Рак щитовидной железы

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (КАРЦИНОМА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ; THYROID CANCER)

1. Определение

Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток щитовидной железы: фолликулярного эпителия (дифференцированный, низкодифференцированный и анапластический рак) или парафолликулярных C-клеток, вырабатывающих кальцитонин (медуллярный рак). Это наиболее частая злокачественная опухоль эндокринной системы; женщины болеют в несколько раз чаще мужчин, в том числе в репродуктивном возрасте. Большинство случаев составляет дифференцированный (папиллярный и фолликулярный) рак, который отличается медленным ростом и благоприятным прогнозом при своевременном лечении. Обычно опухоль выявляется как узел щитовидной железы при пальпации или ультразвуковом исследовании.

2. Этиология и патогенез

Факторы риска:

Облучение головы и шеи, особенно в детском и подростковом возрасте, в том числе радиационные аварии.
Отягощённый семейный анамнез и наследственные синдромы: синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (мутации гена RET) при медуллярном раке, семейный аденоматозный полипоз, синдром Каудена.
Женский пол.

Молекулярные механизмы:

Для папиллярного рака характерны мутации гена BRAF (чаще всего V600E) и перестройки генов RET и NTRK, для фолликулярного — мутации генов семейства RAS и перестройка PAX8/PPARG. Медуллярный рак в наследственных формах связан с герминальными мутациями RET, в спорадических — часто с соматическими мутациями RET. Накопление дополнительных мутаций (например, TP53, TERT) ассоциировано с дедифференцировкой и агрессивным течением.

3. Классификация

Гистологический тип	Характеристика
Папиллярный рак	Наиболее частая форма; растёт медленно, метастазирует преимущественно в лимфатические узлы шеи; прогноз, как правило, благоприятный
Фолликулярный рак	Реже метастазирует в лимфатические узлы, чаще гематогенно (в лёгкие, кости); онкоцитарный рак выделяется в отдельную форму
Низкодифференцированный рак	Промежуточная по агрессивности форма между дифференцированным и анапластическим раком
Анапластический (недифференцированный) рак	Редкая, крайне агрессивная опухоль, чаще у пожилых; быстрый местный рост и отдалённые метастазы
Медуллярный рак	Происходит из C-клеток; маркёры — кальцитонин и раково-эмбриональный антиген; спорадические и наследственные (МЭН 2) формы

Распространённость опухоли оценивают по системе TNM, а для дифференцированного рака дополнительно — по стратификации риска рецидива, определяющей объём лечения и интенсивность наблюдения.

4. Клиническая картина и диагностика

На ранних стадиях рак щитовидной железы протекает бессимптомно. Возможные признаки: плотный, малоподвижный, быстро растущий узел, увеличенные шейные лимфатические узлы, осиплость голоса (поражение возвратного гортанного нерва), затруднение глотания или дыхания. Функция щитовидной железы обычно не нарушена.

Ультразвуковое исследование: оценка узла по системам стратификации TI-RADS (ACR TI-RADS, EU-TIRADS); подозрительные признаки — гипоэхогенность, неровные контуры, микрокальцинаты, высота больше ширины, экстратиреоидное распространение.
Тонкоигольная аспирационная биопсия: проводится под ультразвуковым контролем; результаты цитологии оцениваются по системе Bethesda, включающей шесть категорий — от неинформативного материала до злокачественной опухоли.
Молекулярное тестирование: используется в ряде стран при неопределённых цитологических категориях.
Кальцитонин: определяется при подозрении на медуллярный рак; при подтверждённом медуллярном раке проводится генетическое исследование на мутации RET.
Дополнительные методы: ТТГ, КТ при распространённом процессе, исследование голосовых складок перед операцией.

5. Лечение

Хирургическое лечение: основной метод. В зависимости от размера опухоли, распространённости и риска выполняется гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия, при поражении лимфатических узлов — лимфодиссекция. При папиллярной микрокарциноме низкого риска в ряде стран допускается активное наблюдение.
Радиойодтерапия: применяется после тиреоидэктомии при дифференцированном раке промежуточного и высокого риска для удаления остатков ткани и лечения метастазов, накапливающих йод.
Терапия левотироксином: заместительная после тиреоидэктомии; степень подавления ТТГ определяется риском рецидива и ответом на лечение.
Наблюдение: УЗИ шеи, тиреоглобулин и антитела к нему при дифференцированном раке; кальцитонин и раково-эмбриональный антиген при медуллярном.
Системная терапия: при распространённых формах, резистентных к радиойоду, применяются ингибиторы тирозинкиназ и таргетные препараты в зависимости от молекулярных изменений опухоли (BRAF, RET, NTRK).

6. Рак щитовидной железы и беременность

Узел или рак, выявленный во время беременности:

По рекомендациям Американской тиреоидологической ассоциации (ATA) 2017 года, тонкоигольная биопсия подозрительного узла может быть выполнена в любом сроке беременности. При папиллярном раке, выявленном в ранние сроки, проводят ультразвуковое наблюдение; если до 24–26 недель опухоль значимо увеличивается (на 50% по объёму и на 20% по диаметру в двух измерениях) или появляются метастазы в лимфатических узлах шеи, операцию рекомендуется выполнить во втором триместре. При стабильном размере или выявлении во второй половине беременности хирургическое лечение откладывают до послеродового периода; отсрочка при дифференцированном раке, по имеющимся данным, не ухудшает прогноз. Анапластический и агрессивный медуллярный рак требуют индивидуального решения без отсрочки.

Беременность после лечения рака:

У женщин без признаков структурного рецидива беременность не повышает риск прогрессирования. Заместительную или супрессивную терапию левотироксином продолжают, а ТТГ поддерживают в пределах целевых значений, установленных до беременности, с контролем примерно каждые 4 недели до середины беременности; при наступлении беременности доза левотироксина обычно требует увеличения. Радиойодтерапия противопоказана при беременности и грудном вскармливании; зачатие рекомендуется планировать не ранее чем через 6 месяцев после неё. Перед радиойодтерапией грудное вскармливание прекращают заблаговременно.

7. Осложнения и прогноз

Осложнения лечения: гипопаратиреоз после тиреоидэктомии, повреждение возвратного гортанного нерва с осиплостью голоса, побочные эффекты радиойодтерапии (сиаладенит, сухость во рту). Прогноз дифференцированного рака в большинстве случаев благоприятный, с высокой долгосрочной выживаемостью, хотя рецидивы возможны спустя много лет, что требует длительного наблюдения. Прогноз медуллярного рака зависит от стадии и уровня кальцитонина после операции, анапластического — остаётся неблагоприятным.

Ключевое клиническое положение: Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль фолликулярного эпителия или C-клеток щитовидной железы, чаще встречающаяся у женщин; основную часть составляет дифференцированный (папиллярный и фолликулярный) рак с благоприятным прогнозом. Диагностика основана на УЗИ с оценкой по TI-RADS и тонкоигольной биопсии с классификацией по системе Bethesda, при подозрении на медуллярный рак — на определении кальцитонина. Лечение включает операцию, по показаниям радиойодтерапию и терапию левотироксином. При дифференцированном раке, выявленном во время беременности, операцию при стабильной опухоли откладывают до родов, а при значимом росте до 24–26 недель выполняют во втором триместре. Радиойодтерапия противопоказана при беременности и лактации, зачатие планируют не ранее чем через 6 месяцев после неё.