Верапамил

ВЕРАПАМИЛ (VERAPAMIL)

1. Определение

Верапамил представляет собой лекарственный препарат из группы блокаторов кальциевых каналов, производное дифенилалкиламина, обладающее антиангинальным, антиаритмическим и антигипертензивным действием. Препарат ингибирует трансмембранный транспорт ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки, что приводит к уменьшению сократимости миокарда, расширению коронарных и периферических сосудов и замедлению атриовентрикулярной проводимости. Верапамил является препаратом выбора при вазоспастической стенокардии и широко применяется для лечения суправентрикулярных аритмий.

2. Механизм действия и фармакологические эффекты

Механизм действия:

Верапамил блокирует кальциевые каналы L-типа в клетках миокарда и гладкой мускулатуры сосудов. Снижение внутриклеточного кальция приводит к уменьшению трансформации энергии АТФ в механическую работу, что снижает сократимость миокарда (отрицательное инотропное действие). Препарат вызывает расширение коронарных артерий, увеличивая коронарный кровоток, и снижает тонус периферических артерий, уменьшая общее периферическое сосудистое сопротивление.

Основные эффекты:

Антиангинальный: снижает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения сократимости миокарда и частоты сердечных сокращений
Антиаритмический: существенно замедляет атриовентрикулярную проводимость, удлиняет период рефрактерности и подавляет автоматизм синусового узла
Антигипертензивный: снижает артериальное давление благодаря уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления
Диуретический: оказывает некоторое натрийуретическое действие

Фармакокинетика:

Абсорбция: после приема внутрь всасывается 90–95% дозы; прием пищи увеличивает биодоступность
Биодоступность: 20–35% из-за эффекта «первого прохождения» через печень
Время достижения максимальной концентрации: 1–2 часа
Связывание с белками плазмы: 90%
Метаболизм: активно метаболизируется в печени с образованием активного метаболита (норверапамил)
Выведение: период полувыведения составляет 3–7 часов при однократном приеме и 4–12 часов при повторном; выводится преимущественно почками (70%) и с желчью
Особенности: при нарушении функции печени период полувыведения удлиняется; при почечной недостаточности коррекция дозы не требуется

3. Показания к применению

Категория	Показания
Ишемическая болезнь сердца	Стабильная стенокардия напряжения (для профилактики приступов)
	Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) — препарат выбора
	Постинфарктная стенокардия (при отсутствии сердечной недостаточности)
Нарушения сердечного ритма	Суправентрикулярные тахиаритмии (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия)
	Фибрилляция и трепетание предсердий (для контроля частоты желудочковых сокращений)
	Экстрасистолия суправентрикулярная
Артериальная гипертензия	В монотерапии или в составе комбинированной терапии
Другие	Гипертрофическая кардиомиопатия (для снижения обструкции выходного тракта)

4. Противопоказания

Тип	Описание
Абсолютные	Повышенная чувствительность к верапамилу или компонентам препарата
	Выраженная брадикардия (ЧСС менее 50 уд./мин)
	Атриовентрикулярная блокада II и III степени (без искусственного водителя ритма)
	Синдром слабости синусового узла
	Синоатриальная блокада
	Кардиогенный шок
	Хроническая сердечная недостаточность II–IV функционального класса по NYHA
	Острый инфаркт миокарда (первые 7 дней)
	Фибрилляция предсердий при синдроме WPW (риск увеличения частоты желудочковых сокращений)
	Артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.)
	Выраженный стеноз аортального клапана
	Интоксикация сердечными гликозидами
	Беременность и период грудного вскармливания
	Детский возраст до 6 лет
Относительные (с осторожностью)	Нарушение функции печени (требуется коррекция дозы)
	AV-блокада I степени
	Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (риск усугубления обструкции)
	Миастения
	Сахарный диабет (усиление гипогликемического эффекта инсулина)
	Хроническая почечная недостаточность (нефротоксичность)
	Пожилой возраст

5. Режим дозирования

Обычные таблетки (40 мг, 80 мг, 120 мг):

Показание	Начальная доза	Поддерживающая доза	Максимальная суточная доза
Стенокардия, аритмии, гипертензия	40–80 мг 3 раза в сутки	120–160 мг 3 раза в сутки	480 мг
Гипертрофическая кардиомиопатия	40–80 мг 3 раза в сутки	120–160 мг 3 раза в сутки	480 мг
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия	120 мг 3 раза в сутки	160 мг 3 раза в сутки	480 мг

Пролонгированные формы (верапамил SR, 240 мг):

Показание	Начальная доза	Поддерживающая доза	Максимальная суточная доза
Гипертензия	240 мг 1 раз в сутки	240 мг 1 раз в сутки	480 мг
Стенокардия, аритмии	240 мг 1 раз в сутки	240 мг 1 раз в сутки	480 мг

Парентеральное введение (в/в):

Купирование пароксизмальной наджелудочковой тахикардии: 5–10 мг (1–2 мл 0,25% раствора) внутривенно струйно медленно в течение 2 минут
При контроле частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий: 5–10 мг внутривенно струйно, при необходимости повторно через 30 минут

Особые указания:

У пациентов с нарушением функции печени дозу уменьшают на 30–50%
У пожилых пациентов начальная доза должна быть снижена
При совместном применении с бета-адреноблокаторами дозу верапамила уменьшают

6. Побочные эффекты

Система органов	Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая система	Брадикардия, гипотензия, развитие или усугубление сердечной недостаточности
	AV-блокада (I–III степени), синоатриальная блокада
	Асистолия, желудочковая тахикардия (редко)
Желудочно-кишечный тракт	Запор (наиболее частый побочный эффект, до 10–15% пациентов)
	Тошнота, рвота, диспепсия, диарея
Нервная система	Головная боль, головокружение, слабость, утомляемость
	Депрессия, сонливость, бессонница
Кожа и аллергические реакции	Гиперемия кожи, сыпь, зуд, крапивница
	Синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (редко)
Прочие	Гинекомастия, гиперпролактинемия, галакторея
	Увеличение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ)
	Бронхоспазм (у пациентов с бронхиальной астмой)

7. Лекарственное взаимодействие

Препараты	Эффект взаимодействия
Бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол)	Риск брадикардии, AV-блокады, гипотензии, усугубления сердечной недостаточности
Дигоксин	Повышение концентрации дигоксина в крови (риск интоксикации)
Амиодарон, хинидин	Усиление антиаритмического и отрицательного инотропного действия
Статины (аторвастатин, симвастатин)	Повышение риска миопатии, рабдомиолиза
Циклоспорин, такролимус	Повышение концентрации в крови (риск нефротоксичности)
Ингибиторы АПФ, диуретики	Усиление гипотензивного эффекта
Рифампицин, фенобарбитал, фенитоин	Снижение эффективности верапамила (индукция метаболизма)
Грейпфрутовый сок	Повышение концентрации верапамила в плазме
Калийсберегающие диуретики	Риск гиперкалиемии

8. Особые указания

Беременность и лактация: Верапамил противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания. Проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. При необходимости применения в период лактации грудное вскармливание рекомендуется прекратить.

Печеночная недостаточность: У пациентов с нарушением функции печени биодоступность верапамила увеличивается, период полувыведения удлиняется, что требует уменьшения дозы на 30–50%.

Почечная недостаточность: При хронической почечной недостаточности коррекция дозы не требуется, однако рекомендуется контроль уровня креатинина.

Влияние на способность управлять автомобилем: В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания, так как препарат может вызывать головокружение и сонливость.

Передозировка: Симптомы: выраженная гипотензия, брадикардия, AV-блокада, асистолия, сердечная недостаточность, гипергликемия, отек легких. Лечение: промывание желудка, активированный уголь, внутривенное введение кальция глюконата (10% раствор 10–20 мл), атропина, допамина или изадрина, в тяжелых случаях — электростимуляция.

Ключевое клиническое положение: Верапамил является эффективным блокатором кальциевых каналов с выраженным антиангинальным, антиаритмическим и антигипертензивным действием, применяемым при стенокардии, суправентенулярных тахиаритмиях и артериальной гипертензии. Препарат является средством выбора при вазоспастической стенокардии. Основные ограничения связаны с риском брадикардии, AV-блокады, усугубления сердечной недостаточности, а также с частым побочным эффектом — запором. Требует осторожности при совместном применении с бета-адреноблокаторами, дигоксином и статинами, а также у пациентов с нарушением функции печени. Противопоказан при беременности, тяжелой сердечной недостаточности, AV-блокаде II–III степени и синдроме слабости синусового узла.