Торакоскопия

Торакоскопия — эндоскопический метод осмотра плевральной полости с помощью оптического инструмента (торакоскопа), который вводят через небольшой разрез в межреберье. Метод позволяет увидеть париетальную и висцеральную плевру, поверхность лёгкого и диафрагмы, взять прицельную биопсию, удалить жидкость и выполнить лечебные вмешательства, например плевродез (склеивание листков плевры).

Различают медицинскую (терапевтическую) торакоскопию, которую выполняет пульмонолог под местной анестезией и седацией, и видеоассистированную торакоскопическую хирургию (ВАТС), которую проводит торакальный хирург под общим наркозом.

Торакоскопия — один из самых информативных методов диагностики экссудативного плеврального выпота неясной причины, прежде всего при подозрении на опухоль плевры и туберкулёзный плеврит.

⚙️ Виды и принцип метода

🔦 Медицинская торакоскопия

Пациент лежит на здоровом боку, инструмент вводят через один (реже два) прокол в межреберье по средней подмышечной линии. Используют жёсткий или полугибкий торакоскоп. После удаления жидкости в полость поступает воздух, лёгкое частично спадается, и появляется пространство для осмотра. Пациент дышит самостоятельно.

🖥️ Видеоассистированная торакоскопическая хирургия

Выполняется под общим наркозом с вентиляцией только одного лёгкого через несколько проколов или один. Позволяет проводить сложные операции: удаление части лёгкого, иссечение булл (воздушных пузырей), удаление плевры, декортикацию (снятие фиброзной оболочки с лёгкого), биопсию лёгкого и лимфоузлов средостения, вмешательства на диафрагме и пищеводе.

✅ Показания

Основные показания к торакоскопии

Группа показаний	Клинические ситуации
Диагностические	Экссудативный выпот неясной причины после неинформативного исследования жидкости; подозрение на мезотелиому или метастазы в плевру; стадирование рака лёгкого с выпотом; подозрение на туберкулёзный плеврит
Лечебные при выпоте	Повторяющийся злокачественный выпот: полное удаление жидкости и плевродез распылением талька; установка постоянного плеврального катетера
Пневмоторакс	Повторный или не проходящий спонтанный пневмоторакс: удаление булл и плевродез (как правило, методом ВАТС)
Инфекции плевры	Эмпиема и осложнённый парапневмонический выпот при неэффективности дренирования: разделение спаек, санация, декортикация
Прочие	Биопсия лёгкого при интерстициальных болезнях, оценка и лечение повреждений при травме груди, вмешательства на диафрагме

📋 Подготовка и проведение

• Обследование: КТ грудной клетки и УЗИ плевральной полости для выбора точки введения и оценки спаек.
• Анализы: показатели свёртывания, количество тромбоцитов; о временной отмене антикоагулянтов и антиагрегантов решают индивидуально.
• Оценка переносимости: функция дыхания и кровообращения, способность лежать на боку, риск анестезии.
• Информированное согласие: пациенту объясняют цели, альтернативы и возможные осложнения.

Под контролем УЗИ выбирают безопасную точку, обезболивают межреберье, делают разрез кожи и вводят троакар (трубку-проводник). Жидкость удаляют, осматривают все отделы полости, берут множественные биопсии из изменённых участков париетальной плевры. При показаниях выполняют плевродез тальком. В конце устанавливают плевральный дренаж, который удаляют после расправления лёгкого и уменьшения отделяемого.

🔬 Эффективность

При экссудативном выпоте неясной причины биопсия плевры под визуальным контролем позволяет поставить диагноз в большинстве случаев. По данным Британского торакального общества, чувствительность метода при злокачественном поражении плевры превышает 90% — выше, чем у цитологии жидкости и слепой пункционной биопсии. Торакоскопия даёт достаточно ткани для иммуногистохимического и молекулярного исследования, что особенно важно для диагностики мезотелиомы.

Плевродез тальком при торакоскопии эффективно предотвращает повторное накопление жидкости, если лёгкое способно расправиться. При повторяющемся пневмотораксе ВАТС с удалением булл и плевродезом значительно снижает частоту рецидивов.

⚠️ Ограничения и осложнения

🚫 Противопоказания и ограничения

• Сращение листков плевры спайками, при котором нельзя безопасно ввести инструмент.
• Нескорректированные нарушения свёртывания крови.
• Тяжёлая дыхательная недостаточность, нестабильное кровообращение, невозможность лежать на боку.
• Нерасправляющееся («захваченное») лёгкое снижает эффективность плевродеза, и тогда предпочтителен постоянный плевральный катетер.

🩹 Возможные осложнения

• Ранние: боль, подкожная эмфизема, длительный сброс воздуха, кровотечение, лихорадка после плевродеза тальком.
• Отёк расправившегося лёгкого: при быстром удалении большого объёма жидкости.
• Инфекционные: раневая инфекция, эмпиема плевры.
• Отдалённые: при мезотелиоме — рост опухоли по ходу канала введения инструмента.

В опытных центрах медицинская торакоскопия считается безопасной процедурой с низкой частотой серьёзных осложнений.