается тяжестью: он обычно обширнее и чаще приводит к инвалидности, чем инсульт другой природы. Правильно подобранный антикоагулянт снижает риск примерно на две трети¹.

Решение о назначении принимают не по самочувствию, а по расчёту риска. Используют шкалу, учитывающую следующие факторы:

• Хроническая сердечная недостаточность или снижение сократимости левого желудочка.
• Артериальная гипертензия.
• Возраст 75 лет и старше, оцениваемый двумя баллами.
• Сахарный диабет.
• Перенесённый инсульт или транзиторная ишемическая атака, оцениваемые двумя баллами.
• Сосудистые заболевания: инфаркт, атеросклероз периферических артерий.
• Возраст 65–74 года и женский пол как дополнительные факторы.

Мужчинам с суммой два балла и выше и женщинам с суммой три балла и выше антикоагулянт показан постоянно. При нулевом риске препарат не назначают: вред превысит пользу¹⁰.

Важный момент: постоянная или приступообразная форма аритмии не влияет на решение. Даже редкие короткие эпизоды создают риск, поэтому терапия непрерывна². Отменять препарат после восстановления синусового ритма тоже нельзя без указания врача.

2.2. Венозные тромбоэмболические осложнения

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии — единое заболевание с разными проявлениями. Антикоагулянты здесь служат основой лечения, а не дополнением⁹.

Длительность терапии зависит от обстоятельств возникновения тромбоза. При спровоцированном событии, например после операции или перелома, обычно достаточно трёх месяцев.

При неспровоцированном тромбозе, повторных эпизодах или сохраняющемся факторе риска терапию продлевают на неопределённый срок с ежегодной переоценкой¹¹.

Ситуации, повышающие риск венозного тромбоза, стоит знать заранее:

• Крупные ортопедические операции: эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов.
• Длительная иммобилизация: гипс, постельный режим, перелёты свыше шести часов.
• Активное онкологическое заболевание и химиотерапия.
• Беременность и послеродовой период, приём комбинированных контрацептивов.
• Наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром.
• Выраженное ожирение, курение и возраст старше шестидесяти лет.

2.3. Механические клапаны и другие показания

Искусственный механический клапан сердца — абсолютное показание к пожизненному приёму варфарина. Металлическая поверхность крайне тромбогенна, и любой перерыв в терапии грозит тромбозом клапана с высокой летальностью.

Принципиально важно: при механических клапанах современные прямые оральные антикоагулянты противопоказаны. В исследованиях они показали худшие результаты по сравнению с варфарином¹².

Другие показания включают тромбоз внутрисердечных полостей, антифосфолипидный синдром, профилактику после крупных операций и при длительной госпитализации у пациентов высокого риска.

2.4. Кому антикоагулянты не нужны

Не менее важно понимать, когда препарат назначен напрасно. Избыточное применение антикоагулянтов приводит к кровотечениям без всякой пользы.

Ситуации, при которых постоянный приём антикоагулянтов обычно не показан:

• Стабильная ишемическая болезнь сердца без фибрилляции предсердий: здесь нужен антиагрегант.
• Перенесённый инфаркт миокарда без нарушений ритма и тромба в полости сердца.
• Атеросклероз сонных артерий и перенесённый атеротромботический инсульт без аритмии.
• Варикозное расширение вен без тромбоза, сопровождающееся тяжестью и отёками.
• Повышенный уровень D-димера как изолированная находка без клинических признаков тромбоза.
• Профилактика без факторов риска у здорового человека по собственной инициативе.

Отдельно стоит сказать о варикозе. Расширенные подкожные вены сами по себе не требуют антикоагулянтов: их лечат компрессионным трикотажем, флеботониками и при показаниях хирургически.

Миф

Если я принимаю антикоагулянт, аспирин тоже стоит принимать — для надёжности.

Факт

Сочетание антикоагулянта и антиагреганта увеличивает риск кровотечения примерно вдвое и оправдано только в строго определённых ситуациях, например в первые месяцы после стентирования. Для большинства пациентов с фибрилляцией предсердий добавление аспирина не снижает риск инсульта, но заметно повышает частоту осложнений.

Часть 3. Виды антикоагулянтов

Ниже разобраны основные группы препаратов. Все дозы приведены исключительно в ознакомительных целях: конкретный препарат, дозу и длительность приёма определяет только лечащий врач с учётом функции почек, массы тела и сопутствующих болезней.

3.1. Варфарин

Варфарин блокирует фермент, восстанавливающий витамин K в активную форму. В результате печень производит неполноценные факторы свёртывания, лишённые способности связывать кальций⁵.

Действие развивается медленно: первые сдвиги заметны через 36–72 часа, а стабильный эффект достигается за 5–7 дней. Поэтому в начале лечения острого тромбоза варфарин комбинируют с гепарином.

Дозу подбирают индивидуально под контролем международного нормализованного отношения. Стартовая доза обычно составляет 2,5–5 мг в сутки, поддерживающая — от 2,5 до 7,5 мг, целевое значение показателя для большинства состояний равно 2,0–3,0.

У препарата есть особенности, которые делают его непростым в применении:

• Узкий терапевтический диапазон: малое отклонение дозы меняет эффект существенно.
• Множество лекарственных взаимодействий, включая антибиотики и противогрибковые средства.
• Зависимость от содержания витамина K в пище.
• Необходимость регулярного лабораторного контроля.
• Генетические различия в скорости метаболизма между людьми.

При этом варфарин остаётся незаменимым при механических клапанах, тяжёлой почечной недостаточности и антифосфолипидном синдроме, а его действие можно быстро прекратить введением витамина K.

3.2. Прямые оральные антикоагулянты

Эта группа появилась в клинической практике около пятнадцати лет назад и во многом изменила подход. Препараты блокируют конкретный фактор свёртывания напрямую, не затрагивая витамин K.

Дабигатран подавляет тромбин, а ривароксабан, апиксабан и эдоксабан — фактор Xa. Эффект наступает через 1–4 часа, доза фиксированная, рутинный лабораторный контроль не требуется⁶.

Преимущества перед варфарином достаточно весомы:

• Предсказуемый эффект без необходимости регулярного подбора дозы.
• Значительно меньшая частота внутричерепных кровоизлияний.
• Отсутствие пищевых ограничений по содержанию витамина K.
• Меньшее число лекарственных взаимодействий.
• Быстрое начало и быстрое прекращение действия после отмены.

Однако есть ситуации, где эти препараты применять нельзя. К ним относятся механический протез клапана сердца, среднетяжёлый и тяжёлый митральный стеноз ревматической природы, тяжёлая почечная недостаточность и антифосфолипидный синдром высокого риска.

Функция почек здесь критична: большинство препаратов группы выводится почками, и при снижении клиренса креатинина дозу уменьшают или препарат отменяют⁸.

3.3. Гепарины

Нефракционированный гепарин усиливает действие антитромбина III — естественного белка, инактивирующего тромбин и фактор Xa. Вводится внутривенно, действие развивается за минуты и требует контроля активированного частичного тромбопластинового времени.

Низкомолекулярные гепарины, такие как эноксапарин и надропарин, вводятся подкожно один или два раза в сутки. Лечебная доза эноксапарина составляет 1 мг на килограмм массы тела дважды в сутки, профилактическая — 40 мг один раз в сутки.

Эти препараты применяют в стационаре, при беременности, в онкологии и как мост при подготовке к операциям. Специфическое осложнение группы — гепарин-индуцированная тромбоцитопения, парадоксальное состояние с падением уровня тромбоцитов и тромбозами⁷.

3.4. Что антикоагулянтами не является

Аптечные полки полны средств, которым приписывают противотромботическое действие. Разделять их важно, чтобы не заменить назначенное лечение бесполезным аналогом.

• Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел — антиагреганты, а не антикоагулянты.
• Гепариновая мазь и гели с гепарином не влияют на системное свёртывание крови.
• Троксерутин, диосмин и другие флеботоники укрепляют венозную стенку, но не растворяют тромбы.
• Пентоксифиллин улучшает текучесть эритроцитов, но не заменяет антикоагулянт.
• Биологически активные добавки с рыбьим жиром, чесноком и куркумой не имеют доказанного эффекта.

3.5. Как врач выбирает препарат

Выбор редко бывает произвольным. Он определяется показанием, состоянием почек и печени, массой тела, сопутствующей терапией и практическими обстоятельствами жизни пациента.

При механическом клапане вариантов нет: только варфарин. При тяжёлой почечной недостаточности прямые оральные препараты либо отменяют, либо применяют с осторожностью, а варфарин остаётся приемлемым.

При активном онкологическом заболевании предпочтение долгое время отдавали низкомолекулярным гепаринам, однако сегодня в ряде ситуаций допустимы и прямые оральные препараты, кроме опухолей желудочно-кишечного тракта с высоким риском кровотечения¹⁴.

Имеет значение и приверженность лечению. Препарат с однократным приёмом удобнее для человека, склонного забывать таблетки, но при пропуске защита исчезает быстрее, чем у варфарина с его длительным действием.

Таблица 1. Сравнение основных групп антикоагулянтов

Сравнение групп помогает понять логику выбора, но не отвечает на вопрос о конкретных цифрах. Ниже приведены диапазоны доз, фигурирующие в инструкциях и клинических рекомендациях.

Таблица носит справочный характер и приведена исключительно в ознакомительных целях. Самостоятельный подбор препарата и дозы недопустим: схему определяет лечащий врач с учётом показания, функции почек, массы тела и риска кровотечения.

Таблица 2. Диапазоны доз антикоагулянтов

Часть 4. Чем опасны: риски и осложнения

4.1. Кровотечения

Кровотечение — обратная сторона любого антитромботического лечения, и полностью устранить этот риск невозможно. Задача врача — найти баланс, при котором польза от предотвращённых тромбозов превышает вред.

Крупные кровотечения возникают примерно у двух–трёх процентов пациентов в год. Наиболее опасны внутричерепные кровоизлияния: они редки, но дают наиболее тяжёлые последствия¹³.

Признаки большого кровотечения требуют немедленного обращения за помощью:

• Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.
• Чёрный дегтеобразный стул либо алая кровь в стуле.
• Розовая, красная или бурая моча.
• Внезапная сильная головная боль, нарушение речи, слабость в конечностях.
• Кашель с кровью и нарастающая одышка.
• Кровотечение из раны, не останавливающееся прижатием в течение пятнадцати минут.

Малые кровотечения встречаются чаще и обычно не требуют отмены. К ним относят кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, синяки на местах незначительных ушибов и более обильные менструации.

ВАЖНО:

При приёме антикоагулянтов любая травма головы требует врачебной оценки, даже если самочувствие не пострадало. Внутричерепное кровоизлияние может развиться отсроченно, через несколько часов или суток. Не отменяйте препарат самостоятельно из-за синяков или кровоточивости дёсен: внезапная отмена резко повышает риск тромбоза и инсульта.

4.2. Как оценивают риск кровотечения

Для взвешенного решения существует отдельная шкала оценки риска кровотечения. Высокий балл по ней не запрещает терапию, а указывает на факторы, которые нужно устранить.

Учитываются такие обстоятельства:

• Неконтролируемая артериальная гипертензия с систолическим давлением выше 160 мм рт. ст.
• Нарушение функции почек или печени.
• Перенесённый инсульт в анамнезе.
• Кровотечение в прошлом или склонность к кровоточивости.
• Нестабильные значения международного нормализованного отношения на варфарине.
• Возраст старше 65 лет, приём других препаратов и злоупотребление алкоголем.

Большинство этих факторов управляемы. Нормализация давления, лечение язвенной болезни и отказ от алкоголя снижают риск кровотечения сильнее, чем отмена антикоагулянта снижает риск в целом¹⁰.

4.3. Специфические осложнения

Помимо кровотечений существуют редкие, но характерные для отдельных препаратов проблемы. Знание о них помогает вовремя обратиться к врачу.

Варфариновый некроз кожи развивается в первые дни лечения у людей с дефицитом протеина C или S. Проявляется болезненными багровыми пятнами, чаще на бёдрах, ягодицах и молочных железах.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения возникает на пятые–десятые сутки терапии гепарином. Парадоксально, но при падении числа тромбоцитов развиваются не кровотечения, а тромбозы⁷.

Дабигатран нередко вызывает диспепсию и боли в верхней части живота из-за содержащейся в капсуле винной кислоты. Приём с пищей и достаточным количеством воды уменьшает эти явления.

4.4. Существуют ли антидоты

Вопрос волнует многих: можно ли быстро прекратить действие препарата при кровотечении или экстренной операции. Ответ утвердительный, хотя доступность средств различается.

Для варфарина антидотом служит витамин K, который вводят внутрь или внутривенно. Эффект развивается за 6–24 часа, а при жизнеугрожающем кровотечении дополнительно применяют концентрат протромбинового комплекса или свежезамороженную плазму.

Действие гепарина прекращает протамина сульфат, связывающий молекулу препарата напрямую. Для низкомолекулярных гепаринов нейтрализация частичная, около шестидесяти процентов активности.

У дабигатрана есть специфический антидот идаруцизумаб, действующий в течение нескольких минут. Для ингибиторов фактора Xa разработан андексанет альфа, доступность которого пока ограничена¹².

Практический вывод для пациента: сообщать о приёме антикоагулянта нужно в первую очередь, до перечисления жалоб. От этого зависит выбор тактики и скорость назначения нейтрализующего средства.

Миф

Варфарин устарел, и всем пациентам нужно как можно скорее перейти на современные препараты.

Факт

Прямые оральные антикоагулянты удобнее и безопаснее в отношении внутричерепных кровоизлияний, но подходят не всем. При механическом протезе клапана, ревматическом митральном стенозе, тяжёлой почечной недостаточности и антифосфолипидном синдроме варфарин остаётся препаратом выбора, а замена может обернуться тромбозом.

Часть 5. Жизнь на антикоагулянтах

5.1. Лекарственные взаимодействия

Это самая частая причина внезапных проблем у стабильного пациента. Новый препарат, назначенный другим специалистом, способен изменить эффект антикоагулянта в несколько раз.

Наиболее значимые взаимодействия следующие:

• Нестероидные противовоспалительные препараты повышают риск желудочного кровотечения.
• Антибиотики групп макролидов и фторхинолонов усиливают действие варфарина.
• Противогрибковые средства азолового ряда резко повышают концентрацию антикоагулянтов.
• Противосудорожные препараты и рифампицин ослабляют действие вплоть до полной потери эффекта.
• Антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина повышают кровоточивость.
• Зверобой продырявленный ускоряет разрушение препаратов и снижает защиту от тромбоза.

Правило простое: о приёме антикоагулянта нужно сообщать каждому врачу, включая стоматолога и дерматолога, а любые новые препараты и добавки обсуждать заранее.

5.2. Питание и алкоголь

Пищевые ограничения касаются только варфарина и связаны с содержанием витамина K. Важна не сама зелень, а постоянство её количества в рационе.

Продукты, богатые витамином K, стоит знать в лицо:

• Шпинат, капуста всех видов, брокколи и брюссельская капуста.
• Салат латук, петрушка, укроп, зелёный лук и базилик.
• Зелёный чай в больших количествах и водоросли.
• Печень говяжья и свиная.
• Растительные масла, особенно соевое и рапсовое.

Отказываться от них не нужно. Разумная тактика — есть примерно одинаковое количество зелени изо дня в день, чтобы подобранная доза оставалась адекватной.

Алкоголь опасен по двум причинам. Разовое злоупотребление резко усиливает действие варфарина, а хроническое, наоборот, ускоряет его разрушение печенью. Плюс алкоголь повышает риск падений и повреждает слизистую желудка⁵.

Миф

При варфарине нельзя есть зелень, овощи и салаты — они полностью запрещены.

Факт

Запрета не существует. Витамин K из пищи действительно ослабляет действие препарата, но доза подбирается под привычный рацион пациента. Проблемы создаёт не сама зелень, а резкие колебания: неделя без овощей, а затем большая порция салата. Стабильное питание безопаснее строгих ограничений.

5.3. Безопасность в быту

Значительная часть кровотечений на антикоагулянтах связана не с самим препаратом, а с травмами. Профилактика падений и порезов — реальная часть лечения.

Разумные меры предосторожности выглядят так:

• Использовать электробритву вместо станка и мягкую зубную щётку.
• Носить перчатки при работе в саду и с инструментами.
• Убрать скользящие коврики, обеспечить освещение коридоров и ванной.
• Носить обувь с нескользящей подошвой, избегать гололёда.
• Отказаться от контактных и травмоопасных видов спорта.
• Носить с собой карточку с названием препарата, дозой и телефоном врача.

Пожилым пациентам с риском падений отмена препарата обычно приносит больше вреда, чем пользы. Расчёты показывают, что риск инсульта без терапии превышает риск серьёзной травмы при падении¹³.

5.4. Пропуск дозы, операции и путешествия

Пропуск дозы случается у каждого, и паниковать не стоит. Для прямых оральных антикоагулянтов действует правило половины интервала: если прошло меньше половины срока до следующего приёма, дозу принимают, если больше — пропускают.

Порядок действий в типичных ситуациях таков:

• Пропущенную дозу принимают в тот же день, если до следующего приёма достаточно времени.
• Двойную дозу для компенсации пропуска не принимают никогда.
• При рвоте в течение получаса после приёма таблетку не повторяют без консультации врача.
• Перед плановой операцией препарат отменяют за 24–48 часов по указанию врача.
• При удалении зуба отмена обычно не требуется, достаточно местных мер гемостаза.
• В поездку берут двойной запас препарата и держат его в ручной клади.

Перед длительным перелётом важно обсудить режим приёма при смене часовых поясов. Для препаратов с двукратным приёмом интервал сохраняют, ориентируясь на часы, а не на местное время суток.

5.5. Беременность

Варфарин проникает через плаценту и обладает тератогенным действием, особенно опасным на шестой–двенадцатой неделях. Прямые оральные антикоагулянты при беременности также противопоказаны из-за отсутствия данных о безопасности.

Препаратами выбора становятся низкомолекулярные гепарины: они не проникают через плаценту и применяются на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде при показаниях¹².

Женщине детородного возраста, принимающей антикоагулянт, необходимо планировать беременность заранее и обсуждать смену препарата с кардиологом и акушером-гинекологом до зачатия.

5.6. Профилактика тромбозов без лекарств

Немедикаментозные меры не заменяют антикоагулянт при установленных показаниях, но существенно снижают риск у людей в зоне умеренного риска и дополняют лечение.

Основные направления профилактики выглядят так:

• Ранняя активизация после операций и травм, ходьба в первые же сутки при разрешении врача.
• Регулярное движение при длительных перелётах: подъём каждые два часа и упражнения для стоп.
• Достаточное питьё для предотвращения сгущения крови при перелётах и в жару.
• Компрессионный трикотаж подобранного класса при варикозе и в поездках.
• Отказ от курения, особенно в сочетании с приёмом эстрогенсодержащих контрацептивов.
• Снижение массы тела и регулярная аэробная нагрузка не менее 150 минут в неделю.

Отдельного упоминания заслуживает синдром экономкласса. Риск повышается при перелётах дольше шести часов, но здоровому человеку без факторов риска приём антикоагулянтов перед полётом не нужен¹¹.

Пошаговый план действий при начале терапии

Этот порядок поможет сделать лечение безопаснее с первого дня.

Когда срочно нужно к врачу

Немедленно обратитесь за медицинской помощью, вызвав бригаду по номеру 103 или 112, если появился хотя бы один из признаков:

Рвота с кровью или содержимым цвета кофейной гущи.

Чёрный дегтеобразный стул либо алая кровь в стуле.

Внезапная сильная головная боль, нарушение речи или слабость в руке и ноге.

Любая травма головы, даже без потери сознания и видимых повреждений.

Кровотечение из раны, не остановленное прижатием за пятнадцать минут.

Внезапная одышка, боль в груди или кашель с кровью.

Источники

1. Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2020.
2. Российский кардиологический журнал: профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий. Российское кардиологическое общество, Россия, 2021.
3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Ассоциация флебологов России, Россия, 2015.
4. Национальное руководство «Кардиология». Издательство ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2021.
5. Государственный реестр лекарственных средств: инструкция по медицинскому применению препарата варфарин. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Россия, 2023.
6. Прямые оральные антикоагулянты в клинической практике: обзор доказательной базы. Российский кардиологический журнал, Россия, 2022.
7. Национальное руководство «Гематология». Издательство ГЭОТАР-Медиа, Россия, 2019.
8. Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. European Society of Cardiology, Европа, 2024.
9. Guidelines for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. European Society of Cardiology, Европа, 2019.
10. Atrial Fibrillation: Diagnosis and Management, Guideline NG196. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2021.
11. Venous Thromboembolic Diseases: Diagnosis, Management and Thrombophilia Testing, NG158. National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания, 2020.
12. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolism Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. American College of Chest Physicians, США, 2021.
13. Blood Thinners: What You Need to Know. Mayo Clinic, США, 2024.
14. Guidelines for Management of Venous Thromboembolism. American Society of Hematology, США, 2020.

Материал носит информационный характер и не заменяет очной консультации врача. Назначение антикоагулянтов, подбор дозы и длительности терапии проводит только специалист на основании обследования. Не начинайте и не прекращайте приём этих препаратов самостоятельно.

Подробнее
об авторе >

Автор: Гордей Каренин

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций

Автор: Гордей Каренин

Подробнее об авторе >

Кандидат медицинских наук

• Главный научный редактор журнала SapiensMed
• Врач акушер-гинеколог c 20-ти летним опытом
• Постоянный спикер международных медицинских конференций
• Автор более 1000 публикаций