Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННАЯ СЦИНТИГРАФИЯ ЛЁГКИХ (V/Q-СЦИНТИГРАФИЯ; VENTILATION/PERFUSION LUNG SCINTIGRAPHY)

1. Определение

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких представляет собой радионуклидный метод диагностики, при котором сравнивают распределение в лёгких кровотока (перфузии) и поступающего воздуха (вентиляции) с помощью небольших количеств радиофармацевтических препаратов и гамма-камеры. Тромбоэмболия лёгочной артерии проявляется участками нарушенной перфузии при сохранённой вентиляции, то есть вентиляционно-перфузионным несоответствием. У беременных с подозрением на ТЭЛА и нормальной рентгенограммой грудной клетки сцинтиграфия служит альтернативой КТ-ангиографии лёгочных артерий: доза облучения плода при ней также мала, а лучевая нагрузка на молочные железы женщины существенно ниже, чем при компьютерной томографии.

Нормальная перфузионная сцинтиграмма надёжно исключает клинически значимую ТЭЛА. Метод также является основным скрининговым исследованием при подозрении на хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию. У беременных нередко выполняют только перфузионный этап со сниженной активностью радиофармпрепарата.

2. Принцип метода

Перфузионный этап:

Внутривенно вводят макроагрегаты альбумина человека, меченные технецием-99m. Частицы размером в десятки микрометров временно задерживаются в лёгочных артериолах и капиллярах пропорционально кровотоку; перекрывается лишь ничтожная доля капиллярного русла, а частицы затем разрушаются. Участок лёгкого за окклюзированной артерией не получает частиц и на изображении выглядит как клиновидный дефект перфузии, обращённый основанием к плевре.

Вентиляционный этап:

Пациент вдыхает аэрозоль, меченный технецием-99m (например, диэтилентриаминпентаацетат или ультрадисперсные частицы углерода), либо радиоактивный инертный газ. Вентиляционные изображения показывают, поступает ли воздух в те же сегменты. При ТЭЛА вентиляция в зоне дефекта перфузии сохранена (несоответствие), тогда как при пневмонии, ателектазе или обструкции бронхов дефекты вентиляции и перфузии обычно совпадают.

Изображения получают в планарном режиме в нескольких проекциях или в режиме однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ), которая повышает точность и уменьшает число неопределённых заключений.

3. Показания

• Подозрение на ТЭЛА у беременной: при нормальной рентгенограмме грудной клетки, если метод доступен; британские рекомендации RCOG допускают перфузионную сцинтиграфию в этой ситуации, а при изменённой рентгенограмме советуют КТ-ангиографию.

• Противопоказания к йодсодержащему контрасту: аллергия на контраст, выраженное снижение функции почек.

• Молодые женщины вне беременности: когда желательно уменьшить лучевую нагрузку на молочные железы.

• Подозрение на хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию: у пациентов с сохраняющейся одышкой после ТЭЛА или с необъяснённой лёгочной гипертензией; нормальная сцинтиграмма практически исключает это заболевание.

• Оценка остаточных дефектов перфузии: после лечения ТЭЛА, а также перед операциями на лёгких для расчёта функции оставшейся ткани.

4. Подготовка и проведение

Специальной подготовки исследование не требует. Перед ним выполняют рентгенографию грудной клетки: сцинтиграмму интерпретируют только вместе со свежим рентгеновским снимком. Вентиляционный этап выполняется в положении сидя или лёжа и занимает несколько минут, затем вводят перфузионный препарат и получают изображения.

Особенности у беременных:

• Часто ограничиваются перфузионным этапом: при нормальной перфузии вентиляционный этап не нужен, что уменьшает общую лучевую нагрузку.

• Используют уменьшенную активность макроагрегатов альбумина; в рекомендациях ESC 2019 для беременных приведён вариант низкодозовой перфузионной сцинтиграфии.

• Радиофармпрепарат выводится почками, поэтому для снижения дозы на плод от мочевого пузыря рекомендуют достаточное питьё и частое мочеиспускание после исследования.

• Информированное согласие включает обсуждение лучевой нагрузки на плод и на мать.

Ориентировочные дозы облучения:

Цифры в разных источниках различаются, но для обоих методов доза на плод остаётся намного ниже 50 мГр — уровня, ниже которого, по позиции ACOG, не описаны пороки развития и гибель плода.

5. Интерпретация результатов

Заключение формулируют по стандартизированным критериям. В классической схеме исследования PIOPED результаты делят на нормальные, низкой, промежуточной и высокой вероятности ТЭЛА. Современные подходы, в том числе рекомендации ESC 2019, используют трёхуровневую оценку.

Доля недиагностических заключений велика у пациентов с изменённой рентгенограммой и сопутствующими болезнями лёгких. У молодых беременных без лёгочной патологии и с нормальным снимком сцинтиграфия чаще даёт однозначный ответ, что и определяет её место в акушерской практике.

6. Ограничения и осложнения

• Недиагностические результаты: при пневмонии, ателектазе, хронической обструктивной болезни лёгких, плевральном выпоте и других изменениях лёгочной ткани.

• Отсутствие альтернативного диагноза: в отличие от КТ-ангиографии, сцинтиграфия не показывает другие причины симптомов (расслоение аорты, пневмоторакс, отёк лёгких).

• Ограниченная доступность: исследование выполняют в отделениях радионуклидной диагностики, которые часто не работают круглосуточно, а радиофармпрепарат должен быть приготовлен непосредственно перед исследованием.

• Нестабильные пациенты: сцинтиграфия не подходит для экстренной диагностики при шоке, когда нужен самый быстрый метод.

• Тяжёлая лёгочная гипертензия и шунт справа налево: при этих состояниях число вводимых частиц уменьшают из-за теоретического риска окклюзии капилляров и попадания частиц в системный кровоток.

• Аллергические реакции: на препараты альбумина возможны, но встречаются крайне редко.

• Грудное вскармливание: после введения макроагрегатов альбумина, меченных технецием-99m, международные рекомендации по радиационной защите предлагают кратковременный перерыв в кормлении грудью со сцеживанием и утилизацией молока; длительность определяет врач-радиолог.

Оценка тяжести ТЭЛА по сцинтиграмме невозможна: признаки перегрузки правого желудочка определяют отдельно — по эхокардиографии, тропонину и натрийуретическим пептидам.

---

Ключевое клиническое положение: Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких выявляет ТЭЛА как дефекты перфузии при сохранённой вентиляции. У беременной с подозрением на ТЭЛА и нормальной рентгенограммой грудной клетки она служит полноценной альтернативой КТ-ангиографии: доза на плод мала, а нагрузка на молочные железы женщины значительно ниже, чем при томографии. Нормальная перфузионная сцинтиграмма исключает ТЭЛА, результат высокой вероятности её подтверждает, а недиагностическое заключение требует КТ-ангиографии. Ограничения метода — меньшая доступность, отсутствие альтернативного диагноза и неинформативность при изменённой лёгочной ткани. Сцинтиграфия также является основным скрининговым методом при подозрении на хроническую тромбоэмболическую лёгочную гипертензию.