Система Бетесда

СИСТЕМА БЕТЕСДА (БЕТЕСДИНСКАЯ СИСТЕМА ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАКЛЮЧЕНИЙ; THE BETHESDA SYSTEM FOR REPORTING THYROID CYTOPATHOLOGY)

1. Определение

Система Бетесда представляет собой международную классификацию цитологических заключений по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии узлов щитовидной железы. Она разделяет все заключения на шесть диагностических категорий, каждой из которых соответствует ожидаемый риск злокачественности и рекомендуемая тактика: повторная биопсия, наблюдение, молекулярное тестирование или операция. Использование единой терминологии делает цитологическое заключение понятным для эндокринолога и хирурга и позволяет сравнивать результаты разных учреждений. Действующей является третья редакция системы, опубликованная в 2023 году.

Система названа по месту проведения согласительной конференции Национального института рака США в городе Бетесда (штат Мэриленд). Аналогичная система с тем же названием существует для цитологии шейки матки, поэтому при упоминании важно указывать, что речь идёт о щитовидной железе.

2. История и назначение

До появления системы цитологические заключения по узлам щитовидной железы формулировались в произвольной форме, что затрудняло выбор тактики. Первая редакция системы Бетесда была опубликована в 2010 году, вторая — в 2017 году, третья — в 2023 году. В третьей редакции каждой категории присвоено единое название (без альтернативных формулировок), обновлены оценки риска злокачественности, терминология согласована с классификацией опухолей щитовидной железы ВОЗ 2022 года, приведены отдельные данные о риске у детей и расширен раздел о молекулярном тестировании.

Система применяется после отбора узлов для биопсии по данным ультразвукового исследования (например, по шкалам TI-RADS) и является основой тактики во многих национальных и международных рекомендациях по ведению узлового зоба.

3. Критерии

Материал считается диагностическим, если содержит не менее шести групп хорошо сохранившихся фолликулярных клеток по 10 клеток и более в каждой; исключения составляют пунктаты с обильным коллоидом, выраженной атипией и воспалительные поражения. Пунктаты кист, содержащие только макрофаги, относят к недиагностическим.

4. Клиническое значение

Система позволяет стратифицировать риск и избежать как ненужных операций при доброкачественных узлах, так и задержки лечения рака. Категории II и VI имеют высокую точность. Наибольшие трудности вызывают категории III и IV («серая зона»), при которых риск рака промежуточный: решение принимают с учётом ультразвуковых признаков, размера узла, клинических данных и, при доступности, результатов молекулярного тестирования.

Особенности отдельных категорий:

• Категория I: повторную биопсию выполняют под контролем УЗИ; при повторно недиагностическом материале решение принимают по ультразвуковым признакам узла.

• Категория III: повторная биопсия у многих пациентов позволяет получить более определённое заключение; цитолог может уточнять характер атипии (ядерная или архитектурная), что влияет на оценку риска.

• Категория IV: включает и онкоцитарный вариант фолликулярной неоплазии; окончательный диагноз устанавливают только после гистологического исследования удалённой доли.

• Категория VI: включает папиллярный, медуллярный, низкодифференцированный и анапластический рак, лимфому и метастазы; при подозрении на медуллярный рак дополнительно определяют кальцитонин и раково-эмбриональный антиген, поскольку объём обследования и операции зависит от вида опухоли.

Узлы щитовидной железы при беременности:

Во время беременности категории системы Бетесда не меняются, меняется только время выполнения вмешательств. Тонкоигольная биопсия безопасна в любом триместре и выполняется, если её результат повлияет на тактику во время беременности; в остальных случаях её можно отложить до послеродового периода. При категориях V и VI операцию обычно откладывают до окончания беременности, если опухоль не растёт; при существенном росте опухоли или появлении метастазов в лимфатических узлах операцию выполняют во втором триместре. Радиойодтерапия во время беременности не проводится.

5. Ограничения

• риск злокачественности в каждой категории является усреднённой оценкой и зависит от учреждения, отбора пациентов для операции и частоты отдельных опухолей;

• выделение неинвазивной фолликулярной опухоли с папиллярноподобными ядерными признаками в отдельную группу снизило риск злокачественности в ряде категорий, и система приводит риск с её учётом и без него;

• цитологическое исследование не позволяет отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака: для этого требуется гистологическая оценка инвазии капсулы и сосудов;

• воспроизводимость заключений категорий III и IV между цитологами ограничена;

• риск в отдельных категориях у детей выше, чем у взрослых, поэтому система приводит для них отдельные данные и рекомендации;

• молекулярное тестирование доступно не во всех учреждениях.

Ключевое клиническое положение: Система Бетесда — международная классификация цитологических заключений по тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы, действующая в третьей редакции 2023 года. Она включает шесть категорий: I — недиагностический материал (риск рака около 13%), II — доброкачественное образование (около 4%), III — атипия неопределённого значения (около 22%), IV — фолликулярная неоплазия (около 30%), V — подозрение на злокачественную опухоль (около 74%) и VI — злокачественная опухоль (около 97%). Каждой категории соответствует тактика: повторная биопсия, наблюдение, молекулярное тестирование или операция. Категории III и IV образуют «серую зону», где решение принимают по совокупности данных. Во время беременности категории не меняются, но операцию при раке без признаков прогрессирования обычно откладывают до родов, а при прогрессировании выполняют во втором триместре.